논문 : 지역포괄케어가 네트워크인 것과 관련하여 유의해야 할 3가지 사항 - 다직종 연계를 중심으로 ②

(통권 189호 2020.04.01. 논문1-2)

논문 : 지역포괄케어가 네트워크인 것과 관련하여 유의해야 할 3가지 사항

- 다직종 연계를 중심으로 ②

(「니키 교수의 의료시평(179)」『문화련정보』 2020년 4월호(505호) : 26~33쪽)

팀 의료와 다직종 연계의 차이

여기서, 팀 의료와 다직종 연계의 차이에 대해서 말씀드리겠습니다.

일본에서의 "의료 팀"이라고 하는 용어의 등장은 의외로 오래되었는데, 1948년에 GHQ³⁾ 제공・후생성 편집 "보건소 운영 지침"에서 의료사회사업(소셜워크)을 "의료 팀의 일부분"으로서 정의했습니다. 다만, 이 용어가 의료계에서 널리 이용되게 된 것은 더 나중의 일입니다. 후지이 히로유키(藤井博之)⁴⁾씨의 의학중앙잡지 Web판을 이용한 의학 논문의 문헌 검색에 의하면, "팀 의료"를 처음으로 사용한 의학 논문은 1970년에 처음 나타나 그 이후 2010년대까지 일관되게 증가하고 있는 반면, "다직종 연계"를 사용한 논문은 1990년대에 처음 나타났고 그 이후 급증해서, 2001~2010년에는 "팀 의료"를 사용한 논문과 거의 필적하게 되었고, 2010~2017년에는 그것을 상회하게 되었다고 합니다(4).

법적으로 보면 팀 의료는 1992년의 의료법 "제2차 개정"에서 도입되고 그 다음의 "의료제공의 이념 규정"에 의해서 법정화 되었다고 설명되고 있습니다 : "의료는 생명의 존중과 개인의 존엄의 유지를 취지로 하여 의사, 치과의사, 약사, 간호부(현재 간호사) 그 밖의 의료의 담당자와 의료를 받는 자와의 신뢰 관계에 근거해, 의료를 받는 자의 심신의 상황에 따라 행해진다"(제1조 2의 1항). 그에 비해 다직종 연계의 법적 규정은 아직 없습니다.

실제로 팀 의료와 다직종 연계와의 관계, 비교에 대한 통일된 견해는 없고 단순히 양자를 동일시하는 것에서부터, 팀 의료는 낡은 개념이므로 앞으로 지향해야 하는 것은 다직종 연계라는 의견("팀 의료에서 다직종 연계로")까지 다양합니다.

저 자신은 다음과 같이 생각합니다. 팀 의료는 의료기관 범위 내에서의 협업이며, 따라서 의사의 지시(포괄적 지시 또는 구체적・개별적 지시)하에 이루어지며, 그 리더는 법적으로나 관례적으로 의사이다. 이에 반해 다직종 연계는 '지역'이 무대가 되고, 의료 이외의 영역에서는 의사의 지시가 아닌 다직종의 합의에 기초한 협업으로 이루어지며, 그 리더도 의사라고는 할 수 없다.

물론, 이것은 이념형이며, 현실에는 팀 의료에서 리더의 역할을 수행하지 못하고 있는 의사도 적지 않게 존재합니다. 또한 엄밀히 말하면 간호사의 2대 업무(진료보조와 요양상 돌봄) 중에 요양상 돌봄은 간호사가 주체적으로 실시하고 의사의 지시를 받는 행위는 극히 한정되어 있습니다[주3]. 그러나 다양한 직종이 참여하는 팀 의료의 시대에 의료의 통일성을 유지하기 위해 의료행위 전체에 의사의 지시 또는 리더십이 필요하다고 저는 생각합니다.

지역포괄케어의 이념・개념 정리와 정책 형성의 진화(進化)를 주도해 온 지역포괄케어연구회⁵⁾ 좌장인 다나카 시게루(田中滋, 사이타마현립대학 이사장) 씨는 최근 다음과 같이 분명하게 말하고 있습니다. "지역의 리더는 지역에 따라 다릅니다. NPO일 수도 있고, 의료법인이나 사회복지법인일 수도 있습니다. 젊은 비즈니스맨에게도 기대하고 싶고, 오래된 철도회사가 기획력을 가질 가능성도 높습니다. 리더십을 발휘할 주체를 한정할 필요는 없습니다. 지역포괄케어시스템은 중학교 구역, 심지어 초등학교 구역 수만큼 디자인 방법이 존재할 수 있으므로 지도자는 각자의 지역에서 결정하고 키우면 됩니다"(5).

또한, 제가 알고 있는 바로는 의료의 범위 내와 범위 외의 활동(지역재활(Community rehabilitation))을 구별하고, 의사의 역할의 차이를 일본에서 처음(1983년)으로 지적한 것은 우에다 사토시(上田敏, 전 도쿄대학 의학부 교수) 씨인데, 명저 "재활을 생각하다"에서 아래와 같이 말했습니다. : "최소한 병원이라는 곳에서 이루어지는 재활 의료에서는 팀의 리더는 의사다. 지역재활에서는 상황에 따라, 혹은 보건부(保健婦)⁶⁾가 리더가 되어, 의사가 컨설턴트(Consultant)적인 역할을 수행하는 것도 있을 수 있다"(6).

최근에는 요코쿠라 요시타케(横倉義武) 일본의사회 회장이 2017년 10월에 열린 제50회 일본약제사회 학술 집회의 '일본의사회・일본치과의사회・일본약제사회 회장 패널 디스커션 : 2025년 지역포괄케어시스템 구축을 위한 연계에 대해서'에서 '다직종 연계 시에 요구되는 시점'으로서, 요약 부문에서 다음과 같이 지적했습니다. '[다직종 연계에서는] 이전처럼 '의사의 지시하에 모든 것이 움직이는' 것이 아니라, 의료행위의 기점은 의사의 지시라고 하더라도 현장에서 대응하는 의료인을 서로 전문직으로서 존경하는 자세가 중요하다'(7). 저도 이러한 존경의 자세는, 다직종 연계를 진행시키는데 있어서 불가결하다고 생각합니다.

다직종 연계와 타직종 연계와의 차이

여기에서 다직종 연계"와 "타직종(과의) 연계"의 차이에 대해서도 간단하게 지적하고자 합니다. 의사・간호사 등의 의료직이나 의료전문직 단체는, 최근에 거의 다직종 연계만을 사용하고 있고, 후생노동성의 공식 문서도 같습니다. 위에서 언급한 것처럼 "지역공생사회 추진 검토회 최종 보고서"도 다직종 연계를 많이 쓰고 있습니다만, 타직종(과의) 연계는 한 번도 쓰지 않았습니다.

그에 비해, 소셜워크의 전문직은 타직종(과의) 연계를 애용(?)하고 있습니다. 사쿠(佐久)종합병원 근무의에서 일본복지대학 교수로 자리를 옮긴 후지이 히로유키(藤井博之) 씨는, 사쿠종합병원에서는 다직종 연계를 자주 사용하고 있었지만, 일본복지대학 사회복지학부의 적지 않은 교원과 학생이 타직종(과의) 연계라고 하는 병원에서는 들어 본 적이 없는 말을 자주 사용하는 것을 보고, 문화 쇼크를 받았다고 회상하고 있었습니다(후지이 씨에게 인용 허가를 받음).

그래서 일본의 소셜워커 전문직 4개 단체(일본사회복지사회, 일본정신보건복지사협회,

일본의료사회복지협회, 일본소셜워커협회)의 현행 "윤리강령" 또는 "행동규범"을 조사했는데, 4개 단체 모두 "다직종 연계"를 전혀 언급하지 않고, "다른 전문직 등과의 연계・협동"(일본사회복지사회, 일본소셜워커협회), "타직종・타기관의 전문성과 가치를 존중하여 연계・협동한다"(일본정신보건복지사협회), "관계기관, 관계직종과의 연계"(일본의료사회복지사협회)라고만 쓰여 있었습니다.

저는 "타직종(과의) 연계"라는 표현은, 소셜워커와 그 전문직 단체가 일찍이 자신의 정체성(Identity)을 확립하기 위해서, 기존의 의료전문직 등과의 차이를 (제가 보기에는 과도하게) 강조하였던 것의 남은 흔적이라고 생각합니다. 꽤 오래된 이야기여서 죄송합니다만, 1990년에 이토우 토시유키(伊藤利之, 당시 요코하마 시 종합재활장애인상담소장) 씨는, 소셜워커에게 "교육 과정의 문제를 포함하여 팀 어프로치(Team approach)라고 하는 생각이 취약하다"라고 지적하고, 1986년에 일본소셜워커협회가 발표한 윤리강령에, "장애인의 요구를 종합적으로 인식하는 방법으로서 팀워크의 이념은 채택되지 않았다"라고 강한 의문을 나타냈습니다(8).

또한, 스즈키 마사코(鈴木正子) 아이치 현(縣) 간호협회 회장에 의하면, "간호 영역에서 과거에서부터 사용되어 온 타직종이라고 하는 키워드는 시대의 요청에 따라 최근 다직종으로 변화를 거쳐 왔다"라고 합니다(9). 저는 소셜워커 전문직(단체)도 앞으로는 의료직(단체)이나 후생노동성 문서와 같이, 타직종 연계를 대신해 다직종 연계를 사용하는 편이 각 직종과의 연계를 진행할 수 있을 것이라고 생각합니다.

'지역 만들기'가 포함되게 되었다.

세 번째 유의할 점은 '지역포괄케어'에는 2015~2016년 이후 '지역 만들기'가 포함되게 되어 있다는 점입니다.

실제로 지역포괄케어시스템을 후생노동성 관련문서로서 최초로 제기한 고령자개호연구회⁷⁾의 '2015년 고령자개호'(2003년)에도 지역포괄케어시스템의 법적 정의를 제시한 '사회보장개혁 프로그램법'(2013년)과 '의료개호 종합확보추진법'(2014년)에도 지역포괄케어시스템의 목적・범위에 '지역 만들기'는 포함되지 않았습니다.

양 법률의 지역포괄케어시스템 정의는 다음과 같습니다. "지역의 실정에 따라 고령자가 가능한 한 정든 지역에서 그가 가진 능력에 따라 자립적인 일상생활을 영위할 수 있도록 의료, 개호, 개호예방(개호필요 상태나 지원필요 상태가 되는 것에 대한 예방, 또는 개호필요 상태나 지원필요 상태의 경감이나 악화 방지를 말한다. 다음의 조항에서도 동일), 주거 및 자립적인 일상생활의 지원이 포괄적으로 확보되는 체계". 이와 같이 지역이라는 말은 두 번 사용되고 있지만, 그것이 '지역 만들기'를 의미한다고는 해석할 수 없습니다.

그러나 2015~2016년 이후에는 각종 문서나 후생노동성 고위층의 강연에서도 지역포괄케어 추진에서는 '지역 만들기'가 중요하다는 것이 이구동성으로 강조되고 있습니다. 예를 들어 지역포괄케어연구회의 2015년도 보고서(2016년 3월)의 제목은 정확하게 '지역포괄케어시스템과 지역 매니지먼트(Management)'이고, 지자체(주로 시정촌)에 의한 '지역 매니지먼트'에 대해서 상세히 설명하였습니다.

실제로 이 시기는 2015년 9월에 후생노동성 프로젝트팀 '신(新)복지비전'이 '새로운 지역포괄지원체계의 구축'을 제기하고, 2016년 6월에 각의 결정한 '일본 1억 총활약 플랜'이 '지역공생사회의 실현'을 결정한 시기와 겹칩니다(양측의 분석은 문헌(2) : 56～79쪽 참조).

"신복지 비전"에 앞서 2015년 7월에 후생노동성 사회・원호국 지역복지과 생활곤궁자자립지원실이 공표한 "생활곤궁자 자립지원제도에 대해서"의 해설(인터넷상에 공개)에서는 "생활곤궁자 자립지원제도의 이념"과 "목표"로서, "생활곤궁자의 자립과 존엄의 확보"와 "생활곤궁자 지원을 통한 지역 만들기"의 2가지를 제시하였습니다. "일본 1억 총활약 플랜"으로부터 1년 앞선 2015년 6월에 각의 결정된 "마을・사람・일자리 창생(創生) 기본방침 2015"는 "각 지역이 각각의 특징을 살린 자율적이고 지속적인 사회를 창출하는 것"을 목표로 했습니다. 이 '기본방침'은 그 후 매년 6월의 각의 결정으로 갱신되고 있습니다(최신판은 2019년).

이상에서는 2015~2016년 이후는 "지역 만들기"・"도시 만들기"가 후생노동 행정의 테두리를 넘어 "국가 정책"이 된 것과, 지역포괄케어가 그 중요한 일환으로 자리매김 되고 있는 것을 의미하고 있습니다.

실제는 비(非)대도시 지역의 대규모・선도적 "보건・의료・복지복합체"는 이러한 정책 동향에 앞서서, 각각의 지역에서 지역포괄케어 추진의 일환으로서 "지역 만들기"와 "마을 만들기"에 적극적으로 노력하고 있었습니다(10). 앞으로는 전국적으로 이러한 흐름이 가속될 것이라고 생각합니다.♧

[주3] 간호사에 의한 '요양상 돌봄'과 '의사의 지시'와의 관계에 대한 여러 이론

보건사・조산사・간호사법 제5조에서, 간호사는 "요양상의 돌봄 또는 진료의

보조를 실시하는 것을 업(業)으로 하는 자"라고 규정되어 있습니다. 그 중에 진료

상의 보조는 '의사의 지시'하에 실시하도록 되어 있지만, 요양상 돌봄에 대해서는

그것은 요구되고 있지 않습니다.

히라바야시 카츠마사(平林勝政)⁸⁾ 씨는, "요양상의 돌봄"에 "의사의 지시"가

필요한지 아닌지에 대해서는, 다음과 같은 3개의 설(說)이 있다고 정리했습니다

(13). ① 요양상의 돌봄은 간호사의 고유 업무로 의사의 지시는 불필요. ② 요양상

의 돌봄 중에 환자의 상태에 따라 의학적 판단이 필요한 것에 대해서는 의사의

지시를 필요로 한다(일본간호협회). ➂ 의료시설에서의 의료 활동에 대해서는

비록 그것이 간호부문이어도 의료 활동의 일환인 이상은 의사의 지시에 따라

야 한다(일본의사회). 게다가 히라바야시 씨는 '의사 지시'의 다의성(多義性 ;

ambiguity)을 이유로, 3개의 설 각각이 '그 한도 내에서 타당한 견해'라고(제가

봤을 때 약간 애매하게) 해석하고 있습니다. 제가 조사한 범위에서는 ②가 다수

설・통설이지만, "의사의 지시"가 필요한 요양상의 돌봄의 범위는 명시되어

있지 않습니다.

최근 일본의사회는 '원래 의료는 의사의 감독하에 의료직이 하나가 되어 의료

기관 내에서 실시되어 왔다'는 것과, '모든 의료행위의 질을 보장하는 것이 의료계

의 사회에 대한 책임이라는 관점'에서, 의사에 의한 '메디컬 컨트롤(Medical

control ; 의료 통괄(統括))'이라는 개념을 제안하고, 이것이 '의료에 종사하는

모든 직종을 대상으로 한다'고 주장하고 있습니다(14). 이 개념을 최초로 제기한

것은 일본의사회 구급재해의료대책위원회이고, 2016년에 2000년 이후 응급이송

현장에서 사용된 응급구조사에 대한 '협의의 메디컬 컨트롤' 이외에, '응급이송체

계에 한정되지 않고 응급의료 및 그 후의 의료, 지역연계나 지역포괄케어시스템

에서 안전하고 적절한 의료나 개호의 제공을 위한 의사의 총괄체계로, 의료에

종사하는 모든 직종을 대상으로 한다'는 '광의의 메디컬 컨트롤'을 제기했습니다

(15). 다만, 이 개념은 아직 의료계 전체나 후생노동성의 동의와 합의를 얻고

있는 것은 아닙니다.

'메디컬 컨트롤(의료 통괄)'의 어감(語感)은 엄격하지만, 내용적으로는 '의사의

지시'보다 완만한 개념인 것 같고, '재택의료에서의 메디컬 컨트롤'은 다음과 같이

온건하게(?) 설명되어 있습니다. '재택의료에서 (중략) 연계의 핵심이 되어 코디네

이터의 역할을 수행하는 것은 방문간호사이고, 메디컬 컨트롤의 주체가 되는 것

은 의사이다', '의사는 방문간호사의 보고와 제안을 진지하게 받아들여 결코 일방

적인 지시가 되지 않도록 유의해야 한다'(16).

［본 글은 『日本医事新報』 2020년 3월 7일호(5002호)에 게재한 「地域包括ケアがネットワークであることに関わって留意すべきことは何か？」(「深層を読む・真相を解く」(95))에 대폭적으로 가필한 것입니다.］

* 문헌 ------------------------------------------------------------

(1) 二木立「地域包括ケアシステムと医療・医療機関の関係を考える」『日本医事新報』 2013년 1월 19일호(4630호) ： 30～31쪽(가필하여 「地域包括ケアシステムと医療・医療機関の関係を正確に理解する」『文化連情報』 2013년 3월호(420호) : 12～16쪽. 『安倍政権の医療・社会保障改革』勁草書房, 2015, 98～105쪽).

(2) 二木立『地域包括ケアと福祉改革』勁草書房, 2017, 19쪽.

(3) 二木立「地域共生社会推進検討会『最終とりまとめ』を複眼的に読む」『文化連情報』 2020년 3월호(504호) ： 18～22쪽).

(4) 藤井博之『地域医療と多職種連携』勁草書房, 2019, 13～15쪽.

(5) 田中滋「(인터뷰) 介護保険制度と地域包括ケアシステムの展望」『文化連情報』 2019년 9월호(498호) ： 22～30쪽(인용은 26쪽).

(6) 上田敏『リハビリテーションを考える』青木書店, 1983, 186쪽.

(7) 橋本佳子「多職種連携、『尊敬の気持ち』がベース、横倉日医会長日薬学術大会、三師会会長がパネルディスカッション」 m3.com, 2017년 10월 9일 발신.

(8) 伊藤利之「リハビリテーション医療と社会福祉－チームアプローチを中心に」『総合リハビリテーション』 1990년 3월호(18권 3호) ： 175～178쪽.

(9) 冨井俊夫「(2019年11月・第23回日本医業経営コンサルタント学会愛知大会）シンポジウムⅡ地域包括ケアシステム実現のための多職種連携」『機関誌ＪＡＨＭＣ』 2019년 12월호 ： 6～8쪽.

(10) 二木立「2010年以降の病院チェーン・複合体の文献レビュー」『病院』 2019년 6월호(78권 6호) ： 430～435, 2019.

(11)　日本看護協会『2025年に向けた看護の挑戦看護の将来ビジョン』 2015.

(12)　二木立「近年の医療・福祉改革はソーシャルワーカーにとって好機か？危機か？」『医療と福祉』(日本医療社会福祉協会) 102호, 51권 2호 ： 10～13頁, 2017(『地域包括ケアと医療・ソーシャルワーク』勁草書房, 2019, 59～66쪽. 인용은 61쪽).

(13) 平林勝政「保健医療福祉職の自律と法」『保健医療社会学論集』 25권 2호 : 7～17뽁, 2015(인터넷상에 공개).

(14) 日本医師会「医師からのタスクシフティングについて」. 厚生労働省第１回医師の働き方改革を進めるためのタスク・シフティングに関するヒアリング提出資料(2019년 6월 17일. 인터넷상에 공개).

(15) 日本医師会災害救急対策委員会「災害救急医療対策委員会報告書」 2016년 3월, 4～6쪽(인터넷상에 공개).

(16) 日本医師会医療関係者検討委員会「平成28・29年度医療関係者検討委員会報告書」 2018년 2월, 13쪽(인터넷상에 공개).

(17) 二木立『90年代の医療と診療報酬』勁草書房, 1992, 162～164쪽(「医療ソーシャルワーカー資格化問題の混迷).

역자 주3) 제2차 세계대전 후에 포츠담 선언에 근거해 일본을 점령하고 관리하기 위하여 설치한 연합국군

최고 사령관 총사령부.

역자 주4) 일본복지대학교 사회복지학과 교수, 의학박사.

역자 주5) 후생노동성이 2008년에 설치한 연구회.

역자 주6) 질병예방 및 건강증진 등 보건위생 활동을 수행하는 '보건사'의 옛 이름.

역자 주7) 후생노동성이 2003년에 설치된 연구회.

역자 주8) 코쿠가쿠인(國學院)대학교 법무연구과 교수.

[원문출처 : http://www.inhcc.org/jp/research/news/niki/]

니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com

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