(통권 190호 2020.05.01. 논문1-2)
논문 : 의료의 질・효과의 평가를 원리적으로 생각하다
- ‘결과’, ‘객관적 근거’ 절대화의 비판적 검토 ②
('니키 교수의 의료시평'(179) “문화련정보” 2020년 5월호(506) : 18-23쪽)
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P4P는 '과정' 중시
실제로 21세기에 들어서 미국과 영국을 중심으로 의료의 질을 향상시키면서 의료비를 억제한다고 소문난 ‘질에 따른 지불(pay for performance. P4P)’에서는 의료의 질로서 ‘결과(outcome)’보다 ‘과정(process)’이 중시되고 있습니다.
이 점에 대해 마츠다 신야(松田晋哉, 산업의과대학 교수)는, 2013년에 "유럽과 미국에서는 사망률과 같은 결과를 기초로 P4P를 실시하고 있다고 하는 오해를 하고 있는 분도 계시는 것 같습니다만, 바람직한 과정으로 치료를 실시하고 있는지를 평가하는 것이 기본입니다"라고 주의를 환기시키고 있습니다(6).
저도 2008년에 다음과 같이 말했습니다. <일본에서는 P4P를 ‘성공 보수(報酬)’라고 이해하고 있는 분이 적지 않습니다만, P4P의 지표의 대부분은 구조나 과정(의학적으로 적절하다고 여겨지는 진료 행위의 실시)에 관련되는 것으로, 결과에 대해서는 수술 사망률 등이 극히 예외적으로 이용되고 있을 뿐입니다. 우츠노미야 오사무(宇都宮啓, 후생노동성 보험국 기획관)가, P4P는 "질의 평가라기보다, 확실히 성과(performance)로 무엇을 했는가라고 하는 과정의 평가... 표준진료지침(critical path) 등에 가깝다"라고 말하고 있는데, 이것은 뛰어난 의견이라고 생각합니다>(7, 8).
또한 그 후의 방대한 실증연구로 인해 P4P는 대부분의 경우, 의료의 질 향상과 의료비 증가를 모두 초래하는 것으로 나타나 있습니다. 왜냐하면 의료의 질 향상을 위해 다양한 경제적 인센티브를 부여하는 경우가 많고, 이로 인해 의료비가 증가하기 때문입니다. 나아가 최근 영국 NHS5)의, 개업의를 대상으로 한 P4P 정지 이후의 의료의 질 변화의 연구(2천만 명 이상 환자의 빅 데이터를 이용한 시계열 분석)에서는, 경제적 인센티브에 의한 의료의 질 향상은 일시적으로 정체된다는 결과를 얻고 있습니다(9). 실제로 경제적 인센티브(외적 보수(報酬)를 이용한 인센티브)는 그것이 정지된 후에 행동변용 효과가 상실된다는 것은, 이미 1980년대 후반 경제심리학(행동경제학)의 실험적 연구에서 밝혀졌습니다(10).
EBM은 '객관적 근거에 기초한 의료'가 아니다.
최근에는 진료수가 개정에서도 EBM(evidence-based medicine)이 중시되고 있습니다. EBM은 현재에도 ‘객관적 근거에 기초한 의료’라고 번역되는 경우가 많고, ‘의사의 지금까지의 경험이나 직감, 이론상의 메커니즘, 혹은 타인의 평판에 근거하는 것은 아니다’라고 설명되기도 합니다. 하지만 이것은 잘못된 것입니다.
사실 EBM의 개념에 대해서는 1999년(21년 전)에 정책적으로 결론이 난 것입니다. 구체적으로는 후생성의 ‘의료기술평가추진검토회 보고서(1999년 3월 23일)’에서 EBM은 ① 이용 가능한 최선의 과학적 근거, ② 환자의 가치관 및 기대, ➂ 임상적인 전문기능의 '3요소를 통합하는 것'이라고 정의되고 있으며, 이것이 현재도 EBM의 공식적인 정의로 되어 있습니다(11). 이 정의에 따르면 EBM의 적절한 번역은 '근거에 기초한 의료'가 됩니다. 그리고 이런 의미에서 EBM은 도나베디언이 제기한 의료의 질 평가와 공통된다고 할 수 있습니다.
일부 의료관계자들은 EBM을 '객관적 근거에 기초한 의료'로 좁게 이해하고 비판하며, 이에 NBM(narrative-based medicine. '이야기와 대화에 의한 의료')을 대치시키고 있습니다. 그러나 이것은 허구의 대립・‘짚으로 만든 인형 공격’(상대방의 논의를 희화화한 나머지, 실은 아무도 채택하고 있지 않는 입장을 비판하는 것)이며, 위의 본래의 의미에서의 EBM과 NBM은 양립・병존합니다.
최근에는 EBM 실천・연구의 순서로서 PICO(patient-intervention-comparison-outcome)가 권장되고 있습니다. 하지만 제가 조사한 범위에서는 마지막 결과(outcome)를 객관적 근거라고 좁게 설명하는 해설이 대부분이어서 부적절하다고 생각합니다.
결론
이상의 검토에서 의료의 질・효과를 '결과'나 '객관적 근거'만으로 평가하는 것이 부적절하다는 것을 알 수 있었다고 생각합니다. 말할 필요도 없이, 결과나 객관적 근거는 의료의 질・효과의 평가에서 매우 중요합니다만, 거기에 더해 과정이나 환자・의료 종사자의 만족도 그만큼 중시해야 합니다. 이것은, 본래의 EBM(근거에 기초한 의료)로 요구되고 있는 것으로, 앞으로의 진료수가 체계 개혁에서도 중요한 과제가 된다고 생각합니다.
또한 '서론'에서 설명한 회복기재활병동입원료에 관해서 회복기재활병동협회는, 회복기의 재활기능평가에서는 결과뿐만 아니라 과정도 평가해야 한다는 점, 그리고 후자는 제3자 평가로 실시한다는 견해를 제시하고 있습니다(12). ♧
[본고는 "일본의사신보" 2020년 4월 4일호(5006호)에 게재한 ‘의료의 질・효과의 평가는 "결과", "객관적 근거"만으로 실시해야 하는가?’("심층을 읽다・진상을 풀다)"(96)에 대폭 가필한 것입니다.］
* 문헌 ---------------------------------------------------------------------
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(1) Donabedian A: The Definition of Quality and Approaches to its Assessment. Health Administration
Press,1980（東尚弘 번역 『医療の質の定義と評価方法』 ＮＰＯ法人 健康医療評価研究機構, 2007）
(2) Dobabedian A: Evaluating the quality of medical care. Milbank Quarterly 83(4): 691-729, 2005.
（인터넷상에 공개）
(3) 岩﨑榮 편 『医を測る－医療サービスの品質管理とは何か』 厚生科学研究所, 1998。
(4) 近本洋介 「米国の医師が取り組む患者エクスペリエンス」 『週刊医学界新聞』 2019년 10월 21일・
11월 4일호（인터넷상에 공개）.
(5) Basch E, et al: Adding patient-reported outcomes to Medicare's oncology value-based payment
model. JAMA 323(3): 213-214, 2020.
(6) 松田晋哉 『医療のなにが問題なのか－超高齢社会日本の医療モデル』 勁草書房, 2013, 109쪽。
(7) 二木立 「今後の医療制度改革とリハビリテーション医療」 『地域リハビリテーション』 2008년 3월호
：234-242쪽（二木立 『医療改革と財源選択』 勁草書房, 2009, 135-157쪽. 인용부분은 150-151쪽）.
(8) 宇都宮啓・中川真一・早川富博 「座談会 今後の医療供給体制と農村医療」 『文化連情報』 2008년 1월호（358호）: 8-20, 2008.
(9) Minchin MM, et al: Quality of care in the United Kingdom after removal of financial incentives.
New England Journal of Medicine 379(10): 948-957, 2018.
（초역과 해설은 「二木立の医療経済・政策学関連ニューズレター」 173호（2018년 12월））.
(10) 二木立 「経済産業省主導の 『全世代型社会保障改革』の予防医療への焦点化－背景・狙いと危険性」
『文化連情報』 2019년 1월호（490호）：22-31쪽.
(11) 厚生省 「医療技術評価推進検討会報告書」 1999년 3월 23일
（厚生省健康政策局研究開発振興課医療技術情報推進室監修 『わかりやすいＥＢＭ講座』
厚生科学研究所, 2000, 8-28쪽（보고서는 인터넷상에 공개）.
(12) 宮井一郎 「病院機能評価」 『総合リハビリテーション』 2020년 2월호：119-131쪽.
(13) Agarwal R, et al: The impact of bundled payment on health care spending, utilization, and quality:
A systematic review. Health Affairs 39(1):50-57, 2020.（초역과 해설은 「二木立の医療経済・政策学関連ニューズレター」 189호（2020년 4월））.
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니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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