논문 : (연재) 의료제공체계의 변모(變貌) - 병원체인과 보건・의료・복지 복합체(複合體)를 중심으로(제1회) 저의 병원체인과 복합체 연구의 회고(回顧) ②

(통권 178호 2019.05.01. 논문2-2)

논문 : (연재) 의료제공체계의 변모(變貌) -

병원체인과 보건・의료・복지 복합체(複合體)를 중심으로(제1회)

저의 병원체인과 복합체 연구의 회고(回顧) ②

(『병원』 2019년 4월호(78권 4호) : 281～287페이지)

보건・의료・복지 복합체에 대한 실증연구와 평론

저는 「복합체」에 대해서 수많은 논문을 발표했지만, 현재에도 읽기에 적합하다고 스스로 평가하고 있는 것은 다음과 같은 4개 논문(실증연구와 평론)입니다. 이것은 모두 『의료경제・정책학의 탐구』에 수록했습니다.

「보건・의료・복지 복합체의 전체상(全體像)」 (1998)(5,11)

본 논문은 저서 『보건・의료・복지 복합체』의 제Ⅰ부(첫 출간은 『사회보험순보』)이며, 1996~1998년에 실시한 「복합체」의 전국조사의 「총괄 논문」이고, 「복합체」의 전체상을 처음으로 제시함과 동시에, 의료경제학적 고찰을 추가했습니다. 저는 이 조사에 즈음해서 복합체를 「모체 법인이 단독, 또는 관련・계열 법인과 함께, 의료시설(병원・진료소⁵⁾)과 다른 보건・복지 시설의 양쪽 모두를 개설하고 있는 것」이라고 정의했습니다.

이 전국조사에서는 후생성(당시)의 공식 통계에서는 전혀 볼 수 없는 「복합체」의 실태를 전국의 총 1,644명의 개인・시설・조직으로부터 받은 귀중한 자료나 정보, 전국의 복합체의 현지조사에 근거해 다면적으로 명확하게 밝혔습니다. 본 연구는 제가 지금까지 실시한 최대의 실증연구이고, 게다가 학술적 가치가 높아서 저의 라이프워크(life work)로 스스로 평가하고 있습니다. 1999년에는 『보건・의료・복지 복합체」로 사회정책학회 장려상을 수상했습니다.

복합체 조사는 다음과 같은 7개 종류의 전국조사로 구성됩니다. ① 사적 의료기관을 「모체(母體)」로 하는 특별양호노인홈의 전국조사. ② 동 노인보건시설의 전국조사. ③ 사적병원・노인보건시설・특별양호노인홈［의 3점 세트］를 개설하고 있는 그룹의 전국조사. ④ 재택간호지원센터의 「모체」와 체인화의 전국조사. ⑤ 사적 의료기관을 「모체」로 하는 간호・의료 기술계열・개호복지사 학교의 전국조사. ⑥ 지방자치단체의 「복합체」의 전국조사. ⑦ 사립의과대학의 「복합체」화는 어디까지 진행되고 있을까? 또한, 『보건・의료・복지 복합체』 제Ⅲ부에는 『병원』 연재와는 따로 실시한 「［500병상 이상의］ 큰 병원의 구조와 발전」의 조사연구도 포함하고 있습니다(12).

■ 조사결과의 하이라이트

「복합체」의 조사결과의 핵심은 2가지 있습니다. 하나는 5개 종류의 「보건・복지시설 종류별 사적 의료기관 모체 시설」 비율(1996년)을 명확하게 한 것입니다(표1). 여기서 사적 의료기관은 「넓은 의미」에서 일본적십자사・사회복지법인 은사(恩賜)재단 제생회(済生会)・전국후생농업협동조합연합회 등을 포함합니다(이것은 모두 의료법상은 「공적」으로 분류되지만, 사회복지법상은 「사적」으로 되어 있기 때문에). 이 표에서 가장 주목을 끈 것은 특별양호노인홈은 전형적인 사회복지시설이며, 제도상으로는 의료시설과는 전혀 관계가 없는데도 불구하고, 사적 의료기관 모체가 30.7%나 존재한다는 뜻밖의 사실입니다. <표1>에는 나타나지 않았지만, 각 시설 모두 도도부현별의 사적 의료기관 모체 시설 비율에는 큰 차이가 있는데, 예를 들면 특별양호노인홈에서는 최고는 72.2%(사가현), 최저는 1.7%(아키타현)였습니다.

<표1> 보건・복지시설 종류별 사적 의료기관 모체시설(1996년)

자료 : 총수는 『1997 전국노인보건관계시설요람』(*), 『1996년 사회복지시설등조사보고』(#),

『전국재택개호지원센터요람 1994년판』(⍏), 사적 의료기관 모체는 필자가 독자적으로

조사.

주 : 1) (*)는 1996년 말 현재, (#)는 1996년 10월 1일 현재. (⍏)는 1995년 12월 1일 현재.

2) 사적 의료기관은 넓은 의미의 사적병원, 동(同) 진료소, 의사회의 합계. 넓은 의미의

사적병원에는 일본적십자사・제생회・전국후생농업협동조합연합회 등 지방자치단체

이외의 '공적'병원도 포함함.

3) 사적 의료기관 모체의 유료노인홈은 조사방법의 제약 때문에, 상당수가 빠져 있다고

생각됨.

출전 : 니키 류(二木立) 『보건・의료・복지복합체(保健・医療・福祉複合体)』 p11, 의학서점,

1998.

또 하나는 「병원・노인보건시설・특별양호노인홈의 『3점 세트(set)』 개설 그룹」이 1996년에 전국에 약 260개 그룹이나 존재하는 것을 밝혀낸 것입니다(표2). 이것에는 「넓은 의미」의 사적 의료기관도 포함하지만, 일본적십자사・제생회・전국후생농업협동조합연합회를 제외한 좁은 의미의 사적 의료기관이 95.8%, 의료법인만으로도 77.2%를 차지하고 있었습니다. 저는 당시 「3점 세트 개설 그룹」을 「복합체」의 중핵・전형(典型)이라고 평가하고 상세한 분석을 실시했습니다. 다만, 2000년의 개호보험제도 창설 이후는 노인보건시설이나 특별양호노인홈 이외의 개호보험시설 및 개호보험 제외 시설이 급증해, 현재는 「3점 세트 개설 그룹」이 「복합체」의 핵심・전형이라고는 반드시 말할 수 없게 되어 있습니다. 「복합체」의 다양화에 대해서는 본 연재에서 분명히 하고 싶습니다.

<표2> 병원・노인보건시설・특별양호노인홈의 「3점 세트」 개설 그룹

- 모체병원의 개설자, 병원체인과 병상 규모(1996년)

주 : 1) 제생회는 전국 단일조직이지만, B부현(府県)에서 각각 '3점 세트'를 개설하고 있기

때문에, B그룹으로 간주함.

2) 병원체인은 '넓은 의미의 체인'.

3) '기타 법인'의 내역 : 의료생협 1, 종교법인 1.

4) 지자체병원의 '3점 세트'에는 특별양호노인홈 또는 노인보건시설이 제3섹터의 사회복지

법인인 것과, 3개 시설이 모두 떨어져 있는 것도 포함함.

출전 : 니키 류(二木立) 『보건・의료・복지복합체(保健・医療・福祉複合体)』 p11, 医学書店,

1998.

■ 결과의 의료경제・정책 학문적 고찰

본 논문의 「고찰」에서는, 저의 사전 예상(가설)의 검증을 실시한 다음에, 의료경제학・의료정책연구(의료경제・정책학)에서 본 「복합체」의 빛과 그림자에 대해서 고찰했습니다. 후자에 대해서는 「복합체」의 경제적 효과를 이론적으로 검토하고, 다음에 2000년에 실시되는 개호보험이 「복합체」의 순풍(順風)이 된다고 제가 예측하는 이유를 설명하고, 마지막에 「복합체」(의 일부로 보이는) 다음과 같은 4가지 마이너스 측면을 지적했습니다. : ① 「지역 독점」(환자・이용자를 자신이 경영하는 각 시설로 「둘러싸서」, 결과적으로 이용자의 선택의 자유를 제한한다), ② 「복지의 의료화」(카와카미 타케시(川上武))에 의한 복지 본래의 발전을 저해, ③ 「크림・스키밍(cream skimming ; 이익이 생기는 분야에만 집중)」에 의한 「이윤 극대화」, ④ 중앙・지방정치가・행정과의 유착.

이들 중에서 ①에 대해서 「환자・이용자의 『둘러쌈』은 「복합체」의 각 시설의 서비스 질이 일정 수준을 유지하고 있는 경우에는 반드시 이용자에게 불리하다고만 할 수 없고, 반대로 이용자의 안심감을 높이는 측면도 있다」고 지적함과 동시에, 「그러나 『둘러쌈』이 과도하게 되면, 지역 전체의 「보건・의료・복지의 연계와 통합」을 저해한다」라고도 말했습니다.

「고찰」에서는 의료공급제도의 규제완화의 초점이 되고 있었던 영리기업의 병원 경영에 대한 참가의 논의에도 언급해서 「이것에 대한 찬성론도 반대론도, 법적으로는 비영리인 사적 의료기관의 상당 부분이 「복합체」화 하는 등, 사실상의 「의료의 기업화」가 진행되고 있는 현실을 완전히 간과하고 있다」고 비판했습니다. 게다가 「일반적으로는 『의료의 기업화』는 즉, 영리기업의 의료분야에 대한 참가로 단락적(短絡的)으로 이해되고 있지만, 카와카미 타케시 씨는 이 개념에 『기업의 의료로의 도입과, 기업가적(企業家的) 의사의 활동범위의 확대』의 양쪽 모두를 포함해야 할 것을 제창(提唱)하고 있다」고 소개하고, 저도 여기에 같은 의견이라고 말했습니다.

실제로 본 연구는 당초 개호보험제도와는 관계없는 것으로 계획했지만, 개호보험 논쟁 중에서 일어난 결과, 「개호보험의 미래(의 21세기의 보건・의료・복지 시스템)를 읽는 연구」, 피터 드리커(Peter Drucker)의 말을 빌리면 「이미 일어난 미래」의 연구가 되었다고 스스로 평가하고 있습니다. 본서가 출판한 후에, 「복합체」라고 하는 용어는 의료・복지 관계자의 사이에 「일반 명사」가 되었습니다.

* 문헌 ----------------------------------------------------------------------------

1) 二木立 : 戦後医療機関の変遷 - “私的医療機関繁栄論”の背後で進行しているもの(전후 의료기관의 변천 - "사적 의료기관 번영론"의 배후에서 진행되고 있는 것). 医学史研究 43 : 17-24, 1974.

2) 二木立 : わが国の私的病院チェーンはどこまで進んでいるか？(일본의 사적 병원체인은 어디까지 진행되고 있을까?) 病院 48 : 964-969, 1066-1071, 1989.

3) 二木立 : 病院主導の保健・医療・福祉複合体の実証的研究(병원 주도의 보건・의료・복지 복합체의 실증적 연구(全6報, 全14回). 病院 55 : 1062-1063, 1161-1167, 56 : 62-68, 158-162, 250-256, 353-355, 437-445, 537-543, 629-635, 719-724, 825-829, 914-918, 1032-1037, 1123-1128, 1986-1987.

4) 二木立 : 現代日本医療の実証分析－続　医療経済学(현대 일본 의료의 실증분석 – 속 의료경제학. pp 61-97 + 115-116, 医学書院, 1990［문헌 6) pp 233-270에 재수록].

5) 二木立：保健・医療・福祉複合体－全国調査と将来予測(보건・의료・복지 복합체 - 전국 조사와 장래 예측). pp 1-227, 医学書院, 1998.

6) 二木立：医療経済・政策学の探究(의료경제・정책학의 탐구). pp 233-384, 勁草書房, 2018.

7) 二木立：京都府の介護保険指定事業者の実態調査－私的医療機関・「複合体」の参入を中心として(교토부의 개호보험 지정사업자의 실태조사 - 사적 의료기관・「복합체」의 참가를 중심으로. 病院 60 : 969-974, 1053-1057, 2001［二木立： 21世紀初頭の医療と介護(21세기 초두의 의료와 개호). pp203-235, 勁草書房, 2001에 수록］.

8) 村英仁：「保健・医療・福祉複合体」から「非営利ホールディングカンパニー」まで理解するためのポイント(보건・의료・복지 복합체」에서 「비영리 지주회사」까지 이해하기 위한 포인트. 病院 73 : 598-601, 2014.

9) 二木立：私的病院チェーンの最近の動向(사적 병원체인의 최근 동향). 病院 50 : 939-943, 1991［二木立： 90年代の医療と診療報酬(90년대의 의료와 진료수가). pp 231-245, 勁草書房, 1992에 수록］.

10) 二木立：医療法人の病院チェーン化は1980年代後半以降どのくらい進んだか(의료법인의 병원체인화는 1980년대 후반 이후 어느 정도 진행되었는지). 病院 53 : 1000-1005, 1994［二木立：日本の医療費－国際比較の視角から(일본의 의료비 - 국제비교의 시각에서. pp 221-234, 252, 医学書院, 1995에 수록. 문헌 6) pp 233-270에 재수록］.

11) 二木立：日本型保健・医療・福祉複合体の実証的研究）(일본형 보건・의료・복지 복합체의 실증적 연구)(상・중・하). 社会保険旬報　1991 : 6-11, 1992 : 16-20, 1994 : 21-25, 1998［개제(改題)・가필(加筆)함, 문헌5) pp 1-46. 문헌6) pp 285-333에 재수록］.

12) 二木立：わが国の大病院の構造と発展の実証的研究(일의 대형병원의 구조와 발전의 실증적 연구(그 1) 大病院全体の横断分析(대형병원 전체의 횡단 분석), (그 2) 私的大病院の形成過程とチェーン化・「複合体」化(사적 대형병원의 형성과정과 체인화・「복합체」화. 医療と社会 7(3) : 1-24, 1997,7(4) : 1-25, 1998［가필하고, 二木立：保健・医療・福祉複合体－全国調査と将来予測(보건・의료・복지 복합체 - 전국조사와 장래 예측). pp 229-294, 医学書院, 1998에 수록].

13) 二木立：保健・医療・福祉複合体とＩＤＳの日米比較研究－「東は東、西は西」の再確認(보건・의료・복지 복합체와 IDS의 미국・일본 비교 연구 - 「동쪽은 동쪽, 서쪽은 서쪽」의 재확인. 社会保険旬報 No.2062 : 6-11, 2063 : 18-25, 2000［二木立： 21世紀初頭の医療と介護(21 세기 초반의 의료와 개호). pp 253-294, 勁草書房, 2001에 수록. 문헌6) pp 343-371에 재수록］.

14) 二木立：大きいことは良いことか？－「メガ医療事業体」論の虚構(큰 것은 좋은 일인가? －「메가 의료 사업체」 론의 허구. 日本医事新報 4725 : 16-17, 2014［二木立：地域包括ケアと地域医療連携(지역포괄케어와 지역의료 연계). pp 78-81, 2015에 수록].

15) 二木立：連携と複合化の対立は無意味、真理は中間にある(연계와 복합화의 대립은 무의미, 진리는 중간에 있다). Gerontology 14(3) : 48-52, 2002［二木立：医療改革と病院(의료 개혁과 병원). pp 97-106, 勁草書房, 2004에 수록. 문헌6) pp 335-342에 재수록］.

16) 二木立：日本の保健・医療・福祉複合体の最新動向と「地域包括ケアシステム」(일본의 보건・의료・복지 복합체의 최신 동향과 「지역포괄케어 시스템」). 文化連情報　No.408 : 28-35, 2012［二木立：ＴＰＰと医療の産業化(TPP와 의료의 산업화). pp 165-177, 勁草書房, 2012. 문헌6) pp 371-384에 재수록］.

17) 二木立 저서, 정형선 번역 ：日本の介護保険と保健・医療・福祉複合体(일본의 개호보험과 보건・의료・복지 복합체)(한국어). 青年医師, 2006.

역자 주5) 19개 병상 이하의 의원급 클리닉.

역자 주6) 고령자가 식사 및 세탁 등 장기요양서비스를 받을 수 있는 시설.

[원문출처 : http://www.inhcc.org/jp/research/news/niki/]

니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com

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