새 저서 "2020년대 초반의 의료·사회보장" 출판 기념 인터뷰 ②

(통권 213호 2022.04.01. 인터뷰1-2)

새 저서 "2020년대 초반의 의료·사회보장" 출판 기념 인터뷰 ② :

코로나 이후 의료제공체계 구축으로, 존재 의미가 증가하는 후생련1) 공적병원

("문화련정보" 2022년 4월호(529호) : 6~12쪽)

니키 류(二木立, 일본복지대학 명예교수)

재무성의 복권(復權)도 과대평가 하는 것은 잘못이다

-- 요즘 나오는 재무성의 복권에 대해서는 어떻게 보십니까?

니키 : 제2차 아베 내각은 경제산업성 주도 내각이라 불리면서 재무성은 존재가 희미해졌지만, 아베내각 말기부터 스가 내각, 기시다 내각이 되면서 재무성이 거의 복권되었다고 말할 수 있을 것입니다.

작년 12월의 ‘재정제도 등 심의회’의 건의에서는, ‘코로나에 대한 대응 과정에서 표면화된, 의료제공체계의 취약성’이나 ‘저밀도 의료⁶⁾’의 비판을 반복하는 등, 섬뜩한 내용을 쓰고 있습니다. 재무성은 의료비 억제를 위해 후생노동성이 담당하는 분야까지 영역을 침범하고 있습니다.

하지만 재무성의 영향력을 과대평가하는 것도 잘못이고 그렇게 심각하게 진행되지는 않을 것으로 보고 있습니다. 진료비 지불의 포괄수가제의 철저한 실시도, 동네주치의 제도화도 금년 4월의 수가 개정으로 갑작스럽게 시행된 것은 거의 없습니다. 당연한 일이지만, 재무성이 말하는 대로 모든 것이 실현되는 것은 아닙니다.

다만, “재무성의 ‘나쁜 짓’(財務省の「ワル」)”(岸宣仁 저, 新潮新書)에 있듯, 재무성은 정말로 변신이 빠릅니다. 정론(正論)과 선동적 악선전(demagogie)으로 통하는 것들을 뒤섞어서 이를 정책으로 실현해 버리는 것처럼, 청렴과 탐욕을 모두 받아들이는 교활한 ‘수완가’의 엘리트가 있는 점에 주의가 필요합니다.

기시다 내각의 임금인상 방침은 진료수가 인상과 연동을

-- 기시다 총리는 '분배'를 언급했지만 사회보장을 통한 분배에 대해서는 언급하지 않은 것 같습니다.

니키 : 신자유주의로부터의 전환을 슬로건으로 한 것은 높이 평가할 수 있지만, 기시다 수상에 있어서의 분배는 곧 임금인상입니다. 실제로 임금인상이 가능한 곳은 우량 대기업뿐이고 중소기업 지원이나 최저임금제 개선은 한마디도 하지 않고 있습니다. 더욱이 그는 사회보장을 통한 재분배라고는 말하지 않습니다. 금융소득과세 재검토도 사라졌습니다.

아베·스가 정권 시대와의 차이는 '전세대형 사회보장 구축회의'나 '공적 가격 평가 검토위원회⁷⁾'의 구성원으로 사회보장·조세 일체 개혁 때에 중심이 되었던 사회보장 기능 강화 입장의 전직 관료나 연구자를 인선(人選)하고 있다는 것입니다. 또, 의료·개호·보육직의 임금인상 방침을 밝히고 있습니다. 진료수가 인상과의 연동까지는 파고들지 않았습니다. 이것을 하면, 다른 나라에 비해 낮은 일본 의료의 ‘부가가치 생산성’((이윤+임금)÷노동자 수)의 향상에도 연결됩니다만…….

어쨌든 수상은 참의원 선거가 끝날 때까지는 쓸데없는 말은 하지 않을 방침이며, 그 후 어떠한 정책이 나올지 주목하고 싶습니다. 기시다 수상은 항간에서 말하는 것보다 만만치 않다고 생각합니다.

고도급성기·급성기의 대폭 감축 방침은 재검토, 간호사 배치기준의 근본적 상향으로

-- 코로나 이후의 의료제공체계, 지역의료구상⁸⁾의 문제입니다만, 선생님은 고도급성기와 일반급성기의 병상과 인력이 부족하다는 것이 명확해져서 재검토되어야 한다는 점을 강조하십니다.

니키 : 저는 코로나 이후 개혁의 예측으로서 엄격한 의료비 억제 정책의 제동, 보건소의 기능 강화에 추가하여, 지역의료구상의 (정지가 아닌) 재검토를 들었습니다. 고도급성기와 일반급성기 병상의 대폭 감축 방침은 재검토할 수 있을 것입니다. 공립·공적 병원의 재편 통합의 재검증 요청은 무기한 연기되었습니다. 코로나 진료에서 적극적인 역할을 한 것이 후생련을 비롯한 공립·공적 병원이었으니 당연합니다. 지금까지 효율 일변도로 진행되어 온 여유가 없는 지역의료구상의 입장은 재검토를 할 수밖에 없습니다.

코로나 치료를 하는 것은 병상이 아니라 의사, 간호사를 중심으로 한 의료 종사자입니다. 중요한 것은 병상 수가 아니어서 급성기 병상의 간호사 배치기준도 현재 7대1에서 5대1로, ICU도 현재 2대1에서 1대1로 높여야 합니다. 유감스럽지만 이번 진료수가 개정에서는 그렇게 되지 않았습니다.

2011년 민주당 정권에서 최초로 '2025년 모델⁹⁾' 오리지널 판이 나왔을 때에는, 병상은 줄이되 인원과 의료비는 대폭 늘리겠다고 했습니다. 고도급성기는 인원 2배와 단가 1.9배, 일반급성기는 인원 60% 증가와 단가 1.5배입니다. 이것이 실현되었다면, 이번 코로나 환자 급증 시에도 병상 부족은 나타나지 않았을 가능성이 있습니다. 이 의료자원을 집중 투입해 고밀도로 하자는 제안을 그 뒤의 정권이 하게 되었습니다.

현시점에서 향후 의료제공체계 개혁에 대한 저의 가치판단·제언은 ① 코로나 환자에게 한정되지 않고 중증환자를 받아들이는 고도급성기 병상의 집약화는 필수적이지만, 중등증~경증의 급성기 환자를 받아들이는 급성기 병상을 갖는 병원은 한 곳에 집중할 것이 아니라 분산화 하는 것이 환자의 접근성(access)에서 좋다. ② 약 8만 7천 개 병상이나 존재하는 '휴면병상' 중 재정적 보장이 되는 공립병원의 휴면병상을 새로운 팬데믹에 대비해 의료안전보장의 차원에서 확보해 둔다. ③ 코로나 위기로 인해 활동을 정지·축소하고 있는 지역포괄케어¹⁰⁾를 재가동하는 것입니다.

70%대의 병상이용률로 적정이익을 확보할 수 있는 수가

-- 그리고 선생님이 지적하고 있는 것은 병원 경영의 여유, 병상이용률의 방향입니다. 이것은 중요한 논점인 것 같습니다.

니키 : 사실 지역의료구상의 전제가 병상이용률은 고도급성기 75%, 일반급성기 78%입니다. 그러나 이런 이용률이라면 병원 경영은 제대로 되지 않습니다. 90~95%를 유지하지 않으면 이익을 확보할 수 없는 것이 현실입니다. 반대로 말하면 70%대의 병상이용률로도 충분히 경영이 이루어지고, 적정이익(매출액 대비 대략 5%)을 확보할 수 있는 진료수가의 점수로 바꾸면 되는 것입니다. 코로나 수습 이후에도 환자의 입원·외래진료가 코로나 이전으로 완전히 돌아가지 않을 가능성은 충분하며, 이 경우 병상이용률 70%가 일반화 될 가능성도 있습니다. 앞으로는 병원 경영에 여유를 갖게 하기 위한 진료수가 개혁이 불가결하다고 생각합니다.

지역포괄케어의 재가동을 위한 관리 비용(management cost) 확보

-- 정체되어 버린 지역포괄케어, 지역만들기의 재가동도 큰 과제입니다.

니키 : 의료기관의 자조 노력과 생존전략으로서 지역포괄케어, 지역공생사회 만들기에 대한 적극적 참가가 불가결합니다. 후생노동성은 2018년도의 진료수가 개정에서 의료기관의 ‘복합체’화 장려로 방향을 틀고 있습니다. 병원완결 의료는 무리이기 때문에 지역완결 의료로서 지역을 생각하지 않을 수 없다고 생각합니다.

지역포괄케어의 재가동을 위해서는 첫 번째, 참여조직과 서비스 제공 대상의 확대, 특히 보건소의 참여입니다. 두 번째로 ICT·디지털 기술의 적극적 활용. 그리고 세 번째로, 저의 새로운 의견 제기로서 지역포괄케어 관리 비용을 어떻게 할 것인가 하는 과제입니다.

참여하는 조직 간의 조정이나 네트워크 유지를 위한 비용은 현재 후생련에서도 모두 자원봉사, 무보수 근무(unpaid work)로 유지하고 있습니다. 이것을 조금이라도 진료수가에 포함시켜야 합니다. 또한 지역 단위로 약간의 정액 보상을 할 수는 있지만, 국고로 전부 부담할 수는 없습니다. 역시 의료기관과 사업자가 적정이익을 확보할 수 있어야 합니다. 또 사회복지법인에 방법을 배워서 기부금을 모으는 것도 생각해야 되겠습니다. 급성기 병원의 사회복지사(social worker)가 입·퇴원 조정에 매달리고 있어, 좀처럼 지역으로 진출할 수 없는 상황을 개선해야 합니다.

의료보험으로 인한 수요 증가는 도덕적 해이가 아니다

-- 지난 저서들에서는 의료경제·정책학에 관한 장(章)이 항상 설정되어 있어 공부가 되고 있습니다. 새 저서에서는 애로우(Kenneth J. Arrow) 교수의 ‘불확실성과 의료의 후생경제학’(1963년)을 비판적으로 다루고 있습니다.

니키 : 애로우 교수는 미국의 신고전파 이론 경제학자로 노벨 경제학상을 받았습니다. 의료경제학에서는 신과 같은 존재인데, 저는 이 논문에 솔직하게 의문을 가지고 다루었습니다.

의문 중 하나는 의료의 경제적 특징을 '불확실성'을 출발점으로 하여 분석하고 있다는 점입니다. 불확실성이 큰 것은 의료뿐만이 아니라 복지나 교육에서도 마찬가지입니다. 효과가 빨리 나타나는 급성기 의료와 비교하면 오히려 만성기 의료와 복지 및 교육이 불확실성이 더 큽니다. 세상 전체가 불확실성으로 가득 차 있습니다. 의료에 불확실성이 있는 것은 사실이지만, 이것이 의료의 특징이냐 하면 그렇지 않다고 생각합니다. 불확실성보다 훨씬 중요한 것은 의사와 환자 간의 '정보의 비대칭성'입니다.

두 번째는, 애로우 교수가 일반적 보험론에서 말하는 ‘도덕적 해이(moral hazard)’ 개념을 공적인 의료보험에 무비판적으로 반입한 것입니다. 의료보험에 의해 안심하고 낮은 의료비로 진찰 받을 수 있으므로 의료수요가 증가하는 것은, 경제학적으로는 가격이 내리면 소비가 증가하는 당연한 합리적 행동입니다. 도덕의 문제가 아닙니다. 잠재수요의 가시화인지, 또는 불필요한 의료인지는 별도로 논의해야 할 일입니다. 의료보험 가입에 의한 의료수요 증가를 도덕적 해이라고 부르고, 악의 화신 같은 부정적·모멸적 보험용어로서 의료경제학에 유용·오용시켜 버린 것은 '죄'라고 생각합니다. 애로우 교수와 같이 훌륭한 사람이 말하면, 미국인도 일본인도 그런 줄 알아버립니다. 권위에 약하다는 것이겠지요.

200회 맞은 ‘의료시평’ 연재

-- 새 저서에서는 "문화련정보¹¹⁾" 연재 논문을 중심으로 의료제공체계의 전망, 각 정권의 정책 총괄 평가, 자조·공조(共助)·공조(公助)론 등 다방면에 걸친 논고가 7장, 245쪽에 걸쳐 전개되고 있습니다.

니키 : 귀지(貴誌)에 ‘의료시평’의 연재를 시작한 것이 2005년의 1월호부터니까 벌써 17년째, 지난 달 호로 200회가 되었습니다. 일전에 ‘의료시평’을 책으로 만든다고 하는 패턴으로, 이번에 무려 10권 째입니다. 새 저서에 게재한 21편의 논문 중 "문화련정보"에 게재한 것이 15편이고. 매수로 따지면 90% 정도를 차지합니다. 귀지의 연재 덕분이라고 생각하고 감사드립니다. “문화련정보” 여러분 덕분입니다(웃음).

대학 퇴직 후 걷는 운동을 해야겠다는 생각에 매일 아침 꼭 35분 속보로 걷고, 신문을 커피숍에서 3개, 집에서 3개 읽는 것을 일과로 삼아 머리와 몸을 건강하게 유지하는 데에 힘쓰고 있습니다. 앞으로도 잘 부탁드립니다.

코로나에서 활약한 후생련에 강한 순풍

-- 그런데 전국의 후생련 병원¹²⁾은 솔선하여 코로나 환자 대응에 앞장서 왔습니다. 마지막으로 선생님께서 후생련 여러분에게 성원을 보내주시면 감사하겠습니다.

니키 : 후생련 병원은 코로나 위기에 대한 대응이 높이 평가되어 그 존재 의의가 매우 높아졌다고 생각합니다. 공립·공적 병원은 더욱 강한 순풍이 불고 있다고 할 수 있습니다. 아무도 병원을 없애라고 하지 않게 되었습니다. 주민도 환자도 잘 보고 있으니까요. 지자체나 중앙정부로부터의 후생련 병원, 공립·공적 병원에 대한 신뢰는 크게 높아졌습니다. 앞으로도 적극적으로 환자 수용에 노력해 주셨으면 좋겠다고 생각을 합니다. 그 대전제는 국가에 의한 충분한 소득 감소분에 대한 보상이며, 계속 당당하게 요구해 가야 합니다.

-- 앞으로도 지도편달과 문제 제기를 주시고, 더욱 더 연구의 발전을 기대합니다.

　오늘 오랜 시간 동안 감사했습니다.

(인터뷰어 : 문화련 대표이사 이사장 東公敏 / 2022년 2월 8일)

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역자 주11) 일본문화후생농업협동조합연합회에서 의료개호제도 개혁, 지역연계, 지역만들기 등을 테마로 발행하는

기관지.