인터뷰 : 전체 세대형 사회보장개혁과 지역의료구상을 복안적으로 생각하다 ②

(통권 191호 2020.06.01. 논문1-2)

인터뷰 : 전체 세대형 사회보장개혁과 지역의료구상을 복안적으로 생각하다 ②

(“국제의약품정보” 2020년 4월 13일호: 30~37쪽)

▶ 다만, 상황을 계속 지켜볼 수밖에 없는 것(가위바위보 게임에서 늦게 내는 것)과 같은 룰 변경으로 약가제도를 예견할 가능성이 없다면 제약기업들도 경영계획을 세울 수 없는 것은 아닐까요?

니키 : 제약기업은 약가 신청 시에 판매 예정 수량을 산출합니다. 그 예정 수량으로 적정 이윤이 나오도록 가격을 매기는 것이기 때문에, 판매 수량이 현저히 많아졌을 때 낮추는 것은 당연하지 않습니까? 옵디보가 4분의 1로 떨어져도 오노약품공업주식회사(小野薬品)는 경영이 건전할 것입니다. 팔리지 않는 약을 가격 인하한다는 것이 아니라, 예정 이상으로 팔린 약을 룰에 따라 낮추는 것은 합리적입니다.

일본의 의료비 총액 대비 약제비 비율은 1980년대 이후 20% 정도로 추이하고 있으며 앞으로도 이러한 수준은 급격히 변하지는 않을 것입니다.

케이오기주쿠대학 대학원의 나카무라 히로시(中村洋) 교수는 2016년 5월 '"국제의약품정보" 잡지에서 고약가형 신약의 연구 개발에만 의존한 비즈니스 모델의 한계를 지적하고, 약제비 상승 억제대책에 대해서 내성(耐性)을 가지는 기업으로의 전환을 제언하고 있었습니다. 그것이 맞는 말이라고 생각합니다(8).

▶ 다음으로 진료수가 개정의 내용을 토대로　의료정책의 과제에 대하여 듣도록 하겠습니다. 이번 진료수가 개정에서도 질 높은 재택의료・방문개호의 확보를 위해 평가를 높이고 있습니다. 선생님은 재택의료의 추진은 의료비용의 삭감으로 이어지지 않는다는 것을 오랜 세월 동안 지적하여 왔습니다. 재택의료의 과제는 어디에 있는 것입니까?

니키 ： 재택의료, 정확히 말하면 '재택케어'인데 의료비와의 관련에 대해서는 1970년대부터 논쟁이 계속되고 있습니다. 1980년대 전반까지는, 일본뿐만이 아니라 미국과 유럽에서도 재택케어는 저렴하다고 여겨지고 있었습니다. 그러나 그것은 가족개호를 공짜로 간주하고 있었기 때문입니다.

가족개호 등의 잠재가격(shadow price)을 올바르게 경제적으로 평가하게 된 현재에서는, 재택케어가 의료비 억제로 연결되지 않는다는 것, 적어도 중증환자와 장애인인 경우에는 오히려 비용이 높아지게 된다는 것은, 학문적으로도 정책적으로도 결론이 났고, 후생노동성 간부(의계기관(醫系技官)²⁾)도 솔직하게 인정하고 있습니다(9).

그래서 후생노동성도 의료비 억제를 위해 재택케어를 추진한다고는 절대로 말하지 않습니다. 재택케어의 기본은 환자 본인의 의향을 최대한 존중하여 그들의 QOL(삶의 질 ; quality of life)을 높이는 것이라고 생각합니다. 왜 ‘최대한’이라고 하는 한정 표현을 붙이느냐 하면, 일본의 개호보험제도에서 독신 생활의 자택케어나 자택에서의 돌봄은, 일부의 예외를 제외하고는 어렵고 가족개호도 필요로 하게 되기 때문에, 본인의 생각만으로 동거 또는 동거하지 않는 가족의 의향을 무시할 수 없기 때문입니다.

또한, ‘재택 고독사’에 대해서 열정적으로 문제 제기하고 있는 우에노 치즈코(上野千鶴子) 교수는 “가족이 없어도 독거자의 재택 돌봄은 가능하다”라고 하면서, “현재로서는 아직도 장벽이 높다. 돌봄의 중심이 되어 줄 사람들, 예를 들면 친한 친구나 매우 강하게 헌신(commitment)해 줄 카리스마적인 의사나 간호사, 케어매니저나 개호직원 등, 이러한 인적자원에 둘러싸인 사람만이 독거 돌봄이 가능한 상황”이라고 인정하고 있습니다(10).

지역의료구상은 병상삭감계획과 같은 것이 아닙니다. 만성기 환자에게는 어디까지 재택에서 돌볼 것인지, 어디까지 요양병상 등에서 돌볼 것인지를 생각하라는 것입니다. 그러나 재택케어와 시설케어는 지역차가 매우 크다는 점에 주의하여야 합니다. 인구가 밀집되어 의료・개호직원의 이동 시간이 짧은 도시 지역에서는, 재택케어가 비효율적이고 '집단주거(Synoikismos)'가 반드시 효율적이라고는 할 수 없습니다.

저는 1985년에 일본복지대학에 부임한 후에도, 친정격인 시부야구・요요기병원에서 2004년까지 방문진료를 계속하고 있었습니다만, 반나절 동안 10명 이상 방문진료를 실시하여 병원 경영에도 공헌하고 있었습니다. 이에 비해서 일본복지대학 대학원이 매년 현장조사(field work)를 하고 있는 나가노현・사쿠종합병원에서는 반나절에 1~2건의 방문진료가 고작이었습니다.

이상으로부터 저는 지역별로 병원・입소시설, 서비스제공 고령자용주택・유료노인홈 등의 거주계 시설, 자택케어의 ‘최상의 조합'을 검토할 필요가 있으며, 이는 지역의료구상의 중요한 과제이기도 하다고 생각합니다. 물론, 그 전제는 환자와 이용자의 선택입니다.

향후 재택케어를 생각함에 있어서 후생노동성 정책에서 간과해서는 안 되는 것이 2가지 있습니다. 하나는, 현재의 후생노동성이 "재택 지상 (원리(原理))주의"가 아니라는 것입니다. 2012년 이전에는 협의의 재택 돌봄을 강조했지만 2012년 이후의 재택케어의 목표는 '거택생활의 한계점을 높인다'는 것으로 바뀌었습니다(12).

개호를 필요로 하는 자가 개호보험이나 의료보험을 이용해 자택에서 요양하고, 결국 종말기가 되었을 경우에는 그대로 자택에서 마지막을 맞이하는 것이나, 병원이나 시설에 들어가서 사망해도 상관이 없다, 그것은 본인이나 가족이 선택해도 좋다고 인정하고 있습니다. 이것은 합리적이고 옳다고 생각합니다.

또 하나는, 후생노동성이 지역포괄케어를 추진해도 향후의 (개호노인보건시설이나 특별양호노인홈 등이 포함되지 않는 협의의) 자택사망 비율은 증가하지 않는다 = 현재와 같이 2030년에도 12%에 머무를 것이라고 추계하고 있는 것입니다(13). 이것은 스즈키 야스히로(鈴木康裕) 의무기감이 노인보건과장이었을 때에 발표된 수치이며, 후생노동성도 협의의 자택사망 비율을 높이는 것은 곤란하다고 인식하고 있다고 추측합니다. 오해가 없게 덧붙이면, 이것은 비율이기 때문에, 절대 수는 증가합니다만, 자택이 중심이 되는 것은 아닐 것입니다.

▶ 왜 12%에 머물 것으로 추계되는 것일까요?

니키 : 의료와 개호의 서비스가 충실해지는 한편으로 지금까지 의지해 온 가족 개호능력이 저하되고 있기 때문일 것입니다. 독거노인이나 고령부부만 있는 세대는 앞으로도 계속하여 늘어날 것입니다. 그러나 앞서 말한 것처럼, 고령자만 있는 세대의 자택에서의 돌봄은 극소수의 사람을 제외하면 어렵습니다. 재택 원리주의와 같은 의사들도 최근에는 그다지 보이고 있지 않습니다.

▶ 지역에 따라, 도시지역과 농촌지역은 차이가 있다고 말씀하셨습니다. 앞으로의 재택케어를 생각할 때 집단주거는 어떻게 검토하실 생각이십니까?

니키 : 중요한 것은 어느 지역에서 생각하는가 하는 것입니다. 국제의료복지대학 대학원의 타카하시 타이(高橋泰) 교수는 일찍이 대도시권에서는 후기고령자가 급증해서 병상 수가 부족해지는 한편으로, 지방에서는 후기고령자는 증가하지 않고 젊은이도 감소하여 대도시권, 특히 도쿄권의 고령자를 지방(도쿄권 이외)으로 이주시켜야 한다고 제언하고 있었습니다.

그러나 그것은 개호노인보건시설, 특별양호노인홈, 요양형병상이라고 하는 공적인 고령자 시설만을 염두에 둔 연구였기 때문에, 타카하시 교수 등의 최근 연구에 의하면, 유료노인홈이나 서비스제공 고령자용주택, 케어하우스 등을 모두 포함하면 도도부현별 차이는 거의 보이지 않습니다(11). 지역 블록 단위로 보면, 개호난민 발생은 거의 일어나지 않는다고 생각합니다.

▶ 지역의 응급의료체계에서 중요한 기능을 담당하는 의료기관에 대한 평가를 높이고 있습니다. 그런데 한편으로는, 병상 수 삭감에 의해 병원 경영이 어려워진다든가, 요구(needs)가 편재(偏在)하고 있는데도, 일률적인 진료수가로 평가하는 것은 어렵다고 말씀하셨습니다. 입원의료의 기능분담 방식을 어떻게 생각하고 계십니까? 의료요구의 편재에 대한 대응, 병상 수 삭감의 의료비 영향을 어떻게 파악하면 좋겠습니까?

니키 : 우선은 ‘지역의료구상’의 원점으로 돌아갈 필요가 있습니다. 지역의료구상의 본래 취지는 도도부현・구상(構想)구역(옛 제2차 의료권) 단위로 관계자가 독자적으로 계획을 작성하고 실행하는 것입니다. 저는 고도급성기 병상의 삭감(집약화)은 당연하지만, 향후 (특히 건강한) 고령자가 급증할 것을 감안하면, 일반급성기 병상을 큰 폭으로 삭감하는 것은 불가능하고 불필요하다고 판단하고 있습니다(14).

지역의료구상이 발표된 2015년에 정부의 사회보장제도개혁추진본부 '의료・개호정보 활용에 의한 개혁 추진에 관한 전문조사회'가 정리한 '제1차 보고 - 의료기능별 병상 수 추계 및 지역의료구상 책정에 있어서'에 포함되어 있던 '2025년의 의료기능별 필요병상 수 추계결과'에 따르면, '현황'(2013년)의 병상 수는 134.7만 개(의료시설 조사), '2025년의 필요병상 수(지향해야 할 방향)'는 115~119만 개로 결정되었습니다. 양자의 차이는 15.7~19.7만 병상인데, 이것을 각 신문은 ‘최대 20만 삭감’이라고 매우 선정적으로 보도한 것입니다.

2019년 9월에 후생노동성이 재편과 통합의 검토가 필요하다는 424개의 공립・공적 병원의 실명을 공표하자, 여러 신문은 이것에 맞추어 2025년까지 ‘5만 병상 삭감’이라고 보도했습니다. 이때 '5만 병상 삭감'의 출처는 2019년 5월의 내각부, 경제재정 일체개혁추진위원회 제32회 사회보장 워킹그룹에 후생노동성이 제출한 자료 '지역의료구상과 전국보건의료 정보네트워크에 대하여'의 '병상기능별 병상 수 추이'로 추정할 수 있습니다. 여기에서는 2018년의 병상 수(병상기능보고)가 124.6만 병상으로 되어 있습니다. 반면 '2025년 병상의 필요량'은 119.1만 병상으로, 그 차이가 5.5만 병상입니다.

만일, 앞으로 5만 병상 삭감이 목표로 되어 있다고 하면, 현재 약 13.1만 병상이 있는 개호요양병상과 의료요양병상(25대1)의 대부분이 2023년도 말까지 ‘개호의료원’으로 이행하여, 제도상으로는 병원 병상이 아니게 되는 것을 고려하면, 5만 병상의 병상 삭감은 극히 자연스럽게 ‘초과 달성’할 수 있게 됩니다.

여기서 주의할 것이 두 가지 있습니다. 하나는, 후생노동성은 2015년도, 2019년도, 2025년도 모두 ‘필요병상 수’만 나타낼 뿐, 구체적인 병상 삭감 목표는 제시하고 있지 않다는 점입니다. 이것은 지역의료구상에 있어서는 각 도도부현에서 관계자의 '협의'를 바탕으로 구상구역별 필요병상 수(총수, 병상기능별 병상 수)를 결정한다고 되어 있는 이상 당연합니다. 위에서 언급한 ‘20만 병상 삭감’, ‘5만 병상 삭감’의 보도는, 지역의료구상의 취지를 근거로 하지 않은 억측 보도, 엄격하게 말하면 오보라고 할 수 있습니다.

또 하나는, 총리 관저나 경제재정자문회의(민간의원)는 병상 삭감으로 입원 의료비를 큰 폭으로 삭감할 수 있다고 기대하고 있는 것 같습니다만, 후생노동성은 병상 삭감에 의한 입원의료비 삭감의 효과에 대해서는 전혀 언급하고 있지 않는 것입니다.

고도급성기・급성기 병상의 1일당 평균 입원 의료비를 5만 엔으로 하면('2017년도 병원 기능별 제도별 의료비 등의 상황'의 '일반병상만 있는 병원'의 1일당 입원 의료비), 그것이 20만 병상 삭감되었다고 가정했을 경우의 삭감액은 5만 엔×365일×20만 병상=3.65조 엔이 됩니다.

다만, 20만 개의 고도급성기・급성기 병상은 없어지는 것이 아니라, 대부분이 회복기 병상(지역포괄케어병동이나 회복기재활병동 등)으로 이행하게 됩니다. 그들 병상의 1일당 입원 의료비가 약 3~3.5만 엔인 것을 생각하면, 삭감액은 위의 절반 이하가 됩니다. 게다가 기존의 고도급성기・급성기 병원의 통합에 의해 병상 수가 삭감되는 경우에는, 의료기능의 향상에 의해 통합 병원의 1일당 입원 의료비는 큰 폭으로 증가합니다. 따라서 고도급성기・급성기 병상 전체의 입원 의료비는 크게 줄지 않고, 반대로 증가할 가능성도 충분히 있습니다.

좋은 예가 야마가타(山形)현 사카타(酒田)시의 현립병원과 시립병원의 통합입니다. 2008년에 현립 니혼카이병원과 시립 사카타병원을 재편・통합하여, 옛 현립병원은 급성기로 특화(니혼카이종합병원)해서, 옛 시립병원은 회복기와 만성기를 중심으로 맡도록 기능 분화했습니다. 두 병원을 합한 병상 수는 2005년의 928개에서 2011년에는 760개로 감소했습니다. 2019년 2월 지역의료구상 워킹그룹에 제시된 자료에 의하면, 니혼카이종합병원의 재무지표를 통합 전(2007년)과 통합 후(2017년)로 비교하면 1일 입원 단가는 3만 9373엔에서 6만 8,113엔으로, 외래 단가는 8,957엔에서 1만 5,276엔으로 증가하였습니다.

경상수익은 100억 엔에서 201억 엔으로 2배로 증가하고 있어, 병원기능을 분화・집약화 하는 것으로써 병원 경영 개선에 성공했습니다. 이 사례는, 통합의 본래 목적은 의사・의료관련 종사 의사의 집약을 통한 의료의 질 향상으로, 입원 의료비 삭감이 아님을 잘 나타내고 있다고 생각합니다.

▶ 2016년의 진료수가 개정에서부터 외래의료의 기능분화 추진이 도모되고 있습니다만, 진료수가 개정을 둘러싼 논의에서는, 몇 년 간격으로 반드시 외래진료수가의 일부 포괄화가 논의의 테마로 상정됩니다. 이 외래진료 포괄화가 의료비에 미치는 영향에 대해서는 어떻게 생각하십니까?

니키 : 일본과 미국으로 나누어 생각합니다.

미국의 ACO(Accountable Care Organization) 제도는 오바마케어에서 도입되었습니다. 메디케어(Medicare) 환자에게 입원, 외래, 재택의 서비스를 포괄적으로 제공하고, 예상보다 의료비가 적어지면 적어진 만큼 이익의 일부를 의료기관이 받을 수 있습니다. 외래의료를 충실하게 하여 입원・재입원을 줄이는 것으로써 총의료비의 억제를 목표로 하는 구조입니다.

당초는 일본에서도 도입해야 한다고 하는 논의가 일부에서 일어나, 2015년에는 재무성의 재무총합정책연구소로부터도 ‘미국 ACO : 구조, 효과, 과제’라고 하는 제목을 붙인 조사 보고가 나왔습니다만, 오늘까지 ACO에 의한 의료비 억제 효과를 증명한 학술 논문은 나오지 않고 있습니다. ACO에 의한 의료비 억제는 약품의 세계에서 말하는 ‘3다 논법³⁾’의 수준으로, 전후 관계와 인과 관계를 혼동하고 있습니다.

포괄지불에 관하여 우선 일반론으로 말하면, 포괄화가 반드시 의료비 감소를 초래하는 것은 아니고, 특히 포괄화 촉진을 위해 의사와 병원에 경제적 인센티브를 제공한 경우에는 반대로 증가할 가능성도 크다고 할 수 있습니다.

구체적인 예시로 포괄화를 도입한 회복기재활병동입원료, 지역포괄케어병동입원료의 의료비는 점점 늘어나고 있습니다. 이것은 일반급성기병상입원료보다 높게 가격이 매겨져 있기 때문입니다. DPC 포괄지불에서도 그렇습니다. 물론, 의료의 질을 빼고 기계적으로 낮춘다면 내려갑니다만, 양질의 효율적인 의료라는 원칙이 있기 때문에, 의료의 질을 빼고 기계적으로 비용을 낮출 수는 없습니다.

그리고 외래의료의 기능분화는 내각부, 경제재정자문회의의 지시로 후생노동성 의정국에서도 검토가 시작되고 있는 것 같은데, 아직 명확한 방침은 제시되지 않았습니다. 비록 방침이 나온다고 하여도, 일본의사회는 전면적인 포괄화는 물론 대폭적인 포괄화에도 강하게 반대할 것이며, 포괄화에 의한 의료비 억제 효과도 바랄 수 없기 때문에 포괄화는 특정 질환(군)이나 진료에 한정될 것이라고 생각합니다.

▶ 마지막으로, 최근에는 의료비 억제 정책으로서 의료 낭비의 삭감이나 예방의료의 추진이라고 하는 관점이 주목을 받고 있습니다. 이러한 추진에 대해서 어떻게 평가하고 계십니까?

니키 : 예방의료 추진으로 의료비를 억제할 수 있다는 말의 발원지는 경제재정자문회의와 경제산업성입니다. 이들은 건강수명을 연장하여 평균수명과 건강수명의 차이(건강하지 못한 기간)를 단축시킴으로써 의료비를 절감할 수 있다고 주장하지만, 예방의료에 건강증진 효과가 있다고 하더라도 건강증진으로 누적의료비와 평생의료비는 오히려 높아지게 된다는 것은, 저를 포함한 의료경제학 연구자들 사이에서는 의견이 완전히 일치하고 있고, 후생노동성도 인정하고 있습니다.

예방으로 유일하게 건강증진 효과와 비용억제 효과가 증명되고 있는 것이 금연입니다. 네덜란드의 연구를 보면, 단기적으로는 금연에 의해 건강 상태가 개선되어 의료비는 내려갑니다만, 장수를 함으로써 생애 누적의료비는 대략 금연 후 15년 정도에서 앞지릅니다.

예방의료를 중시해 건강수명 연장을 목표로 하는 것에는, 그것이 국민에 대해 강제와 페널티(불이익)를 수반하지 않는 한, 저도 찬성합니다. 다만 의료비 억제와는 구분하여 생각해야 합니다.

의료의 낭비에 관해서는 과잉의료의 삭감은 당연하지만 그것과 과소(過小)의료의 시정은 함께 실시할 필요가 있으며, 그 경우는 전체적으로 의료비가 증가할 가능성도 있습니다. 조금 오래된 조사입니다만, 일본의료정책기구가 실시한 ‘일본의 의료에 관한 2007년 여론조사’에서는, 저소득・저자산층의 40%, 고소득・고자산층에서도 16%가 과거 1년간에 비용이 든다는 이유로(몸상태가 나쁜 곳이 있는데도) 의료를 받는 것을 꺼린 적이 있다고 응답하고 있습니다. 이것은 과소의료에 관한 가장 정확한 답변입니다.♧

(이 인터뷰는 2월 25일에 했습니다.)

* 문헌 --------------------------------------------------------

(8) 中村洋「薬剤費上昇抑制策に対して耐性を持つ企業への脱皮に向けて」『国際医薬品情報』2016년 ５월 23일호.

(9) 二木立『地域包括ケアと医療・ソーシャルワーク』 22-25쪽.

(10) 上野千鶴子『ケアのカリスマたち』亜紀書房, 2015, 339쪽.

(11) 高橋泰 외 「高齢者施設における”神の見えざる手”小さな地域格差と今後の需給バランスの見込み<MG体>」 <MM体> 『社会保険旬報』 2018년 10월 21일호 :６-13쪽.

(12)二木立『地域包括ケアと医療・ソーシャルワーク』 16쪽.

(13) 「死亡場所別、死亡者数の年次推移と将来推計」 2008. (二木立『安倍政権の医療・社会保障改革』勁草書房, 2014, 102－104쪽).

(14) 二木立『地域包括ケアと医療・ソーシャルワーク』 20－21쪽.

역자 주2) 의사 면허를 가진 공무원.

역자 주3) 약품 및 건강식품 등을 사용하여 증상이 개선되었을 때, '먹었다, 나았다, 고쳤다'로 단순하게 평가한 것을

종결어미의 3가지 '다'로 '3다 논법'이라 일컬음.