(통권 205호 2021.08.01. 영어논문4)
최근 발표된 흥미 있는 의료·정책학 관련 영어논문 (통산 185회) ①
(2021년 5:8 논문)
※ 「논문명의 번역」(제1저자명: 논문명. 잡지명 권(호) : 시작 쪽-종료 쪽, 발행연도)
[논문의 성격] 논문의 핵심(요지의 초역±α)의 순. 논문명의 번역 중의 [ ]는 저의 보충.
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○ [일본에서의] 코로나19 제1차 유행 시의 [개호보험 이용의] 재택장기케어와 여성의 취업
Sugawara S(스가와라 신야(菅原慎矢), 도쿄이과대학), et al: Long-term care at home and
female work during the COVID-19 pandemic. Health Policy 125(7): 859-868, 2021
［양적연구］
본 연구는 COVID-19의 다음 2가지 점에 대한 영향을 분석한다. : 자택에서 생활하고 있는 개호보험에서 개호·지원이 필요하다고 인정된 사람들이 받는 자택에서의 장기케어와 일본에서의 노동조건. 2020년 2~5월 코로나19 1차 유행 시의 시정촌 데이터를 이용한 회귀분석으로, 데이케어 이용자 수는 COVID-19와 전국 레벨에서도 지역 레벨에서도 부(負)의 상관관계가 있는 것을 밝힌다. 이것은 직감적으로도 명백하다. 그렇게 말할 수 있는 것은, 개호·지원이 필요한 자는 감염에 대한 노출 리스크를 높이는 데이케어 이용을 자제하기 때문이다. 한편으로 재택케어 이용자 수는 데이케어 이용자와 정(正)의 상관이 있는데, 이것은 정부가 재택케어를 데이케어로 대체하기 위해 권장하고 있음에도 불구하고, 재택케어는 그렇게 기능하지 못 하고 있다는 것을 의미한다. 도도부현 데이터를 이용한 회귀분석에 의해, 노동시간은 남녀 모두 전국적 감염 상황과 부의 상관관계가 있지만, 감염의 도도부현 레벨에서의 상황은 여성의 노동시간에만 상관하고 있는 것을 밝힌다. 이것은 일본에서는 여성의 취업형태(labor status)가 남성보다 감염유행의 영향을 더 받기 쉬운 것을 의미하고 있다. 또한, 가족에 의한 비공식적(informal) 케어가 데이케어 이용을 대체하고 있다는 일관된 결과도 얻을 수 있었다. 비공식적 케어는 COVID-19 유행 중에 근로시간을 줄인 여성이 주로 제공하고 있다.
* 니키 코멘트
일본에서의 코로나19 감염 제1차 유행 시의 상황을 분석한 귀중한 보고입니다만, 내용적으로는 아직 예비적 보고 수준이라고 생각됩니다.
○ 네덜란드[의 일차의료(primary care)]에서의 만성질환의 포괄지불은 [총]의료비를 증가시켰다, 특히 다질환 이환 환자에서
Karimi M, et al: Bundled payments for chronic diseases increased health care expenditure
in the Netherlands, especially for multimorbid patients. Health Policy 125(6): 751-759, 2021 ［양적연구]
포괄지불은 의료서비스의 통합을 촉진하고 의료의 질을 개선하면서 궁극적으로는 의료비를 억제하는 것을 목적으로 하고 있다. 네덜란드는 2010년에 적극적으로(proactive) 환자 중심의 통합적 일차의료 실시를 촉진하기 위해 포괄지불을 만성질환 지불에 도입하여, 다전문직으로 구성된 일차의료 제공자에게 만성폐쇄성폐질환, 2형 당뇨병 및 심혈관 리스크 관리(cardiovascular risk management. 이하, VRM)에 관련된 일차의료·서비스에 대해 1년당 포괄지불을 실시했다. 이 포괄지불에 대한 참가는 임의이고, 지불에는 GP1) 진료, 전문간호사의 진료, 환자의 자기관리 및 생활방식(life style)에 대한 지원(금연 및 영양지도), 당뇨병성 족부질환 치료, 복잡한 문제를 안고 있는 환자에 대한 전문의의 진찰, 케어·코디네이션(care coordination), 개별화된 케어플래닝(care planning)이나 통합적 ICT 시스템에 대한 지원을 포함한다. 포괄지불에서는 네덜란드의 사회보험에서 의무화 되어 있는 환자부담(1년당 385유로 면책제도)도 면제된다. 이러한 포괄지불 1인당 총의료비(급성기 입원의료비도 포함)에 대한 장기적 영향을 평가했다.
2008~2015년의 의료비 청구 데이터를 이용하여 포괄지불의 대상이 된 전체 환자와 대조군(포괄지불의 불참가 환자)과의 의료비를 비교했다. 이중차분법과 성향점수매칭(PSM ; propensity score matching)을 조합하여 분석한 결과, 포괄지불군의 의료비는 7년간 일관되게 대조군에 비해 높았다. 새롭게 포괄지불이 된 환자의 6개월당 의료비 증가의 각 분기 평균은, 대조군에 비해 2형 당뇨병에서는 233유로(95%CI : 204-262), 만성폐쇄성폐질환에서는 609유로(95%CI : 533-686), VRM에서는 231유로(95%CI : 208-254)가 높았다. 이들은 포괄지불 개시 전인 2008년의 반년 동안의 의료비보다 각각 13%, 52%, 20%가 높았다. 의료비 증가는 다질환 이환 환자 쪽이 단일질환 환자보다 높았다. 이상의 결과는 포괄지불에 대한 기대는 아직 실현되지 않았다는 것을 시사하고 있다.
* 니키 코멘트
높은 수준의 ‘일차의료에 대한 포괄지불 도입이 1인당 총의료비를 감소시킨다는 에비던스는 전혀 없었다'는 것을 보여준 사회 실험적 연구입니다. 다만, 포괄지불에 의한 의료의 질 변화의 유무는 조사되고 있지 않습니다. 입원의료에 대해서는 동일한 보고는 꽤 있지만, 일차의료에서 이것을 나타낸 연구는 매우 중요하다고 생각합니다. 일차의료에서도 의료의 질을 개선하면서 의료비를 억제하는 것은 어려우며, '좋을 것이다. 높을 것이다'라는 수준에 머물러 있다고 할 수 있습니다.
○ [남미 콜롬비아공화국의] 규제된 시장에서의 [환자] 본인부담과 의료서비스 수요
Serna N: Cost sharing and the demand for health services in a regulated market.
Health Economics 30(6): 1259-1275, 2021 [양적연구]
본 논문은 회귀불연속 디자인을 이용하여 의료에서 본인부담에 대한 소비자(환자)의 반응을 측정한다. 콜롬비아공화국 의료시장의 최신의 상세한 의료비 청구 데이터를 이용한다. 콜롬비아공화국의 사회보험(인구의 51%를 적용)에서는 정부(보건부)가 가입자의 1개월당 소득을 기준으로, 2단계의 본인부담을 설정하고 있다. 소득이 최저임금(993,800페소 = 약 462미국달러)의 2배가 넘으면 본인부담률 17.3% + 면책금액 7,600페소이지만, 소득이 그 이하인 경우에는 본인부담률 11.5% + 면책금액 1,900페소가 된다.
조사대상은 사회보험 가입자의 랜덤화 표본 중 2009년 소득데이터를 얻은 1,001,159명(높은 본인부담 714,627명, 낮은 본인부담 286,532명)이다. 회귀불연속 디자인 분석 결과, 높은 본인부담 환자의 의료서비스 수요는 낮은 본인부담 환자에 비해 낮은 것으로 나타났다. 이 수요 감소는 환자의 자유재량 여지가 있는 서비스(discretionary services. 화상진단 및 물리치료 등)와 예방적 서비스(전립선암, 유방암, 자궁경부암의 선별검사(screening) 등) 양쪽에서 발생하고 있었다. 수요의 가격탄력성은 –0.054로 고소득 국가의 문헌에서 보고된 알려진 값보다 유의하게 작았다. 낮은 의료이용으로 가격이 저렴한 서비스 이용을 촉진하는 것은 없었다. 즉 본인부담을 높게 하면 환자가 의료비가 싼 의료사업자를 찾아서 '가격 쇼핑'을 한다고 기대하는 것은 잘못이다.
* 니키 코멘트
상대적 고소득자라도 본인부담이 높으면 환자의 자유재량 여지가 있는 서비스뿐만 아니라, 필요한 서비스도 억제하게 되는 것을 나타낸 귀중한 연구라고 생각합니다. 또한, 콜롬비아공화국은 인구 약 5,100만 명(남미에서 3위), 1인당 소득 약 6,500달러의 '중소득 국가'입니다(2019년).
○ [미국에서의 66~69세의] 메디케어(Medicare) 가입자와 그보다 젊은 [60~64세의] 무보험자의 암(癌) 아웃컴 [비교]
Silverstri GA, et al: Cancer outcomes among Medicare beneficiaries and their younger
uninsured counterparts. Health Affairs 40(5): 754-762, 2021 [양적 연구]
메디케어 보험급여를 메디케어 적용 연령인 65세에 가까운 무보험의 미국인에게까지 확대되는 제안은 격렬한 논쟁 주제가 되고 있다. 60~64세의 무보험자(이하, 무보험자)와 65~69세의 메디케어 가입자(이하, 메디케어 가입자) 사이의 암 생존의 차이를 2004~2016년 전국 암 데이터베이스 데이터를 이용하여 Kaplan-Meier법으로 평가하였다. 주요 아웃컴(outcome)은 1,206,821명 환자의 16개 암 종류별 1년, 2년, 5년 생존율이다.
그 결과, 무보험자는 메디케어 가입자에 비해 말기 암 진단비율이 2배 높았다. 무보험자는 메디케어 가입자에 비해 상대적으로 젊은 편이므로 발병 질환은 적은 것에도 불구하고 수술, 화학요법, 방사선 치료를 받은 비율은 유의하게 낮았다. 무보험자는 모든 종류의 암에서 5년 생존율이 낮았다. 예를 들어, 말기 유방암과 전립선암의 5년 생존비율은 5~17% 낮았다. 이상으로부터 상대적으로 젊은 무보험자의 암 진단 후 생존은 상대적으로 고령인 메디케어 가입자에 비해 상당히 낮다고 결론지을 수 있다. 포괄적 의료보험(메디케어) 급여를 메디케어 적용연령에 가까워지고 있는 사람들에게로 확대하면, 미국에서의 암 아웃컴이 개선될 가능성이 있다.
* 니키 코멘트
60대 초반의 무보험자의 암 아웃컴이, 이들보다 평균적으로 5세나 고령인 65~69세 메디케어 가입자에 비해 유의미하게 낮음을 빅데이터로 보여준 귀중한 실증연구입니다. 전국민을 대상으로 한 의료보장제도가 없는 미국에서만 가능한 연구입니다. 양 군의 평균연령이 같았으면 차이는 더 컸을 것이라고 생각됩니다.
역자 주1) 일반의 ; General physician 혹은 General practitioner.
(다음회에 계속 ☞)
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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