강연록 : 앞으로의 초고령・저출산 사회와 의료・사회보장의 재원선택 - 「지역포괄케어와 복지개혁」 서론을 근거로 ②

(통권 167호 2018.06.01. 강연록2-2)

강연록 : 앞으로의 초고령・저출산 사회와 의료・사회보장의 재원선택

- 「지역포괄케어와 복지개혁」 서론을 근거로 ②

(「가나가와현 보험의(保險醫)신문」 2018년 4월 5일호・4월 15일호)

【가나가와현 보험의협회 정책부가 2월 23일, 일본복지대학 상담역・전(前) 학장 니키류 씨를 강사로 초빙해 「앞으로의 초고령・저출산 사회와 의료・사회보장의 재원선택 - 「지역포괄케어와 복지개혁」 서론을 근거로」를 테마로 개최한 의료문제연구회의 강연요지를 이번 호부터 2차례에 걸쳐 게재합니다. (책임・편집부)】

일본은 고의료비 국가가 되었다고 말할 수 없다.

3번째의 논점인데, 일본은 고의료비 국가가 되었다고는 할 수 없다고 하는 것입니다. 지금까지는 후생노동성이나 정부도 일본의 GDP 대비 의료비는 OECD 국가들 중에서는 낮은 편이라는 것이 통상적인 수식어로 되어 있었습니다. 그런데 재작년부터 새로운 OECD의 통계로 일본의 의료비 수준(GDP 대비)은 가입국가들 중에서 제3위입니다. 1위는 당연히 미국, 2위가 스위스, 3번째가 일본, 4번째가 독일로, 닛케이신문 등이 일본은 「고의료비 국가」가 되었다고 합니다. 이것으로 주춤거린 사람도 있는데, 이해가 부족하다고 생각했습니다.

이유는 2가지입니다. 하나는 일본이 최근 20년간 인구고령화가 순식간에 진행되어 단연코 1등의 인구고령화 국가가 된 것입니다. 저도 1990년대까지는 의료비의 국제비교는 GDP 대비로 하여 일본이 낮기 때문에 좀 더 높여야 한다고 하였습니다. 당시 인구고령화의 정도는 일본과 유럽이 차이가 없었기 때문에, 이것으로 문제는 없었습니다. 그러나 지금은 일본이 단연코 높기 때문에, 각국의 인구 고령화율의 차이를 보정해야만 합니다.

사망률은 다음과 같이 비교합니다. 일본의 「조사망률⁴⁾」은 인구고령화로 계속 오르고 있지만, 인구구성의 영향을 제외한 「표준화사망률⁵⁾」이라는 지표를 사용하면, 계속 내려가고 있습니다. 이 때문에 일본은 세계에서 평균수명이 가장 긴 나라의 하나입니다. 당연히 의료비에서도 동일합니다. 이렇게 하면 결코 일본의 의료비는 높지 않습니다.

일본의사회 총합정책연구기구의 리포트에서 세로축에 보건의료지출, 가로축에 65세 인구비율을 사용하면, 일본은 절대액으로서 높게 보이지만, 인구고령화를 보정하면 약간 낮게 나옵니다. 이와 같은 것을 금년의 후생노동백서가 인정했습니다. 세로축을 사회지출(의료에 개호, 연금 등도 포함한 것), 가로축에 고령화율과 경향선(傾向線)을 사용하면, 의료 이상으로 일본은 이상치⁶⁾가 됩니다(그림 생략). 후생노동백서는 읽을 가치가 있습니다. 앞에서 소개한 이 2가지 그림은 무엇보다 보험의협회에서 사용하면 좋다고 생각합니다.

또 하나는 의료비가 높은 이유인데, 2011년에 OECD는 「의료비」의 정의를 변경하여 간단하게 말하면 개호보험의 비용도 포함해 버렸습니다. 실제로 일본의 65세 이상 1인당 공적 장기케어비용은 G7에서는 톱으로 북유럽의 여러 나라 다음으로 높습니다. 영국, 독일, 미국은 상대가 되지 않습니다. 개호보험이 실시되기 전, 1990년대까지는 일본은 훨씬 낮았지만, 개호보험으로 계속 올라갔습니다.

개호보험에 비판적인 사람도 많지만, 객관적・세계적으로 보면 일본의 개호급여비는 매우 적정하게 지출되고 있습니다. 북유럽국가들은 예외입니다. 스웨덴이 훌륭하다고 해도 가나가와현과 같은 정도의 인구를 갖고 있습니다. 이런 곳과 비교하는 것은 의미가 없다고 생각합니다.

그러나, 이러한 사실을 매스컴은 보도하지 않습니다. 그러므로 일반적으로 GDP 대비 의료비가 높다고 하면 좁은 의미에서의 의료비가 높다고 연상합니다. 다만, 현재의 의료비는 <의료비 + 개호비>를 합치면 매우 높다, 인구를 보정하지 않으면 높다고 하는 이야기입니다.

사회통합의 마지막 보루, 전국민건강보험 - 헌법 제25조와 「제13조」가 기초

여기서 향후 의료・사회보장비의 재원에 대한 저의 가치판단을 말하고자 합니다.

의료・사회보장비의 어려운 억제가 계속되었을 경우에는 사회적 격차가 더욱 확대되어 국민통합이 약해질 위험이 있습니다. 이를 예방하기 위해서도 「사회보장의 기능강화」가 필요하다고 책에 기술하였습니다. 지금의 제2기 아베 정권이 시작해서 2013, 2014, 2015년도의 3년 연속으로 사회보장 급여비 수준 즉, GDP 대비가 떨어지고 있습니다. 이것은 코이즈미 정권의 시절에도 없었던 것입니다. 아베 정권의 의료・사회보장비의 억제는 코이즈미 정권보다 어렵습니다.

제가 제일 강조하고 싶은 것은 「전국민건강보험제도는 현재, 의료(보장)제도의 틀을 넘어서 일본 사회의 「안정성・통합성」을 유지하기 위한 마지막 보루가 되고 있다. 반대로 말하면 과도한 의료비 억제정책에 의해 전국민건강보험제도의 기능저하・기능부전이 발생하면, 일본 사회의 분단이 순식간에 진행될 것」인데, 이것이 가장 말하고 싶은 것입니다.

의료관계자가 전국민건강보험을 지키라고 말하면, 스스로의 생활을 지키라고 하는 것처럼 들리지만 틀립니다. 현재 사회의 분단이 계속 진행되어 격차사회라고 하는 가운데, 사회를 뿌리부터 받혀주고 있는 것이 전국민건강보험제도입니다.

그러므로, 사회의 붕괴를 막기 위해서 전국민건강보험제도는 중요하다고 하는 것을 부디 보험의협회도 강조하는 편이 좋다고 생각합니다. 실제로 저는 이것을 최근이 아닌, 1994년부터 언급하고 있습니다.

1994년에 『「세계 제일」의 의료비 억제정책을 재검토하는 시기』(경초서방)를 출판했을 때, 「공적의료비의 확대에 의한 일본 의료의 질 향상과 의료에 대한 접근성(access) 확보가 일본의 안정성・통합성을 유지・발전시키기 위해서도 불가피」하다고 기술하였습니다. 이것은 대단히 다행스럽게도 금년 4월에 공표될 예정의 일본의사회 의료정책회의의 보고서 서론에도 기술되었습니다. 일본의사회 내부의 공통적인 인식이 되고 있습니다.

다만, 주의하시기 바랍니다. 전국민건강보험은 어떻게 해야 하는 것인가? 국민이, 정확하게 말하면, 생활보호를 받고 있는 자 이외의 모두가 의료보험에 가입하고 있는 것만을 뜻하는 것이 아닙니다. 여기에 추가해서 급여가 어느 정도 높은 수준에 있는 것이 전제가 됩니다. 구체적으로 말하면, 「사회보장으로서 필요하고 충분한」, 「최적의 의료가 효율적으로 제공된다」, 이러한 전국민건강보험제도와 민간 비영리의료기관 주체의 의료제공체계의 유지, 이것이 제가 말하는 전국민건강보험의 근본적인 주축입니다. 이 표현은 실제로 여러분이 지금도 원망하고 있는 코이즈미 정권 시절의 2003년 3월의 내각 결정 「의료제도 개혁 기본방침」입니다.

일부에서는 현행 제도의 모든 악의 근원은 1983년의 요시무라(吉村) 보험국장의 「의료비 망국론」이라고 말하고 있지만, 요시무라 보험국장조차 1984년의 이른바 "건강보험 발본개혁" 시의 국회답변에서 「건강보험에서는 필요하고 적절한 의료를 급여합니다」고 명언하고 있습니다. 한층 더 코이즈미 정권에서조차 이것을 말로써는 인정하지 않을 수 없다. 이것은 훌륭한 일입니다. 일본의 의료보장은 의료종사자의 희생적인 노동도 있지만, 급여수준은 결코 나쁜 것이 아니다. 본인부담은 많지만.

그러면 의료보장의 헌법적 기초는 무엇입니까? 아마 수많은 분들은 헌법 제25조의 「건강하고 문화적인 최저한도의 생활을 영위할 권리를 가진다」고 말하겠지만, 그것은 진부합니다. 헌법 제25조는 법 체계상 생활보호의 헌법적 기초입니다. 최저 수준입니다. 앞에서 언급한 「필요하고 충분한 최적 수준」은 헌법 제25조만으로는 설명할 수 없습니다. 지금은 사회보장의 헌법적인 기초는 <제25조(생존권) + 제13조(행복추구권)>, 이 양쪽 모두가 헌법적 기초가 되고 있다는 것이 다수파의 이해입니다. 이것은 사회복지사 국가시험의 텍스트에도 기술되어 있습니다. 보험의협회에서 자주 부르는 히노 슈이츠(日野秀逸) 선생님이나 이토 슈헤이(伊藤周平) 선생님 등의 좌파 사회보장 연구자도 최근에는 모두 이와 같이 말하고 있습니다.

그리고, 앞으로의 일본의 의료・사회보장 개혁이 5년, 10년 단위로 어떻게 움직여 가는지를 보기 위한 필독 문헌은 「사회보장제도개혁국민회의 보고서」(2013년 8월)입니다. 저는 여기서 제기한 「부담능력에 따른 부담」(응능부담의 강화)에는 대찬성입니다. 다만 이 원칙은 조세부담(누진제의 강화 등)과 사회보험료(표준보수월액 등의 상한선 인상)에게만 적용되어야 하는 것이며, 환자・이용자 부담은 무료 또는 낮은 금액의 정액・저율의 정률부담이 바람직하다고 생각합니다. 이것은 보험의 기본 중의 기본입니다. 부담은 응능부담, 그러나 급여는 궁핍한 사람도, 풍족한 사람도 모두 평등하다고 하는 매우 좋은 논리(logic)라고 생각합니다.

주요 재원은 보험료, 보조적으로 조세

문제는 재원입니다. 일본의 사회보장제도 역사를 보면, 사회보장의 중심은 앞으로도 사회보험이며, 주된 재원은 보험료, 보조적 재원이 소비세를 포함한 조세입니다. 이것밖에 없다고 생각합니다.

현실을 생각해 주시기 바랍니다. 지금 국회에 의석을 가지는 모든 정당이 「전국민건강보험제도의 유지(견지)」를 주장하고 있습니다.

전국민건강보험제도를 유지하게 되면 당연히 사회보험제도이므로 주요 재원은 사회보험료가 됩니다. 이 점에 관해서는 프로의 세계, 의료의 실태나 의료정책을 알고 있는 사람들 사이에서는, 보험의협회도 그렇다고 생각하는데, 의사회, 의료단체뿐만이 아니라, 의료경제・정책학의 연구자, 후생노동성 담당자, 그리고 재무성도 기본적으로는 이것에 대한 합의가 있습니다.

다만, 의료제도에 대해서 잘 모르는 재정학자나 사회학자 중에서는 사회보험방식에 대한 원리적인 비판이 지금도 매우 강력합니다. 이유는 2가지가 있습니다. 하나는 「사회보험료 부담의 역진성」은 소비세보다 강하다는 점과, 또 하나의 비판은 보험료를 지불할 수 없는 사람을 배제하는 "배제 원리"가 있다는 것입니다.

저도 부끄럽지만 『21세기 초두의 의료와 개호』(경초서방, 2001)에서는 「부담의 역진성은 의료보험료와 개호보험료 쪽이 소비세보다 훨씬 강하다. 왜냐하면 상한이 있기 때문입니다. 소비세는 상한이 없습니다」라고 이해해서 사회보험료의 인상에 소극적이었습니다. 그러나 그 후, 여러 연구자나 후생노동성 관계자 등과 이야기를 하면서 현실적으로는 사회보험료를 중심으로 할 수밖에 없다는 결론에 이르렀습니다. 2006년에 이 점을 명언하여 2008년에 「주요 재원은 사회보험료로 해야 한다고 판단할 때까지의 ［저의］ 시행착오」(http://www.inhcc.org/jp/research/news/niki/20080701-niki-no047.html)에 정직하게 쓰고 있습니다.

부담의 역진성 내지 배제원리에 대해서 세금이 좋다고 하는 것은 틀립니다. 국고로 하면 배제원리가 없어집니까? 아닙니다. 생활보호를 생각해 주시기 바랍니다. 생활보호의 파악률은 약 20%입니다. 생활궁핍자 중에 생활보호를 받게 되는 분은 겨우 20%, 30%입니다. 현재 복지사무소의 유인작전이 있습니다. 국고로 하면 배제되지 않는다고 하는 것은 거짓말입니다.

그리고 역진성이 강한 점인데, 현금급여의 레벨에서 말하면 그대로입니다. 보험료나 소비세는 사회보장의 현금급여라면 역진성이 있습니다. 그러나 주의했으면 하는 것은 지금의 소비세는 사회보장에 사용한다고 되어 있습니다. 사회보장에는 현물급여가 있습니다. 의료가 그렇고, 개호도 그렇습니다. 그러므로 재정학자나 사회학자가 말하는 역진성은 돈의 이야기입니다. 그러나 현물급여도 포함한 재분배라고 하면 소비세가 반드시 역진적이라고는 할 수 없습니다.

저는 재원은 이념으로 선택해선 안 된다고 생각합니다. 실현 가능성을 보지 않으면 안 됩니다. 의료비 증가의 재원선택은 재원 조달능력과 (상대적인) 정치적 실현 가능성의 양쪽 모두에서 판단해야 한다고 생각합니다.

지금으로부터 10년 전에 「가스미가세키(霞ヶ関) 매장금⁷⁾」이라고 하는 이야기가 있었습니다. 민주당도 매장금을 사용하면 16.8조엔 재원이 나와 국민부담을 늘리지 않아도 의료・사회보장비가 충실하게 된다고 말했습니다. 저는 민주당 정권이 집권하기 전에 쓴 논문에서 이런 것을 고집하고 있으면, 「지금 여기에 있는 위기」 = 의료위기가 한층 더 진행되어 버린다고 지적했습니다. 2009년에 민주당으로 정권교체가 일어나고 무엇이 일어났는가? 매장금을 재검토해 보니 1조엔도 남아 있지 않았습니다. 그러므로 철회입니다. 민주당 정권은 매장금으로 재원을 충당할 수 없다고 하는 사회실험이었습니다. 지금도 말하고 있는 사람은 역사를 공부하지 않았다고 생각합니다.

정리하면, 사회보험방식의 유지는 전원 의견일치하고 있습니다. 이것밖에 있을 수 없습니다. 그렇게 되면 대략적으로 말하면 보험료가 약 50%입니다. 세금이 지금은 30% 조금 넘지만, 그러나 제도가 변하지 않아도 세금은 머지않아 40%가 됩니다. 왜냐하면, 고령인구가 증가하기 때문입니다.

원리가 아니라, 사실로부터 출발한다.

일본 국민의 「조세저항」은 강합니다. 증세의 어려움을 생각하면, 현실적으로는 사회보험료를 주로 하는 재원확보밖에 길이 없습니다. 소거법⁸⁾입니다. 최근 10년간을 보면 국고는 증가하고 있지 않지만, 사회보험료는 확실히 증가하고 있습니다. 조세를 증가하기 위해서는 법률을 바꾸지 않으면 안 되지만, 보험료는 법률을 바꾸지 않아도 올릴 수 있습니다. 그러므로 사회보험료에서 50%는 확실하게 확보합니다. 그 때문에 보험료를 올립니다. 그때, 저소득자에게 배려하는 것은 당연합니다.

다만, 중요한 것은 주요 재원은 사회보험료이지만 사회보험료만을 재원으로 하는 것이 아닙니다. 그러므로 저는, 소비세는 「사회보장의 기능강화」를 위한 중요한 재원이라고 생각하고 있지만, 조세 재원을 소비세에만 의지하는 것은 위험하고, 조세 재원의 다양화(소득세의 누진제의 강화, 고정자산세나 상속세의 강화, 법인세율의 인하 정지나 과도한 내부유보에 대한 모종의 형태로서의 과세 강화 등)가 필요하다고 생각합니다. 이 점에 관해서는 「일본의사회 의료정책회의 보고서」를 정리한 켄죠 씨도 모든 세목을 +α(플러스 알파) 증세하여야 하고, 재원은 모든 것에서부터 이루어져야 한다고 주장하고 있습니다. 이것도 공통적인 인식으로 되어 있다고 생각합니다. 자주 오해하는 사람은 있지만, 재원을 소비세로 전부 커버할 수 있다고 생각하는 사람은 아무도 없습니다. 사회보험료로 절반, 국고 30%나 40%의 주요 재원이 소비세, 그러나 그 이외에 뭐든지 끌어당겨서 가져오지 않으면 무리입니다.

최근에, 일본의사회 의료정책회의 보고서를 정리하기 위해 재정학자의 논문을 다양하게 읽었는데, 원리주의적이고 조세나 사회보험료의 양자택일입니다. 이런 논의는 무의미합니다. 왜일까요? 현재 일본의 의료제도, 사회보장제도는 역사적으로 보면, 조세와 사회보험료의 믹스 방식입니다. 그리고 고령자의료에서는 재정조정이 1983년부터 실시되고 있습니다. 재정조정이란, 사회보험료로서 모은 돈을 각각의 보험마다 고령자 비율로 조정해 나눠주는 것입니다. 그것은 사회보험료입니까? 세금입니까? 중간입니다. 그러므로 이미 순수한 조세, 순수한 사회보험료, 중간영역⁹⁾의 삼위일체로 일본 사회보장의 재정은 유지되고 있습니다. 이런 시대에 사회보험료는 이상하다든가, 조세로 한다고 해도 아무런 의미도 없습니다. 조세라고 해서 배제논리나 역진성이 없어지는 것도 없습니다. 이것은 운용상의 문제입니다. 결론부터 말하면 재원의 문제는 원리(原理)로부터 생각해선 안 된다. 사실에서 볼 수밖에 없다. 저의 모토는 복안(複眼)으로 보는 것입니다. 『복안으로 보는 90년대의 의료』(1991년, 경초서방)의 서론에서 「원리가 아닌, 사실에서부터 출발한다」라고 썼습니다. 이것은 엥겔스의 말입니다. 일부러 소개했습니다.

역자 주4) crude death rate.

역자 주5) age adjusted death rate, standardized mortality rate, 정정사망률.

역자 주6) outlier.

역자 주7) 국가의 특별회계 자산으로부터 부채를 제외한 잉여금과 적립금 등 중에, 정책의 재원으로서 활용할 수

있는 부분이며 2007년경부터 주목받아 있음.

역자 주8) elimination method.

역자 주9) gray zone.

[원문출처 : http://www.inhcc.org/jp/research/news/niki/]

니키 류(원저자) / 이영숙(번역) / 김도훈(감수) news1@silverinews.com

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