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신저 출판 기념 인터뷰 : 코로나 위기 이후를 내다보며 진료수가 개혁, 지역의료구상을" ②(“문화련정보” 2020년 12월호(513호): 18-24쪽).
  • 니키 류(원저자) / 이영숙(번역)
  • 승인 2021.01.10 09:34
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(통권 197호 2020.12.01. 인터뷰2-2)
 
신저 출판 기념 인터뷰 : 코로나 위기 이후를 내다보며 진료수가 개혁, 
지역의료구상을" ②
(“문화련정보” 2020년 12월호(513호): 18-24쪽).
 
 
사회보장정책 구상이 희박한 스가 총리
 
▶ 그런데 스가 신정권에 관해서입니다만, 사회보장에 대해서는 그다지 정책 구상의 표명이 없는 것처럼 생각됩니다.
 
니키 - 본지 지난달 호 의료시평에도 실린 대로 아베 전 총리에게는 소심(wet)한 측면이 있지만 스가 총리는 반대로 대담(dry)하고 강권적이며 작은 정부 지향이 강하다고 보고 있습니다.
 
스가 총리의 유일한 저서인 '政治家の覚悟(정치가의 각오)」(2012년, 文藝春秋企画出版)를 읽고 2가지를 알게 되었습니다. 최근 문서 관리의 중요성을 얘기한 부분을 삭제하고 문고판으로 다시 출판하여 문제가 되었습니다.
 
스가 총리는 좋고 나쁨을 떠나서 아베 전 총리와 달리 국가관이 없습니다. 아베 전 총리는 강렬하게 제2차 세계대전 이전으로 회귀하고자 하는 보수의 국가관을 가지고 있었습니다. 스가 총리는 그러한 것을 전혀 가지고 있지 않고, 헌법 개정의 '헌' 자도 쓰고 있지 않습니다(웃음). 또 하나는, 의료는 물론 사회보장에 관해서는 한마디도 언급하지 않은 것입니다.
 
스가 총리는 아베 1차 정권 때 총무성 장관으로서 지자체 병원의 민영화와 경영 효율화를 정면으로 내세운 '공립병원 개혁 가이드라인' 책정에 착수했습니다. 그에게 있어 이것은 어떤 의미에서는 업적이지만 저서 '정치가의 각오'에서는 일절 언급하고 있지 않습니다. “문예춘추” 2020년 10월호(특집・아베 퇴진의 충격)에 스가 총리의 '나의 정권 구상'이라는 긴 논문이 실려 있습니다만, 여기에서도 의료・사회보장에 대해서는 아무것도 쓰고 있지 않습니다.
 
간단하게 말하면, 의료나 사회보장에는 원래 흥미를 전혀 가지고 있지 않은 사람이겠지요. 그러나 아베 정권을 계승한다는 점에서 지역의료구상과 지역포괄케어의 큰 틀은 변함없이 그대로 갈 것이라고 생각합니다.
 
불임치료와 원격진료는 무리한 정책
 
▶ 다소 갑작스러운데, 불임치료와 원격진료만큼은 강력하게 내세우고 있군요.
 
니키 - 갑자기 나타난 불임치료의 보험진료화와 원격진료의 항구화라는 ‘2가지 중점과제 돌파’의 정책은 문제가 있습니다. 이 둘은 의료개혁의 본줄기가 아니라 마이너한 주변적인 것이기 때문에 휴대전화의 통신료 인하와 같은 인기영합적인 것이겠지요.
 
불임치료에 대한 보조금을 늘리는 것은 당장이라도 가능하겠지만, 보험진료에 포함시키는 것은 현실적으로 그렇게 간단한 것이 아닙니다. 불임치료는 넓은 의미의 첨단의료이므로 치료 방법은 여러 가지가 있고, 자유진료이기 때문에 요금에 굉장히 차이가 있습니다. 이것을 보험진료로 한다는 것은 치료 방법을 표준화하고, 게다가 요금도 일률적으로 하는, 즉 낮추는 것이기 때문에 불임치료를 실시하고 있는 대부분의 의료기관은 반대합니다. 표준화를 위한 시간도 많이 걸립니다.
 
원격진료는 의료개혁이라기보다는 디지털청의 창설, 디지털 행정・디지털 사회화의 상징으로서 교육의 디지털화와 한 세트로 자리 매김을 하고 있습니다. 원격진료는 코로나 재앙을 이유로, 초진 환자에게도 '시한적・특례적'으로 인정되었습니다만, 실태는 PC를 사용한 것은 별로 많지 않고 전화 재진이 중심인 것 같습니다. 초점은 초진 취급이지만 온라인으로 모든 초진 환자를 진찰하고 약을 처방하는 것은 위험합니다. 사칭하는 경우도 있습니다. 현재는 스가 총리의 힘이 강하기 때문에, 말로서는 초진을 포함해 ‘원칙적 해금’으로 될 가능성도 있습니다만, 실제로는 초진 환자에 대한 원격진료의 무조건 해금은 생각할 수 없고, 의료의 안전을 확보하기 위해서 여러 가지 조건이 붙여질 것이라고 생각합니다.
 
매년 약가 개정에는 구애됨
 
니키 - 스가 총리가 말하지 않은 것 중에서 일어날 것으로 예측되는 것은 약가 인하입니다. 아베 내각 때 옵디보의 4분의 1에 대한 약가의 대폭 인하, 4개 장관 합의 '약가 제도의 근본 개혁을 위한 기본방침'(약가의 매년 개정)은, 당시 스가 관방장관이 주도한 것은 유명한 이야기입니다[스가 총리는 10월 26일의 소신 표명 연설에서 '매년 약가 개정을 실현하겠다'라고 분명히 말했습니다.]
 
제약단체, 의사회, 의료단체 모두 올해의 약가 조사는 무리라고 했는데, 기본방침 2020에 '금년의 약가 조사를 근거로 행하는 2021년도의 약가 개정에 대해……'라고, 실시를 전제로 하는 표현을 포함시켰습니다. 이것에 집착한 분이 스가 총리입니다.
 
내년도의 약가 인하는 하지 않을 것으로 생각합니다. 약가 인하 자체는 결코 나쁜 것은 아닙니다만, 내년은 진료수가 개정이 없기 때문에 약가 인하를 해도 그것을 기초자금으로 하여 진료수가 본체로 옮길 수 없게 되어 버립니다.
 
이전 정부의 궤도수정으로 자조(自助)로 회귀
 
▶ 스가 총리는 특히 자조를 강조하고 있습니다. 오히려 이전 정권보다 강권적인 자세도 신경이 쓰입니다.
 
니키 - 자조 중시의 ‘자조(自助),공조(共助), 공조(公助)’론 자체는 자유민주당의 전통적인 방침입니다. 여기서 중요한 것은 거의 8년에 가까운 아베 정권의 후반에는 궤도를 상당히 수정했다는 점입니다. 전반에는 안보법제4) 등 상당히 억지스러운 일을 한 이미지가 있지만 후반부는 다릅니다. 2016년의 '일본 1억 총활약 플랜'은 분명히 재분배에 중점을 둔 정책입니다. 전세대형 사회보장 개혁은 자조와 공조와 공조가 균형을 이룬다는 의미인 것으로 대체적으로 이해하고 있습니다.
 
그러한 흐름이 있었는데, 스가 총리가 굳이 ‘우선 스스로 하고, 지역이나 가족이 서로 돕는다. 그 다음에 정부가 지키겠다’고 강조한 것은 ‘사회보장의 기능 강화는 하지 않는다. 공조(公助)를 중시하지 않는다. 아베 전 총리가 궤도를 수정한 대로는 하지 않는다’고 선언을 하는 것이 됩니다. 재원론에서는 (아베 전 총리와 마찬가지로) 10년은 소비세를 생각하지 않는다고 분명히 했으니 필요한 재원을 확보하는 공조(公助) 강화는 하지 않을 것입니다.
 
무서운 것은 총재선거 후보자 시절 TV 발언에서 정부의 방침에 반대하는 사람은 자르겠다고 득의양양하게 말한 것입니다. 불임치료의 보험 진료화라든지 초진 환자의 원격진료의 무조건적인 항구화는, 현실적인 문제에서는 무리라고 생각합니다만, 확실히 전형적인 상명하달입니다. 고이즈미 전 총리도 아베 전 총리도 그렇게 직접적인 말투는 쓰지 않았으며, 경제재정자문회의 등의 위원회를 통해 지시를 하고 있었습니다. 그것마저도 뛰어넘어 버리는 것은 조금 위험한 것이라고 생각합니다.
 
의료의 '접근(access)'(공평)은 대전제 … '비용'과 대립시키지 않는다
 
▶ 새 책에서 니키 선생님께서는 의료정책의 3대 목표(질・접근・비용)인 트릴레마(3중고)설의 타당성에 대해 언급하셨습니다.
 
니키 - 이 말은 '의료의 질', '의료에 대한 접근', '의료의 비용'의 3가지는 트레이드오프(trade off) 관계이며 동시에 충족시킬 수 없다(trilemma)는 것으로, 일본의 의료정책 연구자나 관계자 사이에서는 이미 분명한 것으로 여겨지고 있습니다. 그러나 세계의 문헌을 조사해 본 결과, 명확한 근거를 나타낸 문헌은 어디에도 없습니다. 작자 미상의 속설, 도시 전설입니다(웃음).
 
일본을 포함해 전국민 건강보험제도 또는 이와 유사한 공적제도가 있는 고소득국가에서는 적어도 의료의 기본은 평등하고 공평하게 받을 수 있다(access)는 것은 상식이고 대전제입니다. 그 후에 정책 선택으로서 의료의 질과 비용의 균형(balance)을 어떻게 할 것인가 하는 논의를 하는 것입니다. 대전제인 접근까지도 같은 선상에 두고 세 가지 목표로 삼아 의료비와 대립시킬 수는 없는 것입니다. 일본의료 정책의 역사를 분석한다고 해도 그런 발상은 없습니다.
 
게다가 목표가 세 개라고 하는 것은 좀 진부하고, 예를 들어 OECD는 '엠파워먼트(empowerment)'를 추가해서 환자의 권리와 역할 강화를 강조하고 있습니다.
트릴레마설은 전국민 건강보험제도를 아직 도입하고 있지 않은 미국의 지역적인 가설이라고 저는 생각하고 있습니다.
 
'의료의 질' 환자의 가치관과 기대도 중시하여
 
▶ 의료의 질에 관해서 니키 선생님께서는 결과(outcome) 평가의 일변도가 아닌 과정(process) 평가의 중시를 주장하고 계십니다.
 
니키 - 재활을 비롯하여 진료수가에 결과 평가가 들어가 있기 때문에, 호전될 가능성이 낮은 노인은 받지 않는 일이 일어날 수 있다는 점이 문제가 되고 있습니다. 결과는 중요하지만 과정의 평가도 동격으로 중시해 다뤄야 합니다. 또한 결과 = 객관적 지표라고 하는 오해가 있습니다.
 
이미 1980년, 즉 30년 전에 미시간 대학의 도나베디언(Avedis Donabedian ; 1919~2000)교수는 결과와 과정(실제로 행해진 진료나 간호의 내용), 구조(structure : 시설, 의료기기, 스탭 등)의 3개를 동격으로 취급하도록 제창했습니다. 또한 결과 평가에는 건강상의 결과(객관적 측면)뿐만 아니라 환자 만족도와 의료종사자 만족도(주관적 측면)도 포함되도록 하고 있으며, 오늘날 이는 국제표준이 되고 있습니다. 후생노동성도 EBM(Evidence-Based Medicine)에 대해 ‘이용 가능한 최선의 과학적 근거, 환자의 가치관 및 기대, 임상적 전문기능 등 3가지 요소를 통합하는 것’이라고 정의하고 있습니다. 이것은 제대로 된 설명이며 향후 의료의 질에 관한 진료수가 개혁에 있어서도 중요한 방향이 될 것이라고 생각합니다.
 
▶ 1년 반 만에 평론집이 되는 새 책을 읽을 수 있게 해주셔서 상당히 공부가 되었습니다.
 
니키 - “문화련정보”에서 ‘의료시평’을 연재하기 시작한 것이 2004년의 10월호부터이니까 2020년 11월호는 185번째가 됩니다. 새 책에 수록한 24개 논문 중 17개 논문이 “문화련정보” 초출입니다. '의료시평'을 중심으로 한 평론집은 이번이 9번째가 되는데, 이만큼 많은 책을 낼 수 있던 것은 귀지(貴誌)의 연재 덕분이며 감사하게 생각하고 있습니다. 앞으로도 잘 부탁드리겠습니다.
 
▶ 저희야말로 앞으로도 잘 부탁드립니다. 오늘 장시간에 걸쳐 감사했습니다.
 
(인터뷰어 = 문화련 대표이사 이사장 히가시 키미톤(東公敏) / 2020년 9월 26일)
 
 
역자 주4) 원래 명칭이 평화안전법제(平和安全法制)이며, '일본 및 국제사회의 평화 및 안전 확보에 도움이 되기 위한
        자위대법 등의 일부를 개정하는 법률'과 '국제평화공동대처사태 시 일본이 실시하는 여러 국가의 군대 등에 
        대한 협력지원 활동 등에 관한 법률'의 총칭.
 
 
 
 

니키 류(원저자) / 이영숙(번역)  news1@silverinews.com

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