(통권 164호 2018. 03. 01. 논문 2-1 )
일본의 social work・사회복지 영역에서 상용되고 있는
개념・용어에 대한 저의 3가지 의문과 의견 ①
일본 social work 교육학교연맹(소교련)의 홈페이지에 2018년 1월 28일
「특별기고논문(개인논문)」으로 게재 : http://www.jaswe.jp/.
「니키 교수의 의료 시평(157)」 「문화련정보」 2018년 3월호(480호) : 11～17쪽에 전재
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서론
저는 의사 출신의 의료경제・정책학 연구자입니다. 1972년에 도쿄의과치과대학교 의학부를 졸업한 후, 도쿄 도심의 지역병원(요요기 병원)에서 13년간 근무하고 뇌졸중환자의 재활치료와 의료문제에 대한 연구에 종사했습니다. 또한 같은 병원의 재활치료・팀에는 최초로 social worker가 참여하여 「입원당일 환자・가족면접제」를 아마 일본에서 최초로 시작했습니다(1). 1985년에 일본복지대학교(사회복지학부)에 부임해서 33년간 근무한 후, 2018년 3월에 정년퇴직합니다.
일본복지대학교에서는 연구대상을 의료・재활치료에서 개호보험, 지역포괄케어로 서서히 넓혔습니다. 2006년~2017년의 10년간 "일본학술회의1)" 연계회원을 맡아 사회복지학분과회에 소속하고, 2007년의 "일본학술회의" 심포지엄에서는 당시의 의료제도 개혁에 관련해서 「유능한 "의료 social worker" 양성을 위한 사회복지 교육의 새로운 과제」에 대해서 문제를 제기했습니다(2).
2015년에 "일본사회복지교육학교연맹2)" 회장이 된 이후로 사회복지(학)의 책이나 논문을 본격적으로 공부하게 되면서 정부・후생노동성의 복지정책이나 다른 복지계열 단체의 문서를 분석하거나, 타 단체의 임원 등과 교류할 기회가 증가했습니다. 그리고 2017년에는 「복지개혁」에 대한 첫 저서를 출판했습니다(3).
이러한 공부와 경험을 통해서 일본의 social work나 사회복지 영역(학계, 업계)에서 상용되고 있는 개념・용어의 일부에 의문을 가지게 되었습니다. 마침 2018년 2월 10일에 아이치현(愛知県) "의료 social work 학회"에서 「최근 의료・복지개혁과 social worker의 역할」이라는 제목으로 기조강연을 할 기회를 얻었는데, 강연자료의 「결론」에 저의 의문을 3가지로 정리했습니다. 본고는 여기에 크게 가필한 것입니다. 모든 의문에 대해서는 스스로 조사하였고 많은 분들과 의견・정보의 교환을 실시해서 「독단과 편견」에 빠지지 않도록 노력했습니다. 다만, 저는 social work, 사회복지에 대해서는 「신참자」이므로, 제가 생각하지 못한 부분에서는 오해가 있을 수 있다고 생각합니다. 솔직한 지적과 비판을 주시길 부탁합니다.
1. 대상을 클라이언트 본인(개인)에만 한정하는 「비에스텍의 7원칙(Biestek seven)3)」을 일본에서 그대로 사용하는 것은 무리가 아닐까?
이 첫 번째 의문은 제가 일본복지대학교에서 대학원생의 박사논문 지도를 하고 있던
2015년에 갖게 되었고, 졸저 『지역포괄케어와 복지개혁』 에 수록한 空閑浩人의 『social
work에서의 「생활의 장소 모델」 구축』의 서평 「서론」에서 다음과 같이 썼습니다.
＜제가 지도하고 있는 대학원생들 중에는 현역 MSW4)가 적지 않고, 그들의 연구테마의
대부분은 입원환자의 퇴원지원・거소(居所) 선택에 관련됩니다. 퇴원지원에서는 환자뿐만이 아니라, 가족에 대한 지원도 불가피합니다. 그리고 환자본인과 가족은 일체가 아니고 특히 장애가 중증인 경우, 퇴원 시 거주지와 관련해서 갈등・긴장이 발생하는 것이 보통입니다. 이 현실을 반영해서 "의료 social work"의 교과서에서 MSW는 「환자와 가족의 관계」에 대한 배려가 필요하다고 기재되어 있습니다(田中千枝子 『보건의료 social work론』 경초서방, 2008, 34～35쪽).
그러나, "사회복지・social work"의 원리론(原理論)의 연구서에서 이것을 정면으로 논한 것은 거의 없습니다. 예를 들면, 児島亜紀子(「누가 『자기결정』 할 것인가」, 『원조한다고 하는 것』 2002, 유비각, 제4장)는 자기결정에 대해서 다면적으로 검토하고 있는데, 그것을 실시하는 것은 클라이언트 본인만으로 전제하고, 가족은 원조전문직, 의료관계자 등으로 정리해 「carer5)」라고 하고 있습니다. "social work・대인원조"의 교과서도 「클라이언트를 개인으로서 파악한다」, 「비에스텍의 7원칙」을 (제 입장에서 보면) 무비판적으로 소개하고 있을 뿐입니다. 그 때문에, 어느 MSW의 대학원생으로부터 「저는 환자와 가족의 양쪽 모두를지원하고 있는데, 이것은 비에스텍의 원칙에 반하고 있는 것입니까?」라고 하는 질문을 받은 적도 있습니다. ［그 대학원생 = MSW는 환자의 당초의 의향에 반해서 시설입소가 되는 사례에 관련되었을 때에 「자신은 환자의 의향에 따르지 못하고, 대학에서 배운 "비에스텍의 7원칙"의 「클라이언트의 자기결정을 촉구하고 존중한다」에 반하고 있는 것은아닌가」라고 하는 죄책감을 느꼈던 적이 있다고 합니다.］
그런 때에, 제자인 MSW 출신의 연구자로부터 空閑浩人의 저서에서 「일본인의 생활이나 문화에 기인한 social work의 방향」 = 「생활의 장소 모델」을 구상해서 「『생활의 장소』로서 『가족』에 대한 접근(approach)」을 정면에서 논하고 있는 점을 배우기 위해서 본서를 숙독했습니다.
『지역포괄케어와 복지개혁』을 출판한 후,
"미국 social worker 협회"(National Association of Social Workers)의 홈페이지에 게재되고 있는 「윤리강령(the code of ethics)」(2017년 신판)을 보았는데, 'Clients' is used
inclusively to refer to individuals, families, groups, organizations, and communities" 라고 명기되어 있었습니다. 이것은 미국의 social work = 개인모델이라고 하는 저의 지금까지의 이미지와는 다르기 때문에, 신판에서 수정되었을지도 모른다고 생각했지만, 「윤리강령」의 구판(1996)인 "일본 social worker 협회" 번역에서도 다음과 같이 완전히 같은 표현이 사용되고 있었습니다. 「『클라이언트』라고 하는 용어는 개인, 가정, 그룹, 그리고 지역사회의 총칭이다」(4). 또한 「일본사회복지사회의 윤리강령」(2005)에서는 「이용자」라고 하는 표현이 빈번하게 사용되고 있지만, 그 정의・범위는 명기되어 있지 않습니다. 그러나 전후의 문맥을 보면 「이용자 본인」으로 한정되었다는 것을 알 수 있습니다.
비에스텍 『case work의 원칙』의 기술을 재확인
저의 이런 의문에 대해서 복수의 베테랑 "의료 social worker"로부터 「비에스텍의 원칙은 원조관계를 형성하는데 있어서의 기본적인 생각이나 태도이며, 클라이언트는 본인과 가족으로 파악하고 있다」, 「클라이언트는 당사자와 당사자를 둘러싸는 가족과 관계자를 포함한 클라이언트 시스템으로 파악할 필요가 있다」 등의 의견을 받았습니다. 비에스텍의 「클라이언트」가 「원조해 나가야 할 개인과 그 가족」을 의미한다고 해설하고 있는 교과서도 있습니다(5).
그래서, 비에스텍의 『case work의 원칙』을 정독했는데, 비에스텍이 「클라이언트」를
case worker(social case worker)의 원조대상인 「한 사람의 개인」, 「독자성을 가진 『특정한 한 사람의 인간』」으로 한정하고, 그 개인의 가족은 포함하고 있지 않은 것, 그리고 클라이언트가 거주하고 있는 지역도 언급하고 있지 않는 것을 재확인했습니다(6). 이것은 원칙6 「클라이언트의 자기결정을 촉구하고 존중한다(클라이언트의 자기결정)」에서도 같습니다. 그리고 「클라이언트에 관한 지식」(원칙2)에도 「원조에서의 커뮤니케이션」을 규정하는 사항(원칙3)에도, 「자기결정의 제한(원칙6)」에도, 「비밀유지를 요구하는 클라이언트 권리의 한계」(원칙7)에도 가족에 대한 언급은 없습니다. 본서에는 10개의 사례가 기술되고 있지만, 가족과의 면접은 거의 기술되어 있지 않습니다. 다섯 번째 사례는 요즘 스타일로 말하면 「퇴원계획」의 사례이지만, 환자본인 이외는 등장하지 않습니다.
그것 때문인지, 『case work의 원칙』에 수록되고 있는 「영문판에서의 머리말」(Younghusband, Eileen)은 「본서에서는 사람들의 행동이 가족관계와 사회적 의무에 관한 문화적인 모든 가정(假定)에 의해서, 또 문화적 가치의 차이에 의해서 어느 정도 영향을 받을지(중략)에 대해서는 어떠한 언급도 없다」라고 완곡하게 비판하고 있습니다.
「case work」이니까 가족을 무시해도 좋다고는 말할 수 없다
저의 의문에 대해서 복수의 social work 연구자로부터 비에스텍은 social work가 아니라,
「1:1의 대인원조를 상정하고 있는 case work」의 원칙을 논하고 있을 뿐이라는 설명도 받았습니다. 저도 이 책이 기술된 1950년대에 미국에서는 case work, group work, community
work의 「분업」이 주류였던 것은 알고 있습니다. 그러나 case work이니까 가족은 무시해도
좋다고는 말할 수 없다고 생각합니다. 더구나 현대의 social work가 상기의 3가지 영역을
통합하고 있는 것을 생각하면, 비에스텍의 원칙에는 커다란 「적용 한계」가 있다고 할 수
있습니다. 또한, 제 친구인 후생노동성 관계자는 일본의 social worker에게 비에스텍의
원칙을 고수하고, 클라이언트를 개인으로 파악하는 깊은 생각이 social worker의 지역사회에서의 활약을 스스로 막고 있는 것은 아닌지라는 냉엄한 지적을 하고 있습니다.
실로 비에스텍의 「역자 후기」에 尾崎新는 비에스텍의 「주장을 전적으로 수용하여 이것만으로 의지하게 되면, 다양한 임상장면에 대응하는 것은 어렵습니다」라고 경고하고, 「원칙에 추가하여 임기응변으로 유연한 사고나 판단이 요구됩니다」라고 기재하고 있습니다. 앞에서 언급한 바와 같이 베테랑인 social worker는 「임기응변으로 유연하게」 실천을 하고 있습니다. 다만, 클라이언트에 가족을 추가하는 것은 원칙적으로 그 자체의 수정이 된다고 생각합니다.
소결론: 저는 「비에스텍의 원칙」의 대부분이 현재에도 유용하다고는 생각하지만, 대학에서의 강의나 social work 연수회에서 그것의 해설을 할 때에는 비에스텍이 원조대상을 클라이언트 개인으로 한정하고, 가족 등을 포함하고 있지 않다고 하는 큰 역사적 한계를 갖고 있는 것을 강조할 필요가 있다고 생각합니다. 그렇지 않으면 서두에서 소개한 저의 대학원생과 같이 불필요한 불안이나 죄책감을 갖게 되어 버립니다. 말할 것도 없지만, 클라이언트에 가족 등을 추가하는 것은, 본인과 가족을 일체 시 하거나 본인보다 가족의 의향을 우선한다는 것을 의미하는 것은 아니고, 어디까지나 클라이언트 본인의 의향을 가장 존중한다는 것은 당연한 것입니다.
또한 大谷京子씨는 비에스텍을 포함한 초기 "social work 연구자"의 social work 관계는 「대부분이 worker 측의 태도에 특화한 개념」이며, 「온정주의(paternalism)적인 원조관계를 전제로 했을 경우에 성립하는 논의」라는 중요한 비판・문제 제기를 하고 있습니다(7).
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역자 주1) 일본의 국립아카데미이며, 내각부의 특별기관의 하나이다. 과학의 향상 발달을 도모하여 행정, 산업
및 국민생활에 과학을 반영 침투시키는 것을 목적으로 한다(일본학술회의법 제2조)
역자 주2) 사회복지교육・연구를 수행하는 고등교육기관(대학원, 대학교, 단기대학) 및 전수(專修)학교로 구성
된 사단법인.
역자 주3) 클라이언트의 기본적 욕구를 이해하고 이를 토대로 원조의 전체과정에서 Social worker가 유지할
기본적인 원리・원칙
역자 주4) medical social worker. 의료사회복지사. 환자의 정신적・경제적 부담을 경감시키고 의료 효과가
높아지도록 의사나 간호사에게 협력하는 전문가.
역자 주5) 일본에서는 질병과 장애를 가진 자를 위해 무상으로 간병을 하는 가족을 말함.
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* 문헌 ---------------------------------------------------------------------------------------
(1) 니키 류 「중규모 일반병원에서의 재활치료의 운영」 『병원』 1977년 2월호(36권 2호) :
52～53쪽.
(2) 니키 류 「의료제도 개혁과 증대하는 의료 social worker의 역할」 『의료개혁과 병원』 경초서
방, 2007, 165～172쪽.
(3) 니키 류 『지역포괄케어와 복지개혁』 경초서방, 2017.
(4) 미국 social worker 협회 편, 일본 social worker 협회 번역 『social work 실무기준 및 업무지
침』 상천서점, 1997, 3쪽.
(5) 上田章・畠中善久・松岡徹編 편저 『대인원조직을 위한 「상담원조연습」 워크북』 미네르바
서점, 2015, 7～8쪽(제1장 제1절 「② 비에스텍의 원칙」).
(6) F・P・Biesteck, 尾崎新 외 번역 『case work의 원칙』 성심서점, 2006.
(7) 大谷京子 『social work 관계』 상천서점, 2012,81～82쪽.
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( 다음 회에 계속 ☞ )
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) / 김도훈(감수) news1@silverinews.com
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