(통권 196호 2020.11.01. 영어논문)
최근 발표된 흥미 있는 의료경제・정책학 관련 영어논문 (통산 176회)
(2020년 8:8편)
※ 「논문명의 번역」 (제1저자명 : 논문명. 잡지명 권(호) : 시작페이지-종료페이지, 발행 연도)
[논문의 성격] 논문의 중요성(요지의 초역±α)의 순서. 논문명의 번역 중의 [ ]는 저의 보충.
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○ 미국 헬스 시스템의 전체상
Furukawa MF, et al: Landscape of health systems in the United States. Medical Care
Research and Review 77(4) : 357-366, 2020 [전국 조사]
의료제공시설의 수직통합(헬스시스템)이 보급되어 있음에도 불구하고 이것의 분류와 기술에 초점화 된 연구는 한정되어 있다. 최근까지 헬스시스템 일람표는 없고 그것의 구조적 다양성에 대해서도 알려지지 않았다. 이러한 차이를 없애기 위해 보건부 보건의료연구 및 품질관리원(AHRQ)은dms 헬스시스템의 성능 비교연구를 지원하는 데이터베이스로서 '미국 헬스케어 목록(Compendium)'을 작성하였다. 본 논문에서는 본 목록을 작성하기 위한 방법을 기술하고 미국의 수직통합의 전체상을 제시한다.
헬스시스템의 정의는 다양하지만, 본 조사에서는 다음과 같이 정의했다. '최소한 하나의 병원과 최소한 하나의 의사그룹을 포함하는 조직에서 포괄적 케어(1차 의료와 2차 의료 포함)를 제공하며, 이는 공동 소유 또는 공동 관리로 병원과 결합하고 있다.' 이 정의에 기초하여 병원과 급성기 후 시설을 갖는 조직 및 비소유적 계약관계에 있는 ACO나 의사・병원 조직은 명시적으로 포함하지 않으며, 외래기능이 없는 병원 체인이나 입원기능이 없는 다진료과 그룹 진료는 제외하였다.
기존의 각종 헬스시스템 명단을 조회하여 상기 정의에 맞는 헬스시스템이 2016년에 626개가 있음을 확인하였다. 이들은 비연방 설립 급성기 병원의 70%를 차지하고 있다. 헬스시스템은 규모, 개설자, 지리적 분포 등의 구조적 요인이 다양하다. 예를 들면 병원 수는 평균치 6, 중앙치 2, 최소 1~최대 175이며, 병상 수는 평균치 965, 중앙치 433, 최소 433~최대 34,532이다. 개설자는 비영리 79.7%, 공립 17.3%, 영리 3.0%. 병원 소재지는 1개 주만 83.9%, 2개 주만 9.3%, 3개 주 이상 6.9%이다. 급성기 병원 수와 총의사 수를 토대로 한 상위 10개 헬스시스템 중 반수가 영리이며, 제1위는 HCA(175개 병원 34,532개, 의사 수 9,162명)이며, 4위는 가톨릭 헬스사업이, 10위는 Kaiser Permanente가 들어있다(표 A1). 향후 이 명부와 다른 데이터베이스를 링크시켜 건강시스템과 비용, 질 등과의 관련성을 연구할 수 있을 것으로 기대된다.
* 니키 코멘트
미국 보건부가 공식적으로 집계한 첫 헬스시스템 명부라고 합니다. 일본에서는 미국의 헬스시스템 중 전국적으로 전개하고 있는 초대규모 영리시스템이 소개되기 십상인데, 이것은 오히려 예외적 존재인 것을 잘 알 수 있습니다 : 병원 병상 수의 중앙값은 400병상 이상, 비영리가 80%, 1주(州) 내의 전개가 80% 이상 등. 다만, 본 헬스시스템의 정의에는 병원과 급성기 후 시설(너싱 홈 등)과의 수직통합 조직은 제외되어 있습니다. 일본에서도 후생노동성이 같은 명부를 작성할 것으로 기대되지만, 일본에서는 개호보험 관련 시설을 포함할 필요가 있다고 생각합니다. 본 논문과 인터넷에서 공개되고 있는 헬스시스템 일람표는 미국의 의료제공체계 연구자 필독이라고 생각합니다.
○ [미국의] 수직 통합된 헬스시스템은 더 큰 가치를 제공할 수 있을까? : 관절치환술 모델의 포괄적 의료모델 하에서의 병원 사례
Machta RM, et al: Can vertically integrated health systems provide greater value:
The case of hospitals under comprehensive care for joint replacement model?
Health Services Research 55(4): 541-547, 2020 [양적 연구]
본 연구의 목적은 통합 헬스시스템 참여 공급자(이하, 시스템 병원)는, 양질의 비용 효과적인 의료제공에 인센티브를 주는 대체적 지불모델(포괄지불) 하에서, 시스템에 참여하고 있지 않은 병원(이하, 비시스템 병원)에 비해, 퍼포먼스가 좋은지를 밝히는 것이다. 이 모델이 제공하는 지불 환경과 인센티브가 수직 통합된 헬스시스템의 상대적 퍼포먼스에 영향을 미친다고 가정한다. 이 잠재적 영향을 검증하기 위해서, ‘메디케어 관절치환술 포괄적 의료모델’(CJR. 병원의 입원의료비뿐만이 아니라 퇴원 후 90일 이내의 모든 메디케어 급여의료비를 포괄지불)에 참여하고 있는 시스템 병원과 비시스템 병원을 비교한다. 메디케어・메디케이드 서비스센터가 공개한 병원의 비용과 질 데이터를, 보건의료연구 및 품질관리원(AHRQ)이 작성한 '2016년 미국 헬스시스템 목록' 등의 데이터와 링크시켰다. 이들 데이터는 67개 대도시권의 706개 병원을 포함하고 있고, 병원의 87%가 시스템 병원이었다. 회귀분석으로 하지 관절(고관절・슬관절)치환술을 실시하고, CJR로의 참여가 의무화된 시스템 병원과 비시스템 병원의 2017년도 비용, 질 퍼포먼스 데이터를 추계하였다.
CJR 참여병원 중 시스템 병원이 각각의 지역시장에서 제공하고 있는 포괄적 서비스의 환자 1인당 비용은 비시스템 병원보다 1,612달러(5.8%) 낮았다(p=0.01). 시스템 병원과 비시스템 병원의 질 차이는 극히 미미하여 통계적으로 유의하지 않았다. 이상으로부터 대체적 지불 모델의 인센티브 하에서는 수직통합은 비용을 억제하면서도 동등한 질을 제공할 가능성이 있다고 결론지어진다.
* 니키 코멘트
이전 논문(Furukawa 등)이 소개한 ‘2016년 미국 헬스시스템 목록’을 즉시 이용하여, 시스템 병원과 비시스템 병원의 비용과 질을 비교한 논문입니다. 본 논문도 서론에서 지적하고 있듯이, 이전의 대부분의 비교 연구에서는 통합의료시스템의 병원 의료비가 비시스템 병원보다 높다는 결과를 얻을 수 있었지만, 그것들의 대부분은 성과지불 의료비이며, 게다가 질환을 한정하고 있지 않았습니다. 본 연구는 대상을 치료의 표준화가 진행되고 있는 관절치환술의 포괄지불로 한정하여, 기존 연구와는 반대의 결과를 얻고 있습니다. 그러나 이 결과가 다른 질환의 포괄지불에도 적용되는지 아닌지는 알 수 없습니다.
○ 통합의료를 재검토하다 : 통합의료의 전략과 개념에 대한 체계적 해석학적 문헌 검토
Hughes G, et al: Rethinking integrated care: A systematic hermeneutic review of the
literature on integrated care strategies and concepts. The Milbank Quarterly 98(2):
446-492, 2020 [문헌 검토]
통합의료는 폭넓은 개념으로 서비스 효율, 환자경험(experiences) 및 성과(outcome) 개선을 목표로 한 임상적, 조직적 및 정책적 변화가 결합된 조직(set)을 기술하는데 이용되고 있다. 통합의료의 성공사례는 있으나 일관되어 재현 가능한 편익의 에비던스는 아직 명확하지 않다. 정책・실무 담당자에게 정보를 제공하기 위해서, 통합의료의 전략과 개념에 대한 체계적・해석학적 문헌 검토를 실시했다. 창발(創發)적 탐색전략을 사용하여 통합의료의 의미 및 모델에 대해 검증한 71개 논문을 분류하고 다음과 같은 4가지 작업을 실시했다. ① 통합의료의 전략과 개념의 비교, ② 복수의 출처를 이용한 일반적 줄거리(story lines)의 탐구, ③ 문헌 분류의 개발, ④ 통합의료의 이질적 전략과 개념에 대한 새로운 해석의 창출.
그 결과 통합의료에 대해 다음 4가지 시점을 분류하였다: 환자의 시점, 조직의 전략과 정책, 개념 모델 및 이론적・비판적 분석. 여러 전략을 통합의료가 어떻게 선언하고, 어떻게 변화를 가져올 것으로 이해되는지에 대해 4분류하였다. (중략) 결론 : 통합의료가 기능하는가라는 질문에 대한 보편적 답을 찾았으나, 만족할 만한 답을 얻지 못하였다. 통합의료 모델은 예측력보다 발견적(heuristic) 힘으로 가치 매겨질 필요가 있으며, 통합은 특정 맥락 및 일반적인 분야에서 출현하고 있다고 이해해야 한다.
* 니키 코멘트
47쪽이나 되는 장대한 문헌 검토입니다만, 기술은 사변(思辨)적이고 난해하며, 결론은 통합의료의 기능에 대해 '보편적(단일한) 대답'은 얻지 못한 채 정리되지 않았다고나 할까, 당연한 것입니다. 제 경험으로는 실증연구의 체계적 문헌 검토에는 유용한 것이 많지만 개념・이론의 체계적 문헌 검토는 대부분 불모(不毛)입니다.
○ [미국의] 메디케어에서 병원의 가치에 따른 구입 프로그램의 조기 퍼포먼스-체계적 문헌 검토
Hong Y-R, et al: Early performance of hospital value-based purchasing program in
Medicare - A systematic review. Medical Care 58(8): 734-743, 2020[문헌 검토]
오바마케어 아래에서 메디케어・메디케이드・서비스센터는 입원환자의 가치에 기반한 프로그램을 대폭 확대하고, 여기에는 병원의 가치에 기반한 구입(HVBP) 프로그램(통칭, 퍼포먼스에 기반한 지불)을 포함하고 있다. HVBP 프로그램에서 얻어진 기존의 에비던스는 제각각이다. HVBP 프로그램의 체계적 문헌 검토를 실시해, 동 프로그램의 효과를 얼마나 향상시킬지에 대한 논의를 활성화할 필요가 있다. 본 연구의 목적은 HVBP 프로그램의 임상 프로세스, 환자 만족, 아웃컴 및 비용에 미치는 영향을 평가하거나 동 프로그램의 퍼모먼스와 관련된 병원 특성을 평가한 연구를 검토하고 요약하는 것이다. Medline 등 3개의 전자 데이터베이스를 이용하여, 2013년 1월~2019년 7월에 발표된 문헌을 탐색하였다.
검토한 988개의 문헌 가운데, 33개 문헌이 선택 기준에 합치했다. 7개 문헌만이 HVBP 프로그램의 영향을 평가하고 있었지만, 임상 프로세스나 환자 아웃컴, 비용을 검토한 문헌은 없었다. 다른 문헌(28개)은 병원 특성과 HVBP 프로그램과의 관련성을 평가하여 Safe-net 병원은 몇 가지 질, 비용 지표에서 성적이 나쁨을 시사하고 있었다. 다른 병원 특성과 퍼포먼스의 관련성은 명확하지 않았다. 이상의 지견은, 현행의 HVBP 프로그램은 의료의 질이나 환자 아웃컴의 의미 있는 개선을 가져오지 않고 있으며, Safe-net 병원에는 악영향을 미치고 있는 것을 시사하고 있다. 좀 더 확실한 병원을 비교하기 위해서는 좀 더 튼튼하고 포괄적인 조정이 필요하다.
* 니키 코멘트
오바마케어로 확대된 '가치에 근거한 프로그램'은 일본에서도 자주 긍정적으로 소개되고 있습니다만, 그 중심인 '가치에 근거한 구입 프로그램(퍼포먼스에 근거한 지불)'은 (아직은?) 당초의 목적을 달성하지 못한 것 같습니다.
○ 공립병원 민영화 : 재무실적에 대한 영향
Ramamonjiarivelo Z, et al: The privatization of public hospitals: Its impact on financial
performance. Medical Care Research and Review 77(3): 249-260, 2020
본 연구는 대리인(agency) 이론과 소유권 이론을 이용하여 공립병원의 민영화가 재무실적에 미치는 영향을 검토한다. 이용한 표본은 1997~2013년의 비연방 설립 급성기 공립병원으로 매년 평균 병원 수는 434개이다. 민영화는 병원 개설 주체인 공립에서 비영리 민간 또는 영리로의 전환으로 정의했다. 재무실적은 영업이익률과 총이익율(total margin)로 측정했다. 병원 단위로 매년 고정효과의 선형 패널 회귀분석을 실시했다. 민영화에서 재무실적 변화까지의 지연(lag)이 없는 모델(모델1), 지연이 1년인 모델(모델2), 지연이 2년인 모델(모델3)을 이용했다.
그 결과 영리 전환에서는 영업이익률이 민영화하지 않았을 경우에 비해 모델2에서 17% 높았고 모델3에서 9% 높았다. 반면 민간 비영리로의 전환에서는 영업이익률은 모델1~3에서 각각 3%, 4%, 6% 높았다. 총이익률은 영리로의 전환에서 7% 높았고(모델2), 비영리 민간으로의 전환에서 2% 높았다(모델3). 이익률 상승이 수입 증가와 비용 삭감 중 어느 것으로 인해 창출되었는지를 계산했는데, 비영리 민간으로의 전환, 영리로의 전환 모두 입원 환자 1인당 조정이 끝난 수입과 비용 양쪽의 증가에 의해 초래된 것 및 영리로의 전환에서는 수입 증가가 비용 증가보다 크다는 것을 알 수 있었다.
* 니키 코멘트
공립병원의 민영화에 의해 이익률은 상승하지만, 그것은 비용 삭감이 아니라 수입 증가에 의해서 야기되는 것과 그것은 영리병원으로의 전환에서 보다 현저함을 확실히 나타내고 있습니다. 말할 것도 없지만, 병원의 수입 증가는 의료비의 증가를 의미합니다.
○ 캐나다 지역의 [소득] 불평등과 공적으로 제공되는 의료로부터의 이반(離反)
Isabelle M, et al: Local inequality and departures from publicly provided health care
in Canada. Health Economics 29(9): 1031-1047, 2020[양적연구]
본 논문은 소득불평등의 변화와 캐나다의 공사(公私) 믹스형 의료제공제도의 자원제공과의 관련성을 검증한다. 특히 소득 불평등의 확대 - 평균적 소득수준으로부터의 괴리와 그 확대 - 가 공적의료시설이 지배적인 캐나다의 의료시장에서, 공적의료보험으로부터 이탈하여 사비 진료만을 실시하는 진료소(대부분은 일반의)와 사비 진료로 수입을 얻고 있는 전문의 양쪽 모두의 존재에 영향을 미치는지를 조사한다. 캐나다에서는 보험진료와 자유진료의 병용(혼합진료)은 인정되지 않고 있다. 이를 통해 얻어진 지식은 소득불평등의 확대는 사비진료 진료소와 전문의 모두를 상당히 증가시키는 것에 대해 합리적인 에비던스를 제공한다.
전국 및 퀘벡 주의 전 지역(국세(國勢)조사지역. 인구 2,500~8,000명)의 소득불평등도를 조사했다. 캐나다에서는 사비 진료만 하고 있는 클리닉 명단이 없으므로, 사비 진료 광고 등에서 사비 진료만을 하고 있는 클리닉을 찾아, 최종적으로 544진료소를 분류하였다(미용성형 등 비급여 의료행위를 제공하는 클리닉은 제외). 그리고 지역의 소득불평등도와 사비 진료를 실시하고 있는 클리닉 유무와의 관계를 계산하였다. 그 결과 소득불평등도가 중앙값인 지역에 비해 상위 1%인 지역에서는 사비 진료만을 실시하고 있는 진료소가 존재할 확률은 40% 높고, 공적제도에서 이탈한 전문의가 존재할 확률은 170% 높았다(모두 p=0.1). 이 관계는 공적의료제도 상태가 나쁜(대리 변수: 진료 대기시간) 지역에서는 보다 강했다.
* 니키 코멘트
연구의 물음(research question) 자체는 흥미롭고, 데이터의 수집과 분석에 많은 시간을 들인 노작(勞作)입니다. 그 배경에는 1980년대 이후 국민의 소득불평등이 확대됨에 비례하여, 공적의료에서 이탈하여 사비 진료만 하는 클리닉과 전문의가 늘고 있는 데 대한 집필자의 위기감이 있습니다. 다만, 사비 진료만을 실시하고 있는 클리닉이 한 곳이라도 있는 지역은 전국에서 6.1%(5431지역 중 336지역), 퀘벡 주에서도 14.0%(1363지역 중 191지역)에 지나지 않습니다. 본 논문의 요지는 지나치게 간단하여 이해하기 어려워 본문에서 상당 부분 보충하였습니다. 또한 본 연구는 '횡단면 조사'임에도 요지에서 '소득불평등의 변화(확대)'를 여러 번 언급하고 있는데, 이것은 부적절합니다.
○ 2단계의 공사(公私)병원 시스템 : 아일랜드에선 누가 (사적)병원에 입원하나?
Murphy A, et al: A two-tiered public-private health system: Who stays in (private)
hospitals in Ireland? Health Policy 124(7): 765-771, 2020 [양적 연구]
아일랜드에서는 보편적으로 1단계 의료제도를 창설하려는 노력이 이뤄지고 있음에도 불구하고, 불평등한 2단계 시스템이 남아 있다. 아일랜드 의료의 미래 청사진(Sláintecare)은 공적병원과 사적병원의 치료 분리를 제안하고 있다. 본 연구는 아일랜드에서 환자의 전체적 병원 이용 및 사적병원 이용 패턴을 조사하여, 이를 통해 제안되고 있는 공공・민간병원 치료의 분리 영향 일부를 분류한다. EU-SILC(2016)의 데이터(n=10,131)를 이용하여 입원의료와 사적병원 입원과 관련된 요인들을 프로빗(probit) 모델로 추계한다.
놀랄 일은 아니지만 경제적으로 비활성화 된 사람들은 입원하기 쉬웠다. 게다가 65세 이상의 사람들, 만성질환을 가진 사람들, 의료・GP 수진권을 가진 사람들, 민간의료보험에 가입한 사람들은 입원하기 쉬웠다. 초등교육밖에 받지 못한 사람들은 개인병원에 덜 입원했다. 25세 이상・65세 미만의 사람들, 의료・GP 수진권을 가지고 있고 민간의료보험에도 가입한 사람들 및 민간의료보험에만 가입한 사람들은 사적병원 입원 선택이 유의하게 높았다.
* 니키 코멘트
논문 주제는 매력적이지만 필자 자신이 인정하듯이 결과는 전혀 ‘놀랄 것이 없다(unsurprisingly)’고 할 수 있습니다. 제가 놀란 것은, 아일랜드에는 미국과 마찬가지로 전 국민을 대상으로 한 공적의료보장제도가 없고, 의료 수진권(medical card)은 저소득자 등(인구의 33%)에게만 제공된다는 점입니다.
○ 사회정책은 건강을 개선할 수 있을까? [미국에서 실시된] 38개의 랜덤화 실험[에 대한 61개의 논문]의 체계적 문헌검토와 메타애널리시스(meta-analysis)
Courtin E, et al: Can social policies improve health? A systematic review and meta-
analysis of 38randomized trials. Milbank Quarterly 98(2): 297-371, 2020 [문헌검토・메타애널리시스]
사회정책은 경제적 안녕뿐 아니라 건강도 개선할 가능성이 있다. 이를 위해 보건의료정책 전문가들은 국민건강을 개선하고, 잠재적으로는 보건의료제도의 비용을 줄이기 위한 사회정책을 지지하고 있다. 1960년대 이후 미국에서는 많은 사회정책이 실험・평가되고 있다. 이들 실험의 일부는 건강 아웃컴을 포함하고 있어 에비던스에 기초한 정책형성에 귀중한 정보를 얻을 기회를 주고 있다. 미국에서 실시된, 건강 아웃컴을 포함한 모든 기존의 랜덤화 사회실험의 체계적 문헌검토와 메타애널리시스를 실시했다. 5880개의 논문, 보고, 데이터소스를 검토하고, 최종적으로 38개의 랜덤화 사회실험에 대해 보고한 61개의 논문을 선택했다. 주요 지견을 내러티브하게 합성한 후, 편차(bias)의 리스크 분석, 검출력 분석 및 가능한 경우에는 랜덤 효과 메타애널리시스를 실시했다. 마지막으로 다변량 회귀분석을 하여 어떤 연구 특성이 통계적으로 유의한 건강 아웃컴 개선과 관련되어 있는지 결정하였다.
문헌검토와 메타애널리시스의 개략은 다음과 같다. 표본크기, 개입기간, 후속조치 기간의 중앙값은 각각 1,866명, 48개월, 54개월. 개입영역은 유소(幼少)기(early life)・교육(19), 소득보충・유지(9), 고용(14), 주거・이웃(10), 의료보험(9)의 5가지다. 편차 리스크는 17개 연구로 낮고, 11개 연구에서 중등도, 33개 연구에서 높았다. 추계된 것으로 보고된 451개 파라미터(parameter) 가운데 77%는 건강 아웃컴을 식별하기엔 검출력이 부족했다. 검출력이 적절했던 파라미터 가운데 49%는 통계적으로 유의한 건강 개선을 나타냈고, 44%가 건강에는 영향을 주지 않았으며, 7% 통계적으로 유의한 건강 악화와 관련돼 있었다. 메타애널리시스에서 유소기 및 교육의 개입은 흡연 감소와 관련되어 있었다(오즈비 [OR]=0.92, 95% 신뢰구간 [CI] 0.86-0.99). 소득유지와 의료보험의 개입은 모두 건강의 자기평가의 유의한 개선과 관련되어 있었다(각각 OR=1.20, 95% CI 1.06-1.36, OR=1.38, 95% CI 1.10-1.73). 그에 반해 복지에서 노동으로의 개입은 건강의 자기평가에 부정적인 영향을 주고 있었다(OR=0.77, 95% CI 0.66-0.90). 메타아날리시스에 포함된 주거와 이웃으로의 개입은 건강 아웃컴에 영향을 미치지 않았다. 1차 사회경제적 아웃컴에서 긍정적인 영향을 받은 실험은 건강개선이 높은 오즈비와 관련돼 있었다. 유의한 지견을 얻을 수 없었던 연구의 공표 편차 에비던스도 얻을 수 있었다. 이상으로부터 유소기・교육, 소득 및 의료보험의 개입에는 건강개선의 가능성이 있다고 결론지을 수 있다. 그러나 이번에 검토한 연구의 상당수는 건강 효과를 식별하기 위해서는 검출력이 부족하고 편차의 리스크가 높거나 중등도였다. 향후의 사회정책 실험은 개입과 건강 아웃컴과의 관련을 측정하기 위해서 보다 잘 디자인되어져야 할 것이다.
* 니키 코멘트
75쪽, 인용문헌 125개를 망라한 장대한 논문으로, ‘건강의 사회적 결정 요인’(SDH) 연구자 필독입니다. 미국에서는 다른 고소득국에 비해 전국적으로 일률적인 사회보장제도가 정비되어 있지 않기 때문에, 이러한 랜덤화 사회실험을 다수 실시할 수 있다고 생각합니다. 오래된 이야기라 죄송합니다만, 저는 1980년(40년 전)에 네덜란드 라이덴(Leiden) 시에서 열린 세계의료경제학회에 참가하여, 전국민보험제도가 없는 미국에서는 이론적으로 생각할 수 있는 거의 모든 [의료]제도가, 어느 한 지역이나 직역에 실제로 존재하며 나아가 '계획된 실험'까지 이루어지고 있는 것을 알게 되어 '미국이 의료(보장)에 대한 “사회실험”의 보고(寶庫)라는 사실에 놀랐습니다(“医療経済学” 医学書院, 1980, 265쪽).
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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