(통권 223호 2023.02.01. 논문2-1)
논문 : 「전세대형 사회보장구축회의 보고서'를 다각적으로 읽다」 ①
('니키 교수의 의료시평(208)', "문화련정보" 2023년 2월호(539호): 28~34쪽)
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서론
전세대형 사회보장구축회의(좌장: 세이케 아쯔시(清家篤元) 전 게이오대학 최고책임자. 이하, ‘구축회의’)는 작년 12월 16일에 ‘보고서’를 정리해 기시다 후미오 총리에게 제출하였고, 같은 날 전세대형 사회보장구축본부는 여기에 근거한 대응을 진행시키기로 결정하였습니다. 금년(이후)의 사회보장개혁은 ‘보고서’에서 제시된 개혁의 방향성・제안의 사회보장심의회 각 위원회 등에서의 논의・구체화를 거쳐 진행되게 됩니다. 이 글에서는 '보고서'의 내용을 과거의 유사 보고서와 비교하면서 다각적으로 검토합니다.
'보고서'의 구성과 과거의 두 ‘보고서’와의 비교
보고서는 본문 25쪽으로 짧은 Ⅰ. 서론을 제외하고는 Ⅱ. 전세대형 사회보장의 기본적 방향성(총론)과 Ⅲ. 각 분야의 개혁의 방향성(각론)으로 2부 구성입니다. Ⅲ은 다음의 4개 기둥으로 이루어졌습니다. 1. 아동・육아 지원의 충실, 2. 일하는 방식에 중립적인 사회보장제도 등의 구축, 3. 의료・개호제도의 개혁, 4. 지역공생사회1)의 실현.
네 기둥의 각론 마지막에는 각각 '향후 개혁의 일정표'가 제시되어 있습니다. ‘의료・개호제도의 개혁’에서는, 그것은 ① 당면 과제, ② 내년[2023년], 시급히 검토를 추진해야 하는 항목, ③ 2025년도까지 추진해야 하는 항목의 3가지로 나누어 제시되어 있습니다(다른 기둥은 ①과 ②, 또는 ①만). 이를 통해 '구축회의'가 생각하고 있는 개혁의 우선순위를 알 수 있습니다.
스가 요시히데(菅 義偉) 내각 시절의 ‘전세대형 사회보장검토회의 최종보고’(2020년 12월)가 불과 5쪽에 지나지 않았고, 내용적으로도 저출산 대책과 의료개혁(후기고령자의 20% 부담 도입)뿐이어서 분량・내용 모두 사상 최고로 적었던 것과 비교하면, 상당히 충실합니다(1). ‘최종 보고’가 매우 단기적인 검토를 하고 있었던 것에 비해 '보고서'는 '2040년경까지를 시야에 넣고' 있습니다.
그러나 2013년 '사회보장제도 개혁 국민회의 보고서'(본문 46쪽. 이하 2013년 보고서)와 비교하면 참신함이 부족합니다. 2013년 보고서는 ‘의료・개호 분야의 개혁’에만 한정해 보아도, ‘의료・개호 서비스의 네트워크화’, ‘경쟁보다는 협조’, ‘데이터에 근거한 의료 시스템의 제어’, ‘병원 완결형 의료’에서 ‘지역 완결형 의료’로의 전환, ‘치료하는 의료’에서 ‘치료하고 지지하는 의료’로의 전환 등, 그 후의 의료제도 개혁의 지침이 된 많은 참신한 제안을 했습니다. 그런데 이번 보고서에는 그에 필적하는 제안은 들어있지 않습니다(2).
다음에서 보고서의 기술 순서대로 검토합니다.
'사회보장 기능 강화'는 소실, 재원 확보는 보류
‘전세대형 사회보장의 기본적 방향’(총론)은 ‘가장 시급한 대응은 미래에 대한 투자로서 육아・청년세대에 대한 지원을 신속하고 강력하게 정비하는 것’이며, ‘육아비용을 사회 전체가 분담하고, 아이를 낳고 기르려는 모든 사람이 안심하고 육아할 수 있는 환경을 정비하는 것이야말로 무엇보다도 요구되고 있다’라고 강조하면서, ‘전세대형 사회보장의 기본이념’으로서 다음의 5가지를 제기하고 있습니다(5~7쪽. 번호는 니키). ① '미래세대'의 안심을 보장한다. ② 능력에 따라 전 세대가 서로 지지한다. ③ 개인의 행복과 함께 사회 전체를 행복하게 한다. ④ 제도를 지지하는 인력이나 서비스 제공 체제를 중시한다. ⑤ 사회보장의 DX(Digital Transformation)에 적극적으로 대응한다.
저는 저출산・인구 감소가 일본뿐만 아니라 세계적 추세라는 점, 특히 일본도 속한 동아시아 국가・지역에서는 저출산(출산율 저하)이 일본을 웃도는 속도로 진행되고 있는 것을 생각하면 저출산 대책의 유효성(출산율 저하의 반전・급상승)에는 의문을 가지고 있습니다만, 이 ‘기본 이념’ 및 이 이념에 따른 대응을 시간 축과 지역 축의 2가지 시점에서 진행하고 있는 것에는 큰 틀에서 찬성합니다. 저는 특히 '기본이념'의 ③이 사회보장에 있어서 '소비'의 중요성을 거듭 강조하고 있다는 것에 크게 공감했습니다.
그러나 '보고서'에서는, 2013년 보고서가 강조했던 '사회보장의 기능 강화'가 '아동・육아지원의 충실'을 제외하고는 사라졌으며, 향후 사회보장비 증가를 충당할 '재원 확보'의 구체적인 방안・선택사항에 대해서도 거의 언급하지 않고 있습니다. 그렇다고 이러한 점에서 구축회의를 비난하는 것은 지나치고, 아마도 보고서 정리 시기에 기시다 총리가 GDP 대비 방위비를 2배로 하기 위한 재원 확보를 위해 전력을 쏟아 사회보장의 재원 확보 논의가 봉인되었기 때문이라고도 할 수 있을 것입니다.
또한 2013년 보고서가 전년에 당시 여·야당(민주당과 자민당・공명당) 합의로 성립되었던 '사회보장・조세일체 개혁'(소비세율 5%에서 10%로 인상을 통한 안정적 세원 확보)의 구체화를 위해 작성된 반면, 이번 '보고서'는 재원의 뒷받침 없이 작동불능(One Engine Inoperative) 상태로 사회보장 개혁을 추진할 수밖에 없었다는 근본적 차이가 있습니다.
저 자신은 코로나 감염 폭발 직후부터 동일본 대지진 후의 ‘부흥 특별세’와 같은 ‘코로나 부흥 특별세’(가칭)를 도입해, 그것을 보건・의료의 충실 등에 사용하는 것을 제창하고 있었습니다(3). 그러나 부흥 특별세가 방위비를 2배로 늘리는 원자금으로(제가 볼 때) 유용되게 되어, 이 가능성이 없어진 것은 유감입니다. 의료 단체가 이전부터 의료비 증가의 재원으로 제안했던 담뱃세 증세도 방위비 증가에 사용되게 되었습니다.
아동・육아 지원과 전근로자보험은 평가할 수 있다
각론의 4개의 기둥 중, ‘1. 아동・육아 지원의 충실’은 유일하게 충실을 강조하며, ‘장래적으로 아동 예산의 2배 증가를 목표로 한다'고 하고 있습니다(9쪽). 저도 이것에 대찬성이지만 그러기 위해서는 몇조 엔의 새로운 재원이 필요합니다. 그러나 '보고서'는 '항구적인 시책에는 항구적인 재원이 필요하다'고 추상적으로만 쓰고 있을 뿐입니다.
이것에 대한 유일한 예외는 보고서에 앞서 기시다 총리가 공약한 출산육아일시금을 금년 4월부터 50만 엔으로 인상하기 위한 재원으로, ‘현역세대・후기고령자의 보험료 부담액에 근거해, 후기고령자의료제도가 출산육아일시금과 관련된 비용의 일부를 지원하는 구조를 도입해야 한다’고 분명히 하고 있습니다(10쪽). 이것은 ‘세대 간 대립에 빠지지 않고’, ‘능력에 따라, 전세대가 서로 지지한다’고 하는 ‘전세대형 사회보장의 [2번째] 기본 이념’에 따르고 있으므로, ‘제도 개정에 따라, 저소득층의 보험료 부담이 증가하지 않도록 배려’(17쪽)한다면, 저도 이 방향에 찬성합니다.
각론의 '2. 일하는 방식에 중립적인 사회보장제도 등의 구축'의 중심은 '전근로자보험의 실현을 위한 대응'입니다(13쪽). 이러한 것들은 전국민 건강보험・전국민 연금제도의 실질화(대상 확대)와 재정기반의 강화에 이바지하기 때문에 저도 찬성합니다.
의료・개호제도의 개혁
각론의 ‘3. 의료・개호제도의 개혁’은, ① 의료보험제도, ② 의료제공체제, ③ 개호, ④ 의료・개호 분야 등에 있어서의 DX 추진의 4구분입니다.
① 중에 ‘후기고령자의료제도의 보험료 부담의 방향 재검토’(부과한도액 및 소득할 비율의 인상)와 ‘피용자보험 간의 격차 시정’(17~18쪽)은, 응능부담은 보험료를 대상으로 하고 본인부담에는 적용해서는 안 된다는 사회보험・사회보장의 원칙에 비추어 보면 타당하다고 생각합니다. 저는 응능부담을 철저히 하기 위해 보험료 부과 대상에 금융자산을 포함하는 것도 검토해야 한다고 생각합니다.
①과 반대로 ③에서, 개호보험료의 응능부담의 강화에 전혀 언급하고 있지 않은 것은 기시다 정권으로부터의 보류 요청이 있었기 때문이라고 추측합니다. ④에는 특별히 새로운 것은 없습니다.
중요하지는 않지만, ③ 개호의 항목에서 '보고서'는 지역포괄케어(시스템)에 대해 '고령자가 가능한 한 익숙한 지역에서 계속 살 수 있도록…'라고 쓰고 있습니다(20쪽). 이것은 현재의 지역포괄케어(시스템)가 대상을 고령자로 한정하고 있다는 것을 추인한 것이며, ‘전세대형’ 지역포괄케어(시스템)의 ‘심화・추진’을 목표로 하고 있지 않은 것은 유감입니다.
지역포괄케어의 이념・개념 정리와 정책 형성의 진화를 오랫동안 주도해 온 ‘지역포괄케어연구회’(좌장: 다나카 시게루(田中 滋) 게이오기주쿠대학교 대학원 교수. 당시)도 2012년도 보고서에서 ‘지역포괄케어시스템은 원래 고령자에 한정되는 것이 아니라 장애인이나 어린이를 포함해 지역의 모든 주민을 대상으로 하는 구조이다’라고 주장하며, 2015년도와 2016년도 보고서에서도 이것을 거듭 확인하고 있습니다(4).
이 점과도 관련이 있습니다만, 보고서가 지역포괄케어(시스템)와 지역공생사회를 각각 각론의 3과 4에서 별개로 종적으로 논하고 있는 것도 유감입니다. 저는 양자를 통합하여 각 지역에서 의료를 포함한 지역공생사회 만들기 = 전체 연령・전체 대상형 지역포괄케어를 진행하는 것이 현실적이라고 생각합니다. 이것은 법 개정을 수반하지 않더라도 각 지자체나 각 지역의 재량으로 실시 가능합니다(4).
* 문헌 ---------------------------------------------------------
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(1) 二木立 「全世代型社会保障検討会議『最終報告』と財政審『建議』を複眼的に読む(전세대 사회보장검토회의 "최종보고"와 재정제도등심의위원회 "건의"를 다각적으로 읽다)」 『文化連情報』 2021년 ２월호(515호): 8~15쪽(『2020年代初頭の医療・社会保障』 勁草書房, 2022, 92~104쪽.
(2) 二木立 「社会保障制度改革国民会議報告を複眼的に評価し『プログラム法案』を批判する(사회보장제도개혁국민회의 보고를 다각적으로 평가해 "프로그램 법안"을 비판하다)」 『文化連情報』 2013년 10월호(427호): 16~22쪽(『安倍政権の医療・社会保障改革(아베 정권의 의료·사회보장 개혁』 勁草書房, 2014, 46~57쪽).
(3) 二木立 「コロナ危機は中期的には日本医療への『弱い』追い風になる(코로나 위기는 중기적으로는 일본 의료에 대한 "약한" 순풍이 된다)」 『文化連情報』 2020년 7월호(508호): 6~11쪽(『コロナ危機後の医療・社会保障改革』 勁草書房, 2020, 2~10쪽).
(4) 二木立 「地域共生社会の理念と現実、および地域包括ケアとの異同((지역공생사회의 이념과 현실, 그리고 지역포괄케어와의 차이)」 『文化連情報』 2022년 11월호(536호): 18~26쪽.
(5) 二木立 「『かかりつけ医の制度化』が閣議決定されたとの言説は二重に誤っている("동네주치의의 제도화"가 내각회의에서 결정되었다는 언설은 2중으로 잘못되어 있다)」 『文化連情報』 2022년 12월호(537호): 16~24쪽.
(6) 二木立 「改正社会福祉法への参議院附帯決議の意義とソーシャルワーカー（専門職・団体）に求められる役割(개정 사회복지법에 대한 참의원 부대결의의 의와 소셜워커(전문직 단체)에 요구되는 역할)」 『文化連情報』 2020년 10월호(제511호): 10~19쪽(『2020年代初頭の医療・社会保障(2020년 초반의 의료·사회보장)』 勁草書房, 2022, 153~168쪽).
(7) 二木立 「『ニッポン一億総活躍プラン』と『地域共生社会実現本部』資料を複眼的に読む("일본 1억 총활약 플랜"과 "지역공생사회 실현본부" 자료를 다각적으로 읽다)」 『文化連情報』 2016년 10월호(463호): 18~23쪽(『地域包括ケアと福祉改革(지역포괄케어와 복지개혁)』 勁草書房, 2017, 68~79쪽.
(8) 宮島俊彦 『地域包括ケアの展望 超高齢社会を生き抜くために(지역포괄케어의 전망, 초고령사회에서 살아남기 위해)』 社会保険研究所, 2013, 109~131쪽.
(9) 二木立 「複眼で読む医療・社会保障の未来と病院経営 悲観論を超えて(다각적으로 읽는 의료·사회보장의 미래와 병원 경영, 비관론을 넘어」 『病院』 2023년 1월호(82권 1호): 24~27쪽.
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역자 주1) 세대나 분야를 초월하여 연결됨으로써 주민 개개인의 생활과 삶의 보람, 지역을 함께 만들어가는 사회.
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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