(통권 173호 2018.12.01 논문)
논문 : Fuchs 교수의 「의료 경제・정책학」으로부터 무엇을 배울까?
(「심층을 읽다・진상을 풀다(深層を読む・真相を解く)」(81) 『일본의사신보』 2018년 11월 3일호(4932호) : 24～25쪽. 『문화련정보』 2018년 12월호(489호) : 20～24쪽에 게재(「니키 교수의 의료 시평(165)」). 게재 시, 【주】와 【보충】을 추가)
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Fuchs 교수(미국・스탠포드대학교)가 올해 6월에 「의료 경제・정책학」을 출판했습니다(「Health Economics and Policy Selected Writings by Victor Fuchs」 World Scientific). 교수는 세계에서 가장 고명하며 현역 최고령(올해 94세)인 의료경제학자로서, 일본뿐만 아니라 세계 의료경제학자 대부분이 Fuchs 교수의 저서나 논문으로 공부하였다고 해도 과언이 아닙니다. 그래서 본고에서는, 우선 본서의 개요를 소개하고, 그 다음에 본서 수록 논문에서 저 자신이 지금까지 의료 경제・정책학의 공부를 하는데 있어서 특히 공부가 되었던 것을 소개합니다.
50여 년 간의 연구의 집대성
본서는 Fuchs 교수가 의료경제학의 여명기인 1960년대부터 작년까지 50여 년 간에 발표한 방대한 논문으로부터 42개의 논문(실증연구, 총설, 학회 강연록, 평론, 축사 등)을 수록한 「자선(自選) 논문집」으로 전체 644쪽의 대저서입니다. 그리고 Fuchs 교수는 『JAMA1)』」 2018년 9월 11일호에도 평론 「미국 의료는 비효율적인가?」를 발표하였습니다(320 : 971～972).
본서는 다음과 같이 총 8개의 장으로 구성되어 있습니다(괄호 안은 수록 논문 수) : ① 의료경제학(5), ② 누가 오래 살아야할 것인가(5), ③ 의료의 비용(6), ④ 국제 비교(5), ⑤ 의료보험(4), ⑥ 인구와 고령화(5), ⑦ 의료정책과 의료개혁(6), ⑧ 전문직의 평가(5. 교수가 평가하는 5명의 의료경제학자의 실적 소개). 이것을 봐도 Fuchs 교수의 광범위한 연구 범위를 알 수 있습니다.
각 장마다 Fuchs 교수의 서문(Introduction. 4~6쪽)이 붙어 있습니다. 그 대부분은 수록 논문의 해설입니다만, 일부에서는 그 논문들 집필 이후의 Fuchs 교수의 생각의 변화도 쓰고 있습니다(후술하는 제2장 등). 그 때문에, 모든 서문을 읽는 것만으로도 Fuchs 교수의 눈을 통해서 본 과거 반세기의 의료경제학의 역사와 현황과 장래 전망을 이해할 수 있습니다. 그런 후에 관심이 있는 논문을 읽는 것이 좋다고 생각합니다. 평론 10개 논문 중에 8개 논문의 초출(初出) 잡지는 『JAMA』 또는 『NEJM2)』이고, 이들 잡지는 Fuchs 교수가 과거 반세기 동안에 경제학과 의학 의료의 가교를 해 온 것에 대한 상징이라고 말할 수 있습니다.
본서의 마지막은 짧은 「자서전」(「My Philosophy of Life(나의 인생철학)」 1992년 발표)으로 Fuchs 교수의 성장과 의료경제학을 전공할 때까지의 과정, 그리고 Fuchs 교수의 의료경제학에 대한 기본적 생각을 솔직하게 말하고 있습니다. Fuchs 교수는 마지막으로 좋은 정책을 만들기 위해서는 경제학적 시점이 필요하지만, 그것만으로는 충분하지 않고, 가치판단(values)이 중요하다는 것을 강조하고 있습니다.
「의료경제학의 장래」
저는 Fuchs 교수의 의료경제학에 대한 생각을 이해하는 최고의 지름길은, 2개 학회의 강연록을 숙독하는 것이라고 생각합니다. 하나는 1999년의 국제의료경제학회 제2회 세계대회에서의 기조 강연 「의료경제학의 장래」 (본서 제1장 제4절. 졸속 번역 「의료경제연구(医療経済研究)」 8:91～105, 2000)입니다.
여기에서는 ① 의료경제학의 2개의 주축, ② 행동과학으로서의 의료경제학, ③ 의료정책과 의료서비스 연구에 이바지하는 경제학(경제학의 약점과 강점, 학제적 연구와 수많은 학문 영역에 넘나드는 공동연구, 가치판단의 역할), ④ 의료경제학에 대한 강세(强勢) 시장은 앞으로도 계속될 것인지에 대해서 개관(槪觀)하고, 마지막에 「결론을 대신해서」, 젊은 연구자들에게 다음의 5가지 조언을 하고 있습니다 : ① 당신의 근원(roots)을 잊지 말라. ② 의료기술과 제도에 대해서 많이 배워라. ③ 엄격(hard)하게 배워라. 그러나 더 중요한 것은 스마트하게 배우는 것이다. ④ 동시에 연구자와 정치인의 2가지 겸업(兼業)을 시도하지 말라. ⑤ 연구자로서의 미덕을 쌓아라. 저는 이 조언은 계속하여 연구를 하려고 하는 모든 사람들에 대한 조언이라고 생각하여, 대학원에서의 「의료・복지 경제론」의 강의에서 언제나 자세하게 설명하고 있습니다.
「경제학, 가치판단과 의료개혁」
또 하나의 학회 강연은 1996년의 미국경제학회에서 회장으로서의 강연 「경제학, 가치판단과 의료개혁」(본서 제7장 제2절)으로 의료경제학의 과거・현재・장래를 개관하고 있습니다. 「현재」에서는 Fuchs 교수가 의료경제학자와 경제이론가, 저명한 임상의를 대상으로 실시한, 의료와 의료정책에 대한 사실인식과 가치판단에 대한 질문지 조사의 결과를 분석하고 있습니다. 이 조사에서 가장 흥미로운 것은 신고전파 이론의 근간에 도전하는 「의사유인수요 가설3)」에 대한 동의가 경제이론가들 사이에서 77%에 이르고 있다는 것입니다.
「장래」에서는 전국민 대상의 의료보험제도 창설을 주축으로 하는 의료제도의 개혁안(Fuchs 교수의 「가치판단」)을 제시하고 있습니다. 여기에서 Fuchs 교수는 종래 미국의 의료정책의 논쟁이 정부에 의한 규제와 경쟁・시장 메카니즘의 어느 쪽이 우수한가에 대한 이분법적 논의에 몰두해 온 것을 비판하고, 여기에 대신하는 제3의 방법으로써 「의료전문직 규범의 재활성화」(revitalization of professional norms)」를 제기하고 있습니다(본서 522쪽. 이 부분의 졸속 번역은 「TPP와 의료의 산업화(ＴＰＰと医療の産業化)」 勁草書房, 2012, 99쪽 【주】).
저는 「사회보장제도개혁국민회의 보고서」(2013년)가 「의료・개호 분야의 개혁」에서 「의료전문직 집단의 자기 규율」(23쪽)을 강조한 것은 Fuchs 교수의 이 제언에 통한다고 높게 평가했습니다(「아베 정권의 의료・사회보장 개혁(安倍政権の医療・社会保障改革)」 勁草書房, 2014, 51-52쪽).
「Bismarck에서 Woodcock으로」
제가 의료보험의 성립 이유를 구명한 여러 연구에서 가장 시사점이 풍부하다고 생각하는 것은 「Bismarck에서 Woodcock으로 - 국민의료보험제도 확대 요인의 재검토」(본서 제5장 제1절. 졸속 공동번역 「보건의료의 경제학(保健医療の経済学)」勁草書房 , 1990, 제3장)입니다. Bismarck는 독일 통일을 달성한 보수파 정치가이고, Woodcock은 전미자동차노조 위원장으로, 국민의료보험제도가 좌우(左右)의 다양한 사상 조류의 지지를 얻고 있는 것을 기술하고 있습니다.
신고전파 의료경제학자가 국민의료보험제도의 근거를 「역(逆)선택론」에 근거해 연역적으로 설명하는 것과는 달리, Fuchs 교수는 국민의료보험제도가 미국 이외의 선진국에서 넓게 보급되어 있는 현실을 설명하기 위해서, 다음과 같은 여러 가지 이유를 정중하게 검토하고 있습니다 : 「무임승차」의 예방, 의료공급자(의사・병원)의 규제, 외부성, 「살아할지, 죽어할지」의 문제, 평등주의의 확대, 온정주의, 「불공평한 조세」의 상쇄(相殺), 가족기능의 저하, 종교의 역할 저하, 「정치적」 역할 등. 그리고 이러한 「어떠한 단 하나의 해석도 그것만으로는 설명할 수 없다」, 「전국민보험이 의미하는 것은 사람에 따라 차이가 있다」라고 결론짓고 있습니다. 이러한 귀납법적 분석은 매우 설득력이 있습니다.
그리고, Fuchs 교수는 「미국은 전국민보험제도가 없음에도 불구하고 어떻게 유일하게 선진국이 될 수 있었는가?」에 대해서 다음의 4가지 이유를 들고 있습니다 : ① 미국에는 정부 불신의 오랜 전통. ② 보다 동질적인 유럽 국가들이나 일본과는 다른, 미국의 민족 구성의 이질성. ③ 미국은 비정부 자선조직이 잘 발달. ④ 유럽 국가들과 비교해서 미국은 기회의 평등이 보다 크다. 이 논문의 초출(初出)은 1976년입니다만, 이러한 이유는 현재의 미국에서도 그대로 통용됩니다.
「누가 오래 살아야할 것인가」
이것은 본서 제2장의 제목(Who Shall Live? )인데, Fuchs 교수가 1974년에 출판한 의료경제학의 고전적 명저와 같습니다(일본어 번역은 에미 코우이치(江見康一) 번역 「삶과 죽음의 경제학(生と死の経済学)」 日本経済新聞社, 1977). 본 장은 「건강의 사회적 결정 요인」에 관련된 5개 논문을 수록하고 있습니다. Fuchs 교수는 본 장의 「서론」에서 「건강의 사회적 결정 요인」에 대한 생각의 변화를 솔직하게 말하고 있습니다(83～84쪽). Fuchs 교수는 1970년대에는 사회적 요인이 인간의 건강에서 주요한 역할을 수행한다고 하는 생각의 강력한 지지자이며, 이 생각은 그 후 폭넓게 인정되었지만, 최근에는 이 생각의 세부적 내용에는 우려를 가지게 되었다고 합니다. ［그 결과, 본 장 제3절 「건강의 사회・경제적 상관(相關)에 대한 고찰」(초출 잡지는 Journal of Health Economics 23:653～661, 2004)에서는, 사회적 요인으로는 설명할 수 없는 여러 가지 새로운 지견(知見)을 밝히고, 마지막으로 연구자들에게 「유전자와 사회・경제적 변수와의 상호관계에 더욱 더 주위를 기울일 것을 시사(示唆)」하고 있습니다(124쪽).］ 이 점에 대한 Fuchs 교수의 최근 생각은 본 장의 제1평론(Op-Ed) 「건강의 사회적 결정요인 : 경고와 뉘앙스」(초출 잡지는 JAMA 317(1) : 25～26, 2017)에서 간결하게 밝히고 있습니다.
그런 만큼 본 장은 사회역학 연구자가 반드시 읽어야 한다고 생각합니다.
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【주】 Fuchs 교수의 「의료전문직 규범의 재(再)활성화」론
「의료에서 의사의 중심적 역할의 중요성을 감안하면, 통합적 시스템
(the integrated systems)은 의사 또는 다른 의료전문직에 의해서 주도되어야
한다고 나는 믿고 있다. 최소한, 의료전문직은 그 시스템의 통치(governance)
이고, 중요한(prominent) 역할을 가져야 한다. 오늘날, 의료정책 담당자의 가장
큰 잘못 중의 하나는 시장경쟁 또는 정부 규제를, 의료를 통제(control)하는
유일한 수단으로 간주하는 것이다. ［그러나］ 전문직 규범(professional norms)
의 재활성화를 ３번째 통제 수단으로 하는 여지를 남겨 둘 필요가 있다. 의사・
환자 관계는 고도로 개별적이고 친밀(personal and intimate)하며, 여러 측면에서
가족 사이, 혹은 교사와 학생 사이, 혹은 성직자와 신도 사이의 관계와 닮아 있다.
이 관계는 부분적으로는 경제학자인 Kenneth E. Boulding(1968)이 통합적 시스템
(an integrative system)이라고 명명한 것이며, 상호 승인 및 권리와 책임의 수용
에 의존해서 시장 압력이나 정부 규제뿐만이 아니라, 전통적인 규범에 의해 강력
해진다」(니키 류 번역. 「TPP와 의료의 산업화(ＴＰＰと医療の産業化)」 勁草書房,
2012, 99쪽.
【보충1】 Fuchs 교수의 「서비스 일반」과 「의료서비스」의 경제적 특성의 설명
의료서비스의 경제적 특징으로서 Arrow의 「불확실성과 의료의 후생경제학」
(Arrow AJ: Uncertainty and the welfare economics of medical care. American
Economice Review 53:941～973, 1963. 타바타 야스히토(田端康人) 번역
「국제사회보장연구(国際社会保障研究)」 27호 : 51～77, 1981)이 유명합니다.
타바타는 「의료 특유의 경제문제는 질병의 발생이나 치료의 효과에 불확실성이
있는 것에 주목하면 설명할 수 있다」라고 하는 입장에서, 의료서비스의 5가지
경제적 특성을 언급하여 현재에서도 의료경제학의 대부분의 교과서・논문이
이것을 소개하고 있습니다.
그러나, 저는 「의료경제학(医療経済学)」（医学書院, 1985）에서 Fuchs 교수의
「서비스의 경제학」(원서 1968. 에미 코우이치 번역 「서비스의 경제학(サービスの
経済学)」日本経済新聞社, 1974)과 논문집 「Essays in the Economics of Health
and Medical Care」(1972)의 권두 논문 「The contribution of health services to
the American Economy」에 근거해서 「의료서비스의 경제적 특성」을, 「서비스
일반의 경제적 특성」과 「의료서비스의 특성」의 2단계로 나누어 설명했습니다
(7～13쪽). 이렇게 하지 않으면 의료서비스의 특성이 과도하게 강조되게 된다고
생각했기 때문입니다. 유감스럽지만, 이 2가지 문헌은 Fuchs 교수의 「의료 경제・
정책학」에는 수록되어 있지 않기 때문에, 다음에 간단하게 설명합니다.
Fuchs 교수에 의하면, 물질적 재화와 달리 서비스 일반의 경제적 특성・특징은
다음의 5가지 점입니다. ① 재화가 유형인데 대해서 서비스는 무형. ② 재화가
재고 변동에 의해서 수급을 조정하는 것에 대해서 서비스는 저장할 수 없기 때문
에, 시간에 의해서 조정한다. ③ 서비스의 생산에는 소비자의 협력이 중요한 역할
을 수행한다. ④ 서비스의 가격은 비용(cost) 기준이라기보다 소비자가 그 서비스
에 만족해 얼마만큼 자발적으로 지불하려고 하는가 하는 수요 측의 요인에 의해
서 영향을 받는다. ⑤ 물질적 재화의 생산에서는 기술진보는 대부분 물적 자본에
체화(体化)되지만, 서비스의 생산에서는 기계 설비의 역할은 비교적 작고 기술진
보는 노동력에 체화된다.
이러한 5가지 점을 전제로 하여 Fuchs 교수는 다음에, 서비스 일반과 비교한
의료서비스의 경제적 특성으로서 다음의 3가지 점을 언급하고 있습니다.
① 소비자의 무지(consumer ignorance. 현대적으로 말하면 「정보의 비대상성
(非対象性)」), ② 경쟁 제한, ③ 일반의 상품・서비스에서 매매를 결정하는 것은
「수요」(소비자의 지불 의지와 지불 능력)이지만, 의료서비스에서는 「요구
(needs)」가 중시된다.
「의료경제학」에서는 쓰지 않았습니다만, 저는 현재는 「불확실성」은 의료에 한정
되지 않고, 복지나 교육, 또 경제정책을 포함한 인간 사회의 거의 모든 현상에
공통되고 있으므로, 의료서비스의 고유의 특성으로서는 불확실성보다도 의사와
환자와의 「정보의 비대칭성」이 적절하다고 생각합니다. 또한 Arrow도 의료서비
스 특성의 3번째 「생산물의 불확실성」의 설명에서 사실상, 정보의 비대칭성에
언급하고 있습니다.
【보충2】 Fuchs 교수의 번역서
Fuchs 교수의 의료경제학, 의료 경제・정책학 관련의 저서에서 번역된 것은
다음의 4권이 있습니다. ① 에미 코우이치 번역 「서비스의 경제학(サービスの経
済学)」 日本経済評論社, 1974(원저 1968). ② 에미 코우이치 번역 「삶과 죽음의
경제학 : 누구를 위한 의료인가(生と死の経済学誰のための医療か)」 日本経済評
論社, 1977(원저 : 「Who Shall Live? Health, Economics, and Social Choice」,
1974). ③ 에미 코우이치・타나카 시게루(田中滋)・니키 류 번역 「보건의료의
경제학(保健医療の経済学)」 勁草書房, 1990(원저 : 「The Health Economy」,
1985). ④ 에미 코우이치・니키 류 ・켄죠 요시카즈 번역 「보건의료 정책의 장래
(保健医療政策の将来)」 勁草書房, 1995(원저 : 「The Future of Health Policy」,
1993). ②의 원저는 2회 증보판이 출판되고 있습니다(제1회 1998, 제2회 2011).
③과 ④는 의료경제학의 원리론, 의료정책론, 의료의 실증분석의 3부 구성의
논문집으로, 의료 경제・정책학이 뛰어난 교과서라고도 할 수 있습니다. ③에는
「의료 경제・정책학」에 수록된 5개 논문이 수록되어 있습니다(제1・3・4・6・8
장). ④에는 동 4개 논문이 수록되어 있습니다(제2・4・6・7장). 이들 이외의
논문에도 일본의 의료와 의료정책을 이해하기 위한 힌트가 여기저기에 있어
한 번 읽어 보시기를 권합니다
(현재 품절입니다만, 고서는 쉽게 구입할 수 있습니다).
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역자 주1) The Journal of the American Medical Association.
역자 주2) The New England Journal of Medicine.
역자 주3) Physician-induced demand hypothesis.
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니키 류(원저자) / 이영숙(번역) / 김도훈(감수) news1@silverinews.com
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