인터뷰 : 다각적으로 생각하는 의료ㆍ사회보장 개혁

(통권 199호 2021.02.01. 인터뷰1)

인터뷰 : 다각적으로 생각하는 의료・사회보장 개혁

(“JAHMC”(공익재단법인 일본의업경영컨설턴트협회 기관지)

2021년 1월호: 7~10쪽. www.jahmc.or.jp）

해를 넘겨도 진정의 기미가 보이지 않는 코로나 위기 와중에 외국에서는 긴급 개발된 백신 접종도 시작되어, 조만간 코로나가 종식될 것으로 믿고 싶다. 단지, 어쨌든 코로나 위기 후에 기다리고 있는 것은 과거와는 또 다른 일상이다. 의료와 개호를 둘러싼 정세도 과거와 같을 수는 없다. 어떤 변화가 기다리고 있을지. 다각적으로 날카로운 제언을 계속하고 계시는 니키 류(二木立) 선생님께서 전망해 주셨다.

일본은 어떻게 감염자 수가 억제되고 있는가?

▶ 신종 코로나바이러스 감염증(COVID-19)이 확대되는 가운데, 일본은 유럽과 미국 각국에 비해 감염자 수, 사망자 수 모두 비교적 낮은 수준으로 추이되고 있습니다. 그 요인을 어떻게 생각하고 계시는지요?

니키 - 일본의 인구당 감염자 수와 사망자 수는 다각적으로 평가해야 한다고 생각합니다. 2020년 11월 26일 현재 인구 100만 명당 감염자 수는 벨기에가 1,000명 이상, 영국, 미국이 800명 남짓인데 비해, 일본은 15.8명으로 두 자릿수 정도 적습니다. 그러나 아시아 여러 나라(14개국)와 비교하면, 일본의 사망자 수는 필리핀, 인도네시아, 미얀마에 이어 4번째로 많습니다. ‘일본 모델은 훌륭하다’고 말하는 것은 경솔한 감이 있다고 생각합니다.

서구의 여러 나라들과 일본・아시아 여러 나라들의 감염자 수는 자릿수가 다른데, 그 요인에 대해서 처음에는 비만율이나 BCG의 면역효과 등이 지적되었고, 최근에는 유전자적인 요인도 지적되고 있지만, 지금의 단계에서는 정확히 알 수 없습니다. 다만, 일본이 서구의 여러 나라들에 비해 환자 수가 적은 이유 중 하나로, 일본 사람들의 청결 지향이나 동조성(同調性)이 강한 점은 들 수 있다고 생각합니다. 또한, 일본의 전국민 건강보험제도와 자유진료(free access), 즉 가벼운 병이라도 곧바로 의료기관에서 진찰할 수 있는 점도 간과할 수 없을 것입니다. 전 후생노동성 의정국장 타케다 토시히코(武田俊彦)도 전국민 건강보험에 의해 의료에 대한 접근도가 높아졌다고 말하고 있는데, 저도 같은 의견입니다.

코로나 위기는 중기적으로 약한 순풍

▶ 니키 선생님은 2020년 9월에 나온 저서 “코로나 위기 후의 의료·사회보장 개혁”에서, COVID-19 확대는 ‘향후의 의료 분야에 “약한” 순풍이 될 것이다’라고 쓰고 있습니다. 그것이 뜻하는 바를 말씀해 주시겠습니까?

니키 - 저의 주장의 포인트는, 대개 5년 정도의 ‘중기적’이고, ‘약한’ 순풍이라고 하듯이, 이 두 가지를 한정하고 있는 점입니다. 저는 사물을 분석하거나 객관적 미래 예측을 할 때에는 긍정적인 면과 부정적인 면을 함께 지적하려고 하는데, 이번에는 굳이 긍정적인 면에 역점을 두었습니다. 그 이유는 이 책의 제1절을 집필할 때는, 아직은 전국에 긴급사태가 공포되고 있던 5월 초로, 의료기관은 큰 어려움을 겪고 있어서 대부분의 의료관계자가 앞으로의 의료에 대해 비관적인 견해를 갖고 있었기 때문입니다.

단기적으로는, 코로나 재앙이 의료기관에 있어서 엄청난 역풍인 것은 말할 필요도 없습니다만, 제가 순풍이라고 인식하는 출발점은, 이번 코로나 위기로 국민・저널리즘・정부가 갖고 있던 의료에 대한 의식・인식이 완전히 바뀌었다는 것에 있습니다. 비상시에도 필요한 의료를 누구나 받을 수 있는 것이 얼마나 중요한가 하는 것을 알게 되었고, COVID-19와 싸우는 의료기관이나 의료종사자에 대한 강한 감사의 마음을 가지는 것이 결정적으로 중요합니다.

지역의료구상은 3가지가 재검토. 70% 가동에서 적용되는 진료수가로

니키 - 이러한 국민의식의 변화에 따라 중기적으로는 3가지가 새로 나타날 것으로 기대하고 있습니다. 첫 번째로 엄격한 의료비 억제 정책에 어느 정도 제동이 걸릴 것입니다. 평등한 의료서비스를 받는 것이 얼마나 중요한 것인지를 알게 되었기 때문에 시장원리 도입을 주장할 수 없게 되었습니다. 그리고 두 번째로 보건소의 기능 강화, 세 번째로 지역의료구상의 재검토를 들 수 있습니다.

그 중에서도 지역의료구상에 대해서는 ① 의료기능별 필요병상 수에 감염병상이 포함되어 있지 않은 것, ② 고도급성기・급성기병상의 대폭 삭감 방침, ③ 효율 추구 일변도로 여유가 없는 상태가 된 것 등, 이 세 가지가 향후 재검토될 것으로 생각합니다.

그리고 장기적으로는 병원 경영에 여유를 주기 위한 진료수가 제도의 개혁이 불가피하다고 생각합니다. 왜냐하면 지역의료구상이 2025년의 필요병상 수에 근거해 예상하고 있는 병상이용률은 고도급성기가 75%, 일반급성기가 78%입니다. 현실적으로 90~95%가 있어야 하는데 상당히 느슨하다고 2015년 당시에는 생각했지만, 이번 코로나 위기 때 이 수치는 의미가 있었다는 것을 알게 되었습니다. 코로나 위기 수습 후에도 환자의 입원・외래진료는 코로나 위기 이전 수준으로 돌아가지 않을 가능성이 충분히 있습니다. 이 경우, 병상이용률 70%가 일반적인 상태로 될 가능성도 있기 때문에, 여기에도 적용되는 진료수가로 개정해야만 합니다.

미래는 정해져 있지 않다

▶ 반면, 의료 분야에 지속적으로 큰 폭의 조세 제원이 투입될 가능성은 크지 않다는, 다소 비관적인 견해도 나오고 있습니다. 약한 순풍과의 관계에 대해서 말씀해 주시기 바랍니다.

니키 - 국민은 의료, 전국민 건강보험제도의 중요성을 피부로 인식했습니다만, 현재의 ‘중복지·저부담’인 사회보장 제도를 ‘고복지·고부담’으로 전환하기 위한 대폭적인 국민부담 증가에 찬성하는 사람은, 극히 적다고 생각합니다. 스가 요시히데 총리는 아베 신조 전 총리의 ‘소비세 인상은 향후 10년간 불필요하다’는 방침을 답습하고 있습니다. 이것은 소비세뿐만이 아니라, 다른 국민 부담도 올리지 않는 것을 의미한다고 생각하기 때문에, 현재의 정책 연장에서는 의료에 중기적으로도 강한 순풍은 불지 않을 것이라고 판단했습니다. 다만 미래는 알 수 없다는 점도 강조해야 한다고 생각합니다.

재원의 다양화가 필요

▶ 니키 선생님은 재원 문제에 대해 ‘소비세 외다리 타법¹⁾’이 아닌 조세재원 다양화와 사회보험료의 인상이 불가결 하다고 하고 계십니다.

니키 - 저는 코로나 이전부터 의료보장제도에 관해 다음의 3가지를 항상 강조하고 있습니다. 첫 번째는 전국민 건강보험제도가 의료(보장)제도의 테두리를 넘어 일본 사회의 안정성・통합성을 유지하는 마지막 보루라는 것입니다. 만약 이것이 무너지면 일본 사회의 기반이 무너져 버리게 될 것입니다. 두 번째는, 국회에 의석을 가지고 있는 모든 정당이 전국민 건강보험제도의 유지와 견지를 주장하고 있다는 것입니다. 세 번째는, 저는 이것이 매우 중요하다고 생각하고 있습니다만, 의료비 억제 정책을 강행한 고이즈미 내각이 2003년 내각회의에서 ‘필요하고 충분한’, ‘최적 의료’의 급여를 결정한 것입니다.

전국민 건강보험제도를 유지한다고 하면, 저소득자에 대한 배려는 불가결하다고 생각합니다만, 기본은 사회보험 방식이므로 주요 재원은 보험료입니다. 보조적 재원으로서 소비세를 포함한 각종 조세를 사용하는 형태가 되겠지만, 그 조세재원의 다양화가 필요합니다. 가령 소득세 누진제의 강화, 고정자산세나 상속세의 강화, 법인세율의 인하정지, 내부유보에 대한 과세 등이 필요합니다. 이것들은 소득재분배의 개선이나 격차 사회의 시정에도 유효합니다. 켄죠 요시카즈(権丈善一, 게이오기주쿠 대학교 상학부) 교수의 말을 빌리면 ‘재원은 전원 야구²⁾’라고 생각합니다.

코로나 위기 이후에서는 여기에 더해서 동일본 대지진 후의 부흥특별세와 같이 ‘코로나 부흥특별세’와 같은 것을 도입해, 보건의료의 충실화와 함께 코로나 재앙으로 의료 분야처럼 큰 피해를 받은 개호・복지의 사업이나 종업원의 구호, 실업자와 경영 곤란에 빠진 기업의 구호 등을 종합적으로 추진할 것을 기대하고 있습니다. 이는 원하는 바람이지 예측이 아닙니다.

재정지원의 근거는 ‘의료는 사회적 공통자본’

▶ 니키 선생님은, COVID-19 확산에 따른 의료기관에 대한 재정 지원의 방법에 대해서도 논하고 계시는데, 그 내용에 대해서 말씀해 주시겠습니까.

니키 - 의료기관에 대한 재정지원의 가장 큰 논점은 지원 대상을 코로나 환자를 받아들인 의료기관으로 한정해야 하는지의 여부라고 생각합니다.

의료기관은 공공과 민간의 구별을 불문하고, 국민의 건강을 지키기 위해서 공적 역할을 완수하고 있어, 경제학자 고(故) 우자와 히로후미(宇沢弘文)의 말을 빌리면 ‘사회적 공통자본’입니다. 의료 안전보장 관점에서도 의료기관의 도산이나 기능 저하를 막기 위해 경영 곤란에 빠진 의료기관 전체에 대한 공적 지원이 필요하다고 생각합니다.

구체적으로는 단기적, 즉 금년도는 조세에 의한 긴급지원밖에 할 수 없다고 생각합니다. 하지만 코로나 위기가 내년도 이후에도 지속될 가능성이 높기 때문에, 그럴 경우에는 진료수가에 따른 지원이 필요하다고 생각합니다. 이 점에서, ‘카나가와현 보험의사협회’의 ‘진료수가의 단가보정지불 제안³⁾’은 아이디어로서는 매우 우수하다고 생각합니다. 이 제안의 장점은 신속한 지불이 가능하다는 점, 그리고 의료기관으로 지불되는 것 중에 환자부담은 1점당 10엔 그대로라는 점입니다. ‘재정 제도 등 심의회’의 건의에서도, ‘만약 조치가 필요하다고 하면’이라고 하는 조건부입니다만, ‘신종 코로나 유행이 수습되기까지의 임시적 시한조치로서의 진료수가에 의한 대응으로 중심을 옮겨야 한다’고 제안하고 있어, 앞으로 이 구체화에 대해 기대하고 싶은 바입니다.

▶ 만약 의료기관에 조세 재원(예비비 등)으로 지원을 할 경우, 다른 중소기업 등에 대한 지원과 차이가 나게 되는데, 국민의 이해는 얻을 수 있겠습니까?

니키 - 그것이 가장 중요한 논점이라고 생각합니다. 중소기업 등에 대한 지원과 차이를 두는 근거는 ‘의료는 사회적 공통자본이다’는 점이라고 생각합니다. 의료종사자・의료기관에 대한 감사의 마음이 높아지고 있는 현 시점에서는, 어느 정도는 이해를 얻을 수 있을 것으로 기대하고 있습니다.

의료의 디지털화・원격화는 다면적이고 종합적으로 추진해야 한다

▶ 의료 분야에서도 원격진료를 추진해야 한다는 의견이 있는데 어떻게 생각을 하십니까?

니키 - 원격진료 해금의 지속은 의료 개혁의 중심이 아닙니다. 스가 내각은 ‘원격진료의 항구화’와 ‘불임치료의 보험 진료화’를 목표로 하고 있습니다만, 둘 다 의료 개혁의 중심이 아니며, 후생노동성 의정국 담당입니다. 의정국이 본래 해야 할 일은 코로나 위기에 대응해 지역의료구상을 어떻게 궤도를 수정해 나갈 것인가 하는 것이기 때문에 이는 한정된 인력의 낭비라고 생각합니다.

그리고 재진환자의 원격진료는 2020년 4월 진료수가의 개정에서 대폭 확대되었기 때문에, '원격진료의 항구화'란 코로나 위기에 대한 한시적이고 특례적인 조치로, 같은 달 허용된 초진환자의 원격진료를 지속하는 것을 의미합니다. 그러나 이것을 무조건 확대하는 것에는 여러 가지 의문이 나오고 있어, 후생노동성도 일본의사회도 의견을 내고 있습니다. 앞으로는 초진환자의 원격진료 항구화를 놓고 내각 관저, 후생노동성, 일본의사회 간에 치열한 공방이 발생하겠지만, 스가 총리의 강력한 권력으로도 초진을 무조건적으로 허용하기는 어려울 것입니다. 환자의 안전을 확보하기 위한 다양한 조건과 규제가 더해질 것은 확실한 것이고, 일본의사회도 추진하고 있는 ‘동네주치의가 관여한다면’이라는 것으로 결론을 내릴 가능성도 있다고 생각합니다.

저는 나카가와 일본의사회 회장과 같이, 의료의 디지털화・원격화를 추진하는 것에는 찬성의 입장입니다. 그러나 스가 총리처럼 디지털화의 극히 일부를 차지하는데 불과한 '원격진료의 항구화'만으로 정면 돌파하는 방법으로 추진할 것이 아니라, 보험증의 온라인 자격확인, 진료에 대한 인공지능의 보조적 도입 등 다면적인 디지털화를 종합적으로 검토하고 추진해야 한다고 생각합니다.

그리고 적어도 지금의 시점에서는 원격진료를 통해 의료비를 억제할 수 있다고 하는 에비던스는 엄밀하게 말해 없습니다. 반대로 불필요한 원격진료가 크게 증가하여 의료비가 증가할 위험이 있습니다. 왜냐하면 원격진찰료는 대면진료에 비해 저렴하고 게다가 원격진찰로는 검사가 불가능하다는 점을 감안하면, 대부분의 환자는 원격진료 시의 일부부담이 OTC 의약품 비용보다도 훨씬 저렴합니다. 그 결과 현재는, OTC 의약품 처방만 받고 진료는 받고 있지 않는 경증환자의 상당 부분이, OTC 의약품보다도 비용부담이 적고 더구나 대면진료보다 진료 대기시간이 훨씬 짧은 원격진료로 흘러갈 가능성이 크다고 할 수 있습니다. 그 결과, 후생노동성이 추진하고자 하는 셀프메디케이션(Self-Medication ; 의료기관 진찰에서 OTC 의약품 이용으로 이동)과는 반대의 환자 흐름이 발생하여 총의료비도 상당히 증가할 것입니다.

의업(醫業)경영 컨설턴트에게 기대하는 것

▶ 의료기관이나 요양시설의 경영에 관여하는 의업경영 컨설턴트에 대해, 특히 이번 코로나 피해를 입은 대응에 대해 조언해 주시겠습니까?

니키 - 의업경영 컨설턴트 기관지인 JAHMC는 매호, 의업경영에 유용한 정보가 거시적 레벨과 미시적 레벨 모두에서 매우 충실하다고 느끼고 있습니다. 코로나 위기의 와중에 의업경영 컨설턴트에게 특히 부탁하고 싶은 것은, 의료와 개호시설에 긴급포괄지원교부금 등에 관한 정확한 정보를 알기 쉽고 신속하게 알려주었으면 하는 것입니다. 모처럼 세금이 확보되었는데도 의료기관에 대한 긴급포괄지원교부금의 교부실적은 11월 16일 현재도 예산의 20%에 불과합니다⁴⁾. 의료기관 측이 제도의 복잡성으로 인해 충분히 이해하지 못하여 신청할 수 있는데도 아직 신청하지 못한 곳이 많이 있다고 생각됩니다. 그런 점에서 역시 조언을 하는 입장에 있는 의업경영 컨설턴트의 역할은 크다고 생각합니다.

(인터뷰어 : 오가타 히로야(尾形裕也, 본지 편집 전문위원/큐슈대학교 명예교수)

역자 주1) 단 하나의 방법으로 전체를 지탱하는 것.

역자 주2) 관계자 전원이 일치단결하여 대처하는 것.

역자 주3) 보험수입(보험급여)의 수입 감소분을 '역수치 보정'한 '지불' 단가('수입 감소' 의료기관별로 매월 변동

보정단가로 함)를 유사시 한정된 고시 개정으로 적용시킨다는 제안(예: 80/100 감소라면 역수치인 100/80을

사용해 1점 10엔×100/80=12.5를 지불단가로 함). 본인 부담에는 적용하지 않는다. 전국 통일의 단가보정에서의

지역군별, 진료과별 계수보정, 고정비 보장 수준까지의 양보, 신규 개업기관의 지표 등 차선책·수정안도 제안

(카나가와현 보험의사협회 홈페이지에서).

역자 주4) 후생노동성 홈페이지 ‘지방자치단체・의료기관을 위한 정보 일람’(사무연락 등) (신종 코로나 바이러스

감염증)' (https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000121431_00088.html)에서 긴급포괄지원교부

금 별・도도부현 별 실적 ‘신종 코로나바이러스 감염증 긴급포괄지원교부금(의료분)의 집행 상황에 대해’가

수시로 공표되고 있다. 당 협회 홈페이지의 콘텐츠 ‘신종 코로나 바이러스 감염증 의료기관 등으로의 경영