(통권 186호 2020.01.01. 논문2)
논문 : 의료경제학의 관점・기초 지식과 최근의 토픽
(『의학의 발자취』 271권 8호(2019년 11월 23일자) : 691～693쪽)
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일본에서는 초고령사회가 진행되면서 향후 의료 니즈(needs)가 급증하는 반면, 어려운 재정사정 때문에 니즈의 증대에 대응해 그것의 재원을 대폭 확충하는 것은 어렵다. 따라서 의료 전문직에는 효과적・효율적인 의료를 공평하게 제공하는 것이 요구되고 있으며, 이를 위해서는 의료경제학의 기초 지식이 필수이다.
본 글에서는 다음과 같은 5가지 점에 대해서 설명한다. ① 경제학에는 2가지의 조류가 있다. ② "효율"은 의료비 억제와 같지 않다. ③ 의료의 효율을 생각할 때의 유의점은 3가지가 있다. ④ 의료 효율・의료의 경제 평가를 실시하는 주된 방법은 3가지다. ⑤ 의료의 경제 평가에서는 단기적 관점과 장기적 관점을 구별할 필요가 있다.
경제학에는 2가지 조류가 있다.
우선 강조하고 싶은 것은 자연과학이나 의학과 달리 경제학을 포함한 사회과학에는 항상 복수의 조류・학설이 있다는 것이다. 자연과학이나 의학에서도 자연 현상이나 질병의 이해에 대해 논쟁이 있는 것이 드문 것은 아니지만, 장기적으로 보면 실험이나 실증연구가 거듭됨으로써 하나의 견해・이론에 수렴하는 것이 보통이다. 그에 반해 사회과학에서는 사회・인간에 대한 다른 견해・학설(대부분의 경우 근본적인 가치관의 대립도 포함한다)이 존재・병존하는 것이 일반적이며, 장기적으로도 그것들이 하나로 수렴되는 일은 거의 없다.
경제학 및 의료경제학에도 다양한 조류・학설이 있지만 현재는 다음의 2가지가 유력하다. 하나는 시장원리에 입각하여 자원배분을 절대화하는 "신고전파"이고, 다른 하나는 시장의 역할을 인정하면서도 그것이 각국의 제도・역사에 제약된다는 것을 강조하는 "제도파"이다. 경제학 전체에서는 신고전파가 주류이지만 의료경제학에서는 제도파가 유력하다. 일본에서 가장 고명한 제도파 경제학자는 고(故) 우자와 히로후미(宇沢弘文) 선생이며, 선생님은 의료를 "사회적 공통자본"이라고 규정했다. 이러한 입장에서 의료는 시장원리(지불 능력)가 아닌 "니즈"에 의거하여 국민・환자에게 공평하게 제공되어야 한다고 여겨진다.
경제학의 조류에 관한 최신・최고의 책은 켄죠 카즈노리(権丈善一)의 『부담 없이 읽을 수 있는 정책 사상 - 사회보장과 관련된 경제학의 계보』(『ちょっと気になる政策思想－社会保障と関わる経済学の系譜』（勁草書房, 2018)이다. 또한 나는 이 책의 서평(『일본의사신보』 2018년 10월 20일 호 : 66쪽)의 마지막에 다음과 같이 말했다. "마지막으로 본지의 독자가, 경제학자가 쓴 책과 논문을 읽을 때의 조언을 두 가지 하고자 합니다. 하나는 저자가 경제학의 어느 계보에 속하는지를 체크하는 것입니다. '좌측'과 '우측'에서는 정책 제언은 물론 '물음에 대한 설정'도 전혀 다르기 때문입니다. 또 하나는, 집필자가 사실인식과 가치판단(정책 제언)을 준별(峻別)하고 있는가 하는 것입니다. 양자를 구별하지 않고, '경제학적으로는 ○○이다'라고 단정적으로 쓰고 있는 집필자는 주의하여야 합니다'. 참고로, 나 자신은 사실인식과 가치판단을 준별하고, 후자에 대해 말할 때는 '저는 ○○이라고 생각하고 있다(생각한다)'라고 명기하려고 하고 있습니다.
"효율"은 의료비 억제와는 같지 않다.
의료경제학을 배우는데 있어서 가장 중요한 것은 경제학적인 의미에서의 "효율"에 대해 정확히 이해하는 것이라고 생각한다. 효율이란 원리적으로는 "자원(cost)"을 가장 유효하게 이용해 최대의 효과를 끌어내는 것, 비용 대비 효과를 개선하는 것이며 의료비 억제와는 원리적으로 다르다.
현실에는 의료의 효율화에 의해 의료비가 절감되는 경우가 많으나 반대로 그것에 의해 의료비가 증가하는 경우가 적어도 2개가 있다. 하나는 비용은 늘어나지만 그 이상으로 큰 효과를 낳는 새로운 획기적인 의료기술이 개발되었을 경우이고, 다른 하나는 의료 니즈에 비해 의료 공급이 부족한 분야에서는 의료 효율화에 의한 재원일수의 단축에 의해 총 의료비가 증가한다. 그 좋은 예가 뇌졸중의 조기 재활치료로, 그로 인해 폐용증후군의 예방, 기능 장애나 ADL의 개선 등의 의학적 효과가 향상될 뿐만 아니라 평균 재원일수도 단축된다. 그 결과, 입원환자 1인당 의료비는 감소하고 의료 효율은 향상되지만, 평균 재원일수 단축에 따라 입원환자 수가 증가함으로써 총 의료비는 반대로 증가한다.
그래서 최근의 의료의 경제평가(비용 대비 효과 평가)에서는 비용을 늘리는 신기술・서비스에서도 기존의 의료 기술・서비스에 비해 "증분 비용 효과비"가 뛰어나거나 과대한 비용 증가를 초래하지 않는 경우(잠정 "기준치"는 연간 500만 엔. 투석비용과 거의 같은 금액에는 공적 의료보험에서의 급여가 허용되도록 되어 있다.
정부 공식 문서에서 경제학적으로 정확하게 "효율・생산성(향상)"의 포괄적 설명을 처음으로 한 문서는, 후생노동성・새로운 복지서비스 등의 기본 방향 검토 프로젝트 팀 "누구나 함께 지원하는 지역의 구축을 위한 복지서비스의 실현 - 새로운 시대에 대응한 복지 제공 비전"(2015년 9월. 인터넷 상에 공개)이다. 그것의 개혁의 제2의 기둥 "서비스를 효과적・효율적으로 제공하기 위한 생산성"에서는, 우선 "생산성이란 생산 자원의 투입량과 생산 활동에 의해 만들어진 산출량의 비율로 정의되며, 투입 물량에 대해서 산출량의 비율이 클수록 효율성이 높다는 것을 뜻한다"라고 설명하면서, 다음에 "생산성 향상을 위한 구체적인 대응"으로서 ① 선진적인 기술 등을 이용한 효율화, ② 업무 흐름의 재검토 등을 통한 효율화, ③ 서비스의 질(효과)의 향상, 이 3가지를 언급하고 있다("비전의" 포괄적 분석은 니키 류 『지역포괄케어와 복지개혁』(『地域包括ケアと福祉改革』 勁草書房, 2017, 56-67쪽).
의료정책에서 "효율"("양질이고 효율적인 의료")이 제기된 것은 1987년의 후생성 "국민의료종합대책본부 중간보고"가 처음이지만, 그때에는 "효율"의 정의는 제시되지 않고, 게다가 그것은 거의 의료비 억제 정책과 같은 의미로 사용되었다. 그 이후에도 후생노동성의 의료정책 공식문서에서 "효율"의 정의가 제시된 적은 없다.
의료의 효율을 생각하는데 있어서 유의점은 세 가지가 있다.
위에서 말한 효율의 정의는 의료에 한하지 않고 일반의 물건이나 서비스의 생산에서도 공통적이다. 나는 의료의 효율을 생각할 때에는 다음의 3가지에 유의할 필요가 있다고 생각한다. ① 의료 효율을 생각하는 전제로서, 국민・환자가 최적의 의료를 받을 권리를 공평하게 보장한다. ② 자원(비용)의 범위를 넓게 사회적 차원에서 파악하고 공적의료비 이외의 사적인 의료비 부담, 금전으로 표시되지 않는 자원・비용(가족 돌봄이나 자원봉사 등)도 포함한다. ③ 효과를 종합적, 다면적, 과학적으로 평가한다. 이들 3개 가운데 ①은 나의 가치 판단이지만 ②와 ③은 의료경제학 연구자들의 공통의 이해이다.
내가 이 3원칙을 제기한 것은 1989년 제10회 큐슈지구 물리치료사・작업치료사 합동학회 특별 강연 "재활 의료의 효과와 효율을 생각한다"(니키 류 『90년대의 의료』(『90年代の医療』 勁草書房, 1990, 90-122쪽)에서다. 나는, 이러한 관점은 고(故) 우자와 히로후미 선생의 "사회적 공통 자본"에 통한다고 생각한다.
위의 ②의 시점에 근거하여 공적의료・개호비(money cost)에 가족 돌봄 등의 "비공식(informal) 케어 비용"을 더한, 재택・지역 케어의 "실질비용(real cost)"은 시설케어보다 높다. 이 점에 관한 최신 문헌은 2017년 OECD 보고서로, 회원 15개국의 데이터에 기초하여 중증 장애 노인의 재택 공식(formal) 케어 1주당 비용은 12,000달러인데, 시설케어 비용의 9,000달러를 크게 넘어섰다고 보고하고 있다("Tackling Wasteful Spending on Health" 2017, pp.208-209).
최근에는 후생노동성 간부도 이 사실을 공식적으로 인정하고 있다. 스즈키 야스히로(鈴木康裕) 보험국장(현재, 의무기감)은 다음과 같이 말했다. 중요한 것은 재택이 저렴할 것이라고 생각하기 쉽지만, 서비스를 "이동"하여 제공해야 하기 때문에 반드시 기회비용이 생깁니다. 특히 의사는 인건비가 비싸고 이동이 고액이 됩니다. 그런 의미에서는 정말 고립된 자택이 효율적인지, 아니면 서비스제공고령자주택처럼 모여서 거주하고 아래층이나 인근에 진료소나 방문간호스테이션이 있는 것이 좋은 편인지, 재택의 서비스 제공 방법에 대해서 검토하지 않으면 안 됩니다"(『병원』 2016년 12월호 : 930쪽).
이 점과 관련하여 후생노동성의 지역포괄케어 정책에 대해 간과해서는 안 되는 것을 두 가지 지적한다. ① 후생노동성이 지향하고 있는 것은 '자택(my home) 중심'의 케어가 아니라, "재택 중심의 케어"이며, "재택"에는 자택뿐 아니라 유료노인홈이나 서비스제공고령자주택, 나아가 특별양호노인홈 등 병원 이외의 시설이 포함된다. ② 후생노동성은 지역포괄케어 추진에 의해 의료・개호비를 억제할 수 있다고는 말하고 있지 않다. 나는 이 두 가지는 합리적이라고 생각한다.
의료 효율・의료의 경제 평가를 실시하는 주된 방법은 세 가지가 있다.
다음으로, 의료 효율・의료의 경제 평가를 실시하는 방법에 대해 극히 간단하게 소개한다. 이 학문 영역은 예전에는 "임상경제학"이라 불리는 경우가 많았지만 현재는 "의료의 경제 평가"라는 용어가 정착되어 있다. 주된 방법은 3가지인데 제창된 순서대로 비용 편익 분석, 비용 효과 분석, 비용 효용 분석이다. 학문적으로는 최근은 "효용"을 QALY(질 보정 수명)로 측정하는 비용 효용 분석이 주류를 이루고 있는데, QALY에는 인간의 생명에 가치를 부여한다는 강한 비판이 있다. 이런 어려운 문제를 피하기 위해서는 의료의 경제적 평가에서는 "효과"를 실물로 표시하는(기능 장애나 ADL의 개선 등) 비용 효과 분석이 바람직하다고 나는 생각하고 있다.
경제 평가를 실시하는 경우, "개입군"의 비용에 "개입 비용"을 더하는 것이 필수다. 이것을 포함하지 않으면 외관상 비용 억제・효율화가 생긴다. 그 전형이 생활습관병 예방을 위한 건강검진・보건지도사업의 경제 평가에서의 개입비용 무시이다. 예를 들면, 후생노동성 "특정 건강검진・보건지도의 의료비 적정화 효과 등의 검증을 위한 워킹 그룹"의 "중간보고"(2014년 11월)는 특정 보건지도의 적극적 지원 참여군의 1인당 외래의료비는 비참여군에 비해 연간 5,000~7,000엔 낮다고 발표했으나, 참가군의 개입 비용은 1인당 약 18,000엔으로 외래의료비 "절감" 액수를 크게 웃돌고 있다(니키 류 『지역포괄케어와 지역의료 연계』(『地域包括ケアと地域医療連携』 勁草書房, 2015, 206쪽).
앞으로는 의약품・의료기술의 비용(제조원가 등)이 비싸다는 이유로 진료수가가 높아지는 것은 바랄 수 없다. 예를 들면, 2018년 4월의 진료수가 개정에서는 로봇 지원 수술의 보험 적용이 확대됐지만, 그것을 내시경하 수술과 비교한 유의성은 제시되지 않아 "가산"은 보류되었다("2018년 진료수가 개정에서 로봇 지원 수술의 보험 적용 확대의 정책적・역사적 평가", 니키 류 『지역포괄케어와 의료・소셜워크)『地域包括ケアと医療・ソーシャルワーク』 勁草書房, 2019, 108-122쪽).
의료의 경제 평가에서는 단기적 관점과 장기적 관점을 구별할 필요가 있다.
예를 들면, 뇌졸중의 재활치료를 발증 후 조기부터 시작함과 동시에, '병원・시설간 네트워크'(현재로 말하면, 지역포괄케어)를 철저히 했을 경우, 단기적으로는 총비용을 상당히 절감할 수 있다. 단, 뇌졸중 환자의 대부분은 설령 본격적으로 재활을 하더라도 어떠한 장애든 남는 것이 보통이므로, 장기적으로는 뇌졸중의 재발이나 타 질환의 병발(倂發)에 의해 누적 의료비가 증가할 가능성이 높다. 그렇다고 해서 재활치료가 불필요하다는 것은 아니다. 재활치료는 비용 억제가 아니라 어디까지나 환자・장애인의 QOL 개선을 목적으로 해야 한다.
이것은 건강증진・예방활동 등에도 해당된다. 예를 들어 금연에 의해 금연자의 의료비는 단기적으로는 감소하지만, 여명(餘命)의 연장으로 생애・누적 의료비는 증가한다. 그러나 금연은 단기적으로나 장기적으로, 본인의 건강뿐만 아니라 가족・사회의 QOL을 개선한다. 아베 신조 내각의 "전체 세대형 사회보장 개혁"에서는 "건강수명 연장 플랜"이 주요 핵심으로 되어 있으며, 그로 인해 의료・개호비가 억제될 것으로 전망하고 있지만 이 전제는 극히 위험하다.
[2018년 11월 2일 제2회 일본 재활의학회 추계학술집회 심포지엄 & 토론회 1 "앞으로의 회복기 재활의학・의료 : 질과 양의 관점에서"의 보고에 가필했다.］
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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