논문 : 지역공생사회·지역포괄케어와 의료와의 관계 ②

(통권 166호 2018.05.01. 논문2-2)

논문 : 지역공생사회·지역포괄케어와 의료와의 관계 ②

(『지역복지연구』 46호 : 8-14쪽, 2018년 3월 31일)

2. 지역포괄케어와 의료와의 관계를 생각할 때의 유의점

다음은 지역포괄케어와 의료와의 관계를 생각할 때에 유의하여야 할 점 4가지에 대해서 설명하고자 합니다.

(1) 지역포괄케어의 실태는 "시스템"이 아니라 "네트워크"
우선 지역포괄케어시스템의 실태는 "시스템"이 아니라 "네트워크"임을 강조하고자 합니다(1:6-7쪽, 2:19-20쪽). "지역포괄케어시스템은 이해하기 어렵다"라는 말이나 의견을 자주 듣습니다만, 저는 그 이유의 하나가 이것이라고 생각합니다.

실제로 후생노동성의 담당자는 사사건건 지역포괄케어시스템의 형태는 전국 일률적이 아니라 각 지역마다 다르다고 설명하고 있고, 이 점은 2003년에 이 용어가 처음으로 제기되었을 때부터 계속하여 일관되고 있습니다. 제가 조사한 바로는 이 점을 가장 솔직하게 말한 사람은 하라 카츠노리(原勝則) 노건국장(당시)으로, 2013년 2월 "전국후생노동관계부서장회의"에서 다음과 같이 발언하였습니다. "『지역포괄케어는 이렇게 하면 좋다』는 것이 있는 것이 아니라, 지역을 가장 잘 아는 시구정촌¹⁾(市區町村)이 지역의 자주성과 주체성, 특성에 바탕을 두고 만들어 나가는 것이 필요하다. 의료・개호・생활지원 등의 각각의 요소가 필요한 것은 어느 지역이나 다르지 않을 것이라고 생각하지만, 누가 핵심을 담당하고 어떤 연계체계를 도모할지는 지역마다 달라진다"(『주간사회보장』 2717호 : 22쪽, 2013).

그러나 "시스템"(제도・체계)이라는 용어는 중앙정부가 법률 또는 이를 바탕으로 통지 등에 의해서 전국 일률적인 기준을 작성하고, 도도부현²⁾(都道府縣)・시정촌, 의료기관 등이 그것에 따르는 것을 연상(聯想)시킵니다. 그 때문에 지자체의 관계자나 의료・복지관계자들에게는 중앙정부가 언젠가는 "지역포괄케어시스템"의 청사진을 제시해 줄 것이라는 오해와 환상, 달콤함을 주었고 지금도 주고 있다고 생각합니다.

또한 "지역포괄케어시스템"의 명명자는 히로시마현 공립미쯔기종합병원의 원장인 야마구치 노보루(山口昇) 의사(당시)입니다. 후생노동성은 그것을 차용했는데 "미쯔기 방식"은 모두 공립시설・사업으로 구성되며 게다가 일원적으로 운영되는 병원을 중심(병원 기반)으로 한 "시스템"입니다. 다만 후생노동성이 2000년대 초에 상정(想定)하고 있었던 지역포괄케어시스템의 모델은 오노미치시 의사회(카타야마 토시(片山壽) 회장・당시)의 의료와 복지・개호 연계사업(네트워크)이었습니다.

그러나, 2013년 8월에 발표된 "사회보장제도개혁국민회의 보고서"는 의료와 케어의 일체적 개혁을 실현하기 위한 "지역포괄케어시스템이라는 네트워크"를 제기했습니다. 게다가 『2016년판 후생노동백서』는 제4장 제3・4절에서 지역포괄케어시스템이 네트워크(만들기)임을 거듭 강조했습니다(2:79-84쪽). "정의"의 항목에서는 "[지역포괄케어시스템의 정의를 - 니키]에 대해서 간단하게 정리하면, 『의료, 개호, 개호예방, 주거 및 생활지원이 포괄적으로 제공되는 네트워크 만들기』라는 것이 된다"(149쪽)는 것과, 제4절 첫머리에서는 단도직입적으로 말하면 "지역포괄케어시스템이란 『지역에서 살기 위한 지원의 포괄화, 지역연계, 네트워크 형성』과 다름없다"(201쪽)라고 쓰고 있습니다. 후생노동성의 공식문서에서 이렇게 직설적인 표현이 사용되는 것은 처음입니다. 이번 논문에서는 이런 실태에 맞추어 "지역포괄케어시스템"을 대신하여 "지역포괄케어"라는 용어를 사용하려고 합니다(인용 부분은 제외).

(2) 지역포괄케어와 지역의료구상은 법・행정적으로 한 몸
저는 지역포괄케어와 의료와의 관계에서 유의해야 할 것은 다음의 4가지가 있다고 생각합니다(2:32-39쪽). 첫 번째는 지역포괄케어와 "지역의료구상"(전국・도도부현의 각 의료권별 "2025년의 의료기능별 필요 병상 수"를 추산하고, 그것을 실현하기 위한 청사진을 그린 것)이 법・행정적으로 한 몸(一體)인 것입니다.

우선 법적으로는 앞서 말한 바와 같이 지역포괄케어시스템의 법적 정의를 처음으로 규정한 사회보장개혁프로그램법(2013년 12월)은 제4조 제4항에서 "정부는 ①의료종사자, 의료시설 등의 확보 및 유효 활용 등을 도모하여, 효율적이고 질 높은 의료제공체계를 구축하고, ②향후 고령화의 진행에 대응하여 지역포괄케어시스템(중략)을 구축함으로써 지역에서 필요한 의료를 확보하기 위해"(이하, 생략)라고 하여, "효율적이고 질 높은 의료제공체계"와 "지역포괄케어시스템"의 구축은 동격(同格)・일체로 하였습니다(①과 ②는 제가 편의적으로 썼습니다. ①의 구체화가 현재의 "지역의료구상"입니다). 이러한 취급은 2014년의 의료개호종합확보추진법에서도 답습되었습니다.

그 후의 모든 의료・복지에 관한 정부문서에서 지역포괄케어와 지역의료연계는 일체・동격으로 쓰이고 있습니다. 복지관계자는 지역포괄케어만을 독립・고립시켜 생각하기 쉬운데 그것은 잘못된 것입니다.

(3) 지역포괄케어에 포함되는 병원은 다양함
지역포괄케어와 의료와의 관계에서 두 번째로 유의해야 할 것은 지역포괄케어에 대한 참여가 예상・기대되는 "의료(기관)"의 범위가 점차 확대되어, 현재는 병원도 포함되고 있다는 점입니다.

앞서 말한 것처럼 2003년의 "2015년 고령자 케어"는 공식적으로 "지역포괄케어시스템의 확립"을 처음 제기하였지만, 그것은 "새로운 개호서비스체계"의 일환으로 알려지면서, 당연히 개호서비스가 "핵심"이라고 할 수 있습니다. "2015년 고령자 개호"는 지역포괄케어 구성요소에 "의료"도 포함되고 있었지만, 거기에서 상정(想定)된 것은 진료소³⁾의료・재택의료⁴⁾뿐이었습니다. 이러한 경향은 2011년경까지 이어졌습니다만, 후생노동성은 2012년부터 궤도 수정을 하여, 그 이후는 지역포괄케어의 공식적인 설명에서도 병원은 명확하게 포함되게 되었습니다.

법・행정적으로는 지역포괄케어에 포함되는 병원의 규정은 없지만, 일반적으로는 지역밀착형의 중소병원(대략 200병상 미만)이며, 고도급성기를 담당하는 큰 병원은 상정되고 있지 않았습니다. 후생노동성의 지역포괄케어시스템의 만화에서도 그렇게 읽을 수 있습니다. 다만 이 점에 대한 명시적인 규정은 없고, 예를 들면 저의 고장인 아이치현에서는 후지타보건위생대학 부속병원이나 나고야 제2적십자병원 등의 대규모 병원이 지역포괄케어에 적극적으로 관여하고 있습니다.

저는 대형병원의 지역포괄케어에 대한 관계는 각각의 병원・지역이 결정하면 좋다고 생각합니다. 이 점에서도 지역포괄케어는 시스템이 아니라 네트워크라고 할 수 있습니다.

병원의 지역포괄케어에 대한 참가에서 제가 강조하고자 하는 것은 선진적 "보건・의료・복지복합체"(병원・의료기관이 모체가 되어 보건・의료・복지서비스를 일체적으로 제공하는 법인・그룹)가 전국 각지에서 지역포괄케어 추진의 일환으로서, 적극적으로 지역 만들기에 참여하고 있는 것입니다. 지역 만들기는 전통적으로 복지관계자, 사회복지협의회와 지역복지의 연구자・실천자의 전매 특허로 여겨졌는데, 그 상식은 바뀌고 있습니다.

(4) 후기고령자 급증으로도 급성기의료 요구(needs)는 줄어들지 않는다.
지역포괄케어와 의료의 관계에서 세 번째로 강조하고자 하는 것은, 앞으로 후기고령자가 급증하여도 급성기의료 수요는 줄어들지 않는다는 것입니다.

재택의료나 지역포괄케어를 과대 평가하는 분들 중에는 지역포괄케어에서는 "치료하는 의료(cure)"에서 "지원하는 의료(care)"로 전환되고, 앞으로 급증하는 후기고령자에게는 "치료하는 의료"가 아닌 "지원하는 의료"가 필요하므로, 급성기의료의 요구는 축소된다고 주장하고 있는 분도 있습니다. 그러나 대다수 고령자는 다른 연령층과 마찬가지로 급성질환으로 이환하고 급성기치료를 받고 사망하고 있습니다.

요즘은 경증의 고령환자나, 말기상태 노인환자의 응급차량 이용이 증가하고 있다고 일부에서 주장하고 있지만, 이시이 에이키(石井暎禧) 씨는 가와사키시 소방국의 응급수송환자에 대한 상세한 분석을 통하여 다음과 같은 2가지 점을 밝히고 있습니다. ①노인의 경증자 비율은 약 40%로, 유아(약 80%)・소년(약 80%)・성인(약 70%)보다 훨씬 낮다. ②노인의 경증비율은 2008~2012년에 약 40%로 안정되어 있다. 게다가, 이시이 씨는 그가 이사장을 맡은 카와사키사이와이병원(전국 톱 클래스의 고기능 구급병원)의 데이터를 분석하여, 긴급으로 입원한 환자의 사망 퇴원율은 "나이에는 그다지 차이가 없다"는 것도 제시하였습니다.

여기서 제가 강조하고자 하는 것은, 일본 고령자의 건강수준이 자립심이 왕성한 미국의 고령자보다 높다는 것입니다. 예를 들어, 내각부의 "고령자의 생활과 의식에 관한 국제비교조사"(2010년)에 따르면 60세 이상의 남녀 중에 "건강하다"라고 하는 응답비율은 일본 65.4%, 미국 61.2%, 같은 대상에서 "전혀 불편 없이 지낼 수 있다"라고 하는 응답자의 비율은 일본 89.8%, 미국 63.3%였습니다. 이러한 대다수의 건강한 고령자들이 심근경색이나 뇌졸중 등의 급성질환으로 되었을 경우에, "치료하는 의료"를 하지 않고 처음부터 "지원하는 의료"만을 하는 것은 본인 및 가족의 바람에 어긋나는 것이고 현재의 국민 의식과도 거리감이 있습니다.

반면 "사회보장제도개혁국민회의 보고서"는 병원이 "치료하는 의료"에서 "치료・지원하는 의료"의 역할자로 변화할 것을 제기했습니다. 타케다 토시히코(武田俊彦) 후생노동성 대신관방심의관(당시)도 2015년 4월의 강연에서 "응급의 수용 체계는 지역포괄케어와 불가분"이며, 고령자의 제2차 응급(병원)의 문제는 "지역포괄케어시스템 그 자체이다"라고 강조했습니다.

(5) 지역포괄케어에 의해서 의료・개호 비용이 낮아지지 않는다.
지역포괄케어와 의료와의 관계에서 네 번째로 유의해야 할 것은, 앞으로 후기고령자가 급증하여 지역포괄케어에 의해서 의료・개호 비용이 낮아지지는 않는다는 것입니다.

저는 1980년대 이후 30년 이상, 지역・재택케어의 경제평가, 비용효과 분석을 연구 주제의 하나로 하고 있습니다. 그리고 적어도 중증의 개호필요 대상자・환자의 경우에는 지역 및 재택케어의 비용이 시설케어에 비해서 높은 것은, 1990년대 이후 의료경제학의 방대한 실증연구에 의하여 확립된 국제적 상식으로 되어 있습니다. 최근에는 OECD가 2017년의 보고서에서 중증장애인의 재택케어 비용이 시설케어보다 높다는 것을 보여주고 있습니다(Tackling Wasteful Spending on Health, 2017, p.208).

실제로 후생노동성은 1980~1990년대까지는 지역・재택케어를 확충하면 의료・개호비를 억제할 수 있다는 기대를 갖고 있었던 것 같습니다만, 21세기 들어서서는 그런 주장은 하지 않았습니다. 반대로 학식과 견문이 있는 의계기관⁵⁾(醫系技官)은 지역과 재택케어의 비용이 높다는 것을 솔직히 인정하고 있습니다. 제가 조사한 범위에서는 이것을 가장 먼저 인정한 사람은 이토 마사하루(伊藤雅治) 노건국 의료과장(당시)으로, 이미 1989년에 "재택케어는 시설케어보다 효율이 나빠서 비용이 더 든다"라고 말했습니다(『주간사회보장』 1553호 : 45쪽, 1989). [수정] 저는 『지역포괄케어와 복지개혁』(케이소책방, 2017, 38쪽)에서 재택케어가 비용이 적게 드는 것은 아니라는 것을 처음으로 인정한 후생노동성의 고위공무원은 사토 토시노부(佐藤敏信) 보험국 의료과장(2008년)이라고 썼습니다만, 그것보다 20년 전에 이토 과장의 이러한 발언을 잊고 있었습니다).

지역포괄케어의 비판자 중에는 후생노동성이 이것으로 의료・개호비의 억제를 목표로 하고 있다고 주장하고 있는 분도 있지만, 후생노동성의 고위공무원이나 후생(노동)장관 출신이 그런 발언을 하는 분은 없습니다. 다만 의료・개호의 실태를 모르는 경제부처나 정치인에게는 아직 지역포괄케어로 비용을 억제할 수 있다고 하는 오해와 환상이 남아 있습니다.

3. 의료와 복지의 연계 강화에 필요한 3가지

끝으로 향후 각 지역에서 지역포괄케어를 실현하는데 있어서 필수적인 의료와 복지의 연계 강화에 대해서 간단하게 문제를 제기하고자 합니다. 그것은 시설, 전문직 및 교육의 3단계로 생각할 필요가 있습니다(1).

우선 시설 수준에 대해서, 의료시설과 의사회와 복지시설・사업소와의 연계가 필수적인 것은 말할 것도 없습니다. 저는 가장 중요한 것은 서로가 "울타리"를 만들지 않는다는 것이라고 생각합니다.

지역포괄케어에 관련된 복지관계자는 지금이라도 "의료기관과 연계하고 싶지만 문턱이 높다"라는 호소를 합니다. 사실 지역포괄케어는 2003년에 최초로 공식적으로 제기될 때에는 "새로운 개호서비스체계"로 여겨져 개호서비스가 핵심으로 알려졌기 때문에 의료관계자에게는 소극적인 자세가 있었습니다. 이번 논문에서는 언급하지 않았지만, 지역포괄케어의 원류(原流)에는 "보건의료계열"과 "(지역)복지계열"의 2개 주류가 있으며, 일부 지역을 제외하고 양자의 교류는 거의 없었다는 역사적인 배경도 있습니다(2:20-21쪽).

그러나, 2013년의 사회보장제도개혁국민회의 보고서가 "의료와 개호의 연계와 지역포괄케어시스템이라고 하는 네트워크의 구축"을 제창하고 난 후, 일본의사회나 지역의사회, 병원은 지역포괄케어에 적극적으로 참여를 시작하고 있습니다. 그런 만큼 향후에는 의료・복지의 울타리를 넘어 "의료・개호・복지의 네트워크"라고 하는 의미에서의 지역포괄케어를 지향할 필요가 있습니다.

다음으로 전문직 수준의 연계의 출발점은, 의료직은 복지학・복지제도에 대해서, 복지직은 의학・의료(제도)에 대해서 기초적인 공부를 제대로 하는 것입니다. 저는 의료계열와 복지계열의 양쪽 지역포괄케어연구회 등에 참가할 기회는 많지만, 솔직히 말하면 의료직에 비해서 복지직 관련 공부는 부족하다고 생각합니다. 저는 병원과 지역・복지의 가교 역할을 맡은 의료 소셜워커(social worker)는 의학・의료에 대해서 더욱 더 공부를 할 필요가 있다고 생각합니다(2).

마지막으로 교육 수준의 연계는 의료・복지의 대학(전문)교육에서 의료와 복지의 연계의 이념과 실상을 제대로 가르치는 것입니다. 이 점에 관련하여 2가지를 설명하고자 합니다. 첫째는 아베 내각이 2017년 6월에 내각에서 결정한 "일본 1억 총 활동 플랜"에서, "의료, 개호, 복지의 전문자격에 대해서 여러 자격에 공통의 기초과정을 설치하여, 한 사람의 인력이 복수의 자격을 취득하기 쉽도록 하는 것을 검토한다"는 것이 들어가, 후생노동성이 그것에 대한 검토를 "『자기 일, 통째로』 지역공생사회실현본부"에서 시작하고 있습니다. 후생노동성의 자료는 공통과정의 검토 대상이 되는 "의료・복지 관련 자격의 사례"로서, 간호사, 준(准)간호사⁶⁾ 등 8개의 의료직과 사회복지사, 개호복지사⁷⁾, 정신보건복지사, 보육사의 4개의 복지직을 제시하고 있습니다.

저도 앞으로의 저출산과 인구감소를 생각하면, 의료・복지 분야에서도 이러한 재검토는 필수적이라고 생각합니다. 그러나 각각의 직종에는 역사적인 배경이 있기 때문에 현실적으로 "공통의 기초과정" 창설의 도입이 검토되고 있는 것은 인력부족이 사회문제화 되고 있는 보육사와 개호복지사, 그리고 개호복지사와 준간호사뿐인 것 같습니다.(2:77쪽).

나머지 하나는 대학 수준에서 다직종 연계교육으로는, 후지타보건위생대학의 "어셈블리(assembly) 교육"(의학, 간호, 물리치료, 작업치료, 임상검사, 진료정보관리 등의 학생이 함께 받는 수업. 필수과목)이 일본에서 처음이고 아마 세계에서도 최초인 것입니다. 이 어셈블리교육은 이 대학 창립자인 故 후지타 케이스케(藤田啓介) 선생님의 제안과 강한 의지로 1972년에 의학부가 개설됐을 때부터 시작되어 무려 45년의 전통이 있습니다(후지타 케이스케의 "팀 의료에서 기대되는 의사상(像) - 어셈블리(전원 집합)를 필수과목으로 하는 의학교육" 『이렇게 살려라. 이렇게 말했다』 1989, 184-201쪽).

일본복지대학 사회복지학부 학생 및 교원도 2016년도부터 여기에 참가하도록 하고 있으며, 후지타보건위생대학 담당자는 의료계와 복지계의 학생이 교류함으로써 서로의 시야가 넓어졌다고 합니다. 일본복지대학은 사회복지학부뿐만 아니라 간호학부 및 건강과학부 재활학과 등의 의료계열 학부 학과도 있는 "복지의 종합대학"이므로, 본 대학 독자적으로 학부의 경계를 넘은 다양한 직종간의 연계 교육의 도입을 목표로 할 필요가 있다고 생각합니다.

역자 주1) 일본의 기초지방자치단체로 우리의 시군구에 해당함.

역자 주2) 일본의 광역지방자치단체로 우리의 시도에 해당함.

역자 주3) 병상이 없거나, 19명 이하의 환자를 입원시킬 수 있는 의료시설이며, 우리의 의원급에 해당함.

역자 주4) 방문진료하기도 하며, 혼자서 통원이 어려운 환자의 자택에 의사가 정기적으로 방문해 치료,

간호 건강관리를 실시함.

역자 주5) 의사 및 치과의사 면허를 갖고 보건의료제도 업무를 하는 전문직 공무원.

역자 주6) 의사, 치과의사, 간호사의 지시를 받아 환자 등에 대해서 요양상 보살핌이나 진료보조를 하며,

중학교 졸업 후, 준간호사학교나 고등학교 간호과에서 배우고 시험에 합격해야 함.

역자 주7) 노인이나 신체가 부자유스런운 사람을 돌보는 전문직이며, 식사, 목욕, 휠체어에서의 이동보조 등의

신체개호와 이용자에 대한 상담 및 조언 등을 수행함.

* 문헌 ----------------------------------------------------------------

(1) 니키 류 "지역포괄케어 강화를 위한 의료와 복지의 연계를 어떻게 진행하나"