(통권 215호 2022.06.01. 강연록1-2)
강연록 : 이시카와 마코토(石川誠) 씨의 업적 - 회복기재활병동을 중심으로 ②
(2022년 2월 5일 회복기재활병동협회 제39회 연구대회 in 도쿄·추도 강연.
『회복기재활』 2022년 4월호(21권 1호(통권 80호)) : 13-22쪽)
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4) 회복기재활병동은 ‘작게 낳아 크게 키운다’였다
지금 생각하면 믿기 어려운 일이지만 회복기재활병동은 2000년도 진료수가 개정에서는 거의 주목을 받지 못했습니다. 예를 들면, 전문지(“사회보험 순보”)에서의 진료수가 개정에 대한 후생성 담당자·관계단체의 담화에서, 여기에 언급·주목한 것은 니시자와 히로토(西澤寛俊) 전일본병원협회 부회장뿐이었습니다(니시자와 2000).
이시카와 씨 자신도 당초부터 ‘작게 낳아 크게 키운다’를 생각하고 있었던 것 같습니다. 실제로 회복기재활병동의 신설 직후에는 시설기준이 '너무 엄격하다'는 지적이 많았고, 저도 '승인기준(인원과 구조설비)이 일반 만성기병상보다 훨씬 엄격해질 것이 확실하며, 그 승인을 받을 수 있는 재활병원은 극히 제한적일 것'이라고 예측했습니다(니키 2000). 이에 반해 이시카와 씨는 반대로 시설요건은 일본재활병원협회의 '요망안보다 낮게 설정됐다'고 판단했습니다(이시카와 2000, 2001).
이처럼 회복기재활병동의 시설기준은 매우 엄격했기 때문에, 그 산정(算定) 병원은 당초 부진해 2001년 1월에는 겨우 64곳(72병동 3,326병상)에 머물렀습니다. 이러한 ‘아직 전국적으로의 보급에는 거리가 먼 상황’에 있었음에도 불구하고, 이시카와 씨는 ‘전국회복기재활병동연락협의회 설립준비회’ 대표로서 협의회의 설립에 분주했습니다. 그리고 협의회는 2001년 1월에 설립되었으며, 오오다 히토시(大田仁史) 선생님이 회장, 이시카와 씨는 상무이사로 취임했습니다(가와카미 2001).
그 후 이시카와 씨는 상무이사, 회장, 상담역으로서 협의회를 견인했습니다. 놀랍게도 이시카와 씨는 회복기재활병동연락협의회(2012년부터 회복기재활병동협회)에서의 2002~2018년 진료수가·개호수가 개정 해설을 거의 혼자서 계속했습니다(“회복기재활” 각 호)
여기에서 제가 강조하고 싶은 것은 이시카와 씨가 일찍부터 회복기재활병동의 질 향상을 강조하고 있었다는 것입니다. 2005년부터는 논문에서 항상 ‘양적 정비’와 ‘질적 정비’의 양쪽 모두를 강조하기 시작했습니다(이시카와 2005). 게다가 이것을 일반적으로 강조하는 것이 아니라, 회복기재활병동과 여기에서 일하는 직원의 레벨업을 위한 연수회를(대규모인 것에서부터 둘러앉아서 하는 소규모 강습회까지, 간부 대상부터 각 직종별 대상까지) 열정적으로 개최하고, 그 대부분에서 기조 강연을 했습니다(‘회복기재활’ 각 호).
5) 회복기재활병동은 급성기·만성기의 병상 구분을 바꾸었다
여기에서 관점을 바꾸어 제가 전문으로 하는 의료정책 연구의 관점에서 회복기재활병동이 후생성의 급성기·만성기라는 병상의 전통적인 2구분을 바꾸었음 지적합니다.
후생성은 2000년의 제4차 의료법 개정에서 구(舊) 일반병상을 ‘신(新) 일반병상’(급성기병상이 아닙니다)과 ‘요양병상(만성기병상)’으로 양분했을 뿐, 그 중간의 병상을 두지 않았습니다. 현재도 의료법상 이 점은 동일합니다.
그러나 ‘의료제공체계 개혁의 기본적 방향’(2002년 8월)의 ‘참고 : 병원 병상의 기능분화(이미지)’ 그림(이번에도 본문이 아닙니다)에서는 급성기와 장기요양·재택요양의 중간에 처음으로 ‘회복기재활’을 두고, 더구나 이것은 일반병상과 요양병상을 모두 포함한다고 했습니다. 이후 병상의 기능별 3구분이 정착되면서 2015년 지역의료구상으로 이어진 것입니다.
중간적 병상은 한때 '아급성기'로 여겨졌지만 현재는 '회복기'로 여겨져 회복기재활병동과 지역포괄케어병동 등이 포함된다고 알려져 있습니다. 게다가 2025년을 대비해 고도급성기·급성기·요양병상의 삭감을 목표로 하고 있는 것과는 반대로, 회복기병상만은 2013년의 11.0만 병상에서 2025년의 37.5만 병상으로 대폭 증가를 목표로 하고 있습니다(니키 2015).
회복기재활병상은 민간병원 중심으로 계속 급증해 2021년 3월에 91,030병상이 되어 일반병상·요양병상 총수(1,176,863병상)의 7.7%를 차지하게 되었습니다. 이시카와 씨는 이미 2001년에 ‘회복기재활병동은 의료시설의 기능 재편성의 비장의 카드와 같은 존재’라고 예언하며, ‘이론적 근거는 부족하지만 필자의 추계로는 인구 10만 명에게 80병상 정도(전국에 약 10만 병상)의 회복기재활병동이 기능하는 것이 필요하다고 생각’했습니다!(이시카와 2001). 이 선견지명은 경탄스럽습니다.
또한, 이시카와 씨는 2003년부터 ‘전국에 인구 10만 명당 최소 50병상[합계 6만 병상-니키]이 필요하다’라고 하향 조정했고, 이것이 회복기재활병동연락협의회의 공식적인 ‘정비 목표’가 되었습니다(이시카와 2003). 그리고 이 목표는 이시카와 씨가 2007년에 한 예측대로 2011년에 달성되었습니다(60,206병상)(이시카와 2007).
6) 회복기재활병동의 탄생과 경이로운 증가는 민간병원 활력의 결과
또 하나 의료정책 연구의 관점에서 회복기재활병동의 의의를 설명합니다. 이것은 회복기재활병동의 탄생과 경이로운 증가는 민간병원 활력의 결과라고 할 수 있습니다.
저는 일본의 의료제공체계 연구에 기초하여 이전부터 다음과 같은 2가지를 지적하고 있었습니다. 하나는 ‘일본의 의료·복지 개혁은, 후생성이 법률에 근거하고, 의료·복지시설은 거기에 따른다고 하는 단순한 상하관계가 아니라, 일부 의료·복지시설이 선도적 활동을 전개하고 그것을 후생성이 따라가는 형태의 정책을 추진해 온 측면도 무시할 수 없다는 점’입니다(니키 2001). 또 하나는 의료기관의 활력에는 ‘창조적 활력’과 위기에서 ‘살아남는다’고 하는 의미에서의 활력 2가지가 있고, 창조적 활력을 가진 의료기관은 극히 한정되어 있지만, 살아남는다고 하는 의미에서의 활력은 대부분의 의료기관이 가지고 있는 것입니다(니키 1991, 2012).
저는 이것은 재활의료에서 특히 두드러진다고 판단하고 있습니다(니키 2011). 이것의 전형적인 형태가 회복기재활병동과 지역재활입니다.
남다른 창조적 활력을 가지고 있던 이시카와 씨는 재활의료의 테두리를 넘어, 민간병원 전체의 구세주가 되었다고 말할 수 있습니다. 만일 회복기재활병동이 제도화되지 않았다면 민간 중소병원의 상당수는 현재와는 현저히 다른 경영난에 허덕이거나 폐쇄·시설로의 전환을 피할 수 없었을 것입니다.
7) 보충 : 회복기재활병동의 2가지 부차적 효과와 '생활재활’
본문의 마지막 부분인데 보충적으로 3가지를 지적합니다. 이것은 회복기재활병동의 2가지 부차적(파급적) 효과와 이시카와 씨가 1995년부터 '생활재활'이라는 용어를 사용하고 있었던 점입니다.
(1) 첫 번째 부차적 효과 : 물리치료사·작업치료사 과잉시대 도래의 연기
2000년 전후에는 물리치료사·작업치료사는 21세기 전반에 과잉이 될 것으로 예측되었지만, 회복기재활병동 창설로 양자의 수요·직장이 급증해 과잉 문제는 미뤄졌습니다.
'의료종사자 수급에 관한 검토회 물리치료사·작업치료사 수급분과회'의 2000년 11월 의견서에 따르면, ‘수요와 공급은 2004년 이후 2~3년 사이에 균형을 이루고, 물리치료사· 작업치료사가 과잉될 것으로 예측했습니다. 이시카와 씨가 중심이 되어 정리한 “재활의료의 방향(그 1)”은, 그 5년 전(1995년)에 “향후 급속히 PT·OT 등의 직원들이 양성되어 오히려 공급 과잉이 될 염려마저 들고 있다. 고용난을 이유로 낮은 수준의 재활의료 제도를 만드는 것은 화근을 남긴다’고 선도적으로 지적했습니다.
이에 대해 물리치료사·작업치료사 수급분과회의 2019년 4월 '물리치료사·작업치료사 수급추계에 대하여'는, ‘PT·OT 공급 수는 현재 수요 수를 상회하고 있으며, 2040년경에는 공급 수가 수요 수의 약 1.5배가 될 것이다’고 말하였습니다.
(2) 두 번째 부차적 효과 : 구 '노인병원'의 질 향상
1990년대까지만 해도 본격적(치료적) 재활은 일반병상에서 하는 것이 상식이었습니다. 이것에 대해서 이시카와 씨는 요양병상 쪽이 경영 효율성이 좋은 것을 알아내어, 1995년 1월에 치카모리 재활병원의 모든 병상을 일반병상(특3류)에서 요양병상으로 전환했습니다(카와조에 스바루 1995). 그 때문인지 ‘재활의료의 방향(그 1)’에서는 병동은 ‘요양형병상군을 최저기준’으로 한다고 여겨졌습니다. 다만 이것은 물리적 기준으로 이미 말했듯이 간호체계는 2대1로 간주되었습니다. 이것은 회복기재활병동에서도 답습되었습니다.
이시카와 씨는 재활전문병상군(가칭)의 구상 단계에서부터 벌써 ‘이 새로운 제도에는 요양병상을 갖고 있는 병원의 참여가 불가피하다’고 역설했다고 합니다(사이토 ‘추도호’ 11쪽). 이것이 큰 유인이 되어 한때 노인병원이라고 불리던 수용형요양병상의 상당 부분이 회복기재활병동으로 탈바꿈해, 노인의료의 질이 향상되었다고 말할 수 있습니다(후지타 ‘추도호’ 66쪽).
앞서 말했듯이 회복기재활병상의 일반병상·요양병상 총수에 대한 비율은 7.7%입니다. 그러나 이 비율은 일반병상과 요양병상이 크게 달라 일반병상에서는 4.5%입니다만, 의료요양병상에서는 이것의 비율은 19.0%에 달하고 있습니다(회복기재활병동협회 2021, 후생노동성 ‘병원 보고’에서 계산【주2】)
(3) 이시카와 씨는 1995~1997년에 '생활재활'을 사용하고 있었다 - 저의 최근 발견
저는 최근 ‘“유지기재활”에서 “생활기재활”로의 용어 변경 경위를 조사하다’는 논문을 발표했고, 그 집필 과정에서 이것을 발견했습니다(니키 2022). ‘유지기재활’이라고 하는 용어는 후생성이 1996년 이후 개호보험제도 창설을 전망해 의식적으로 사용하기 시작했습니다. 그러나 이 용어는 2010년 이후 후생노동성 주도로 서서히 ‘생활기재활’로 변경되었습니다.
이에 대해 이시카와 씨는 1995~1997년에 ‘유지기재활’ 중 재택에서의 재활을 ‘생활 재활’이라고 명명하고 있었습니다(이시카와 1995, 1996, 1997). 게다가 ‘유지기재활이란 생활장애가 있는 고령자나 장애인이 그 생활의 거점에서 계속적으로 안전하고 안심할 수 있는 질 높은 생활을 할 수 있도록 재활의 입장에서 지원해 나가는 활동’이라고 정의했습니다(이시카와 1996a). 이것은 그 후의 ‘생활기재활’로 이어지는 선도적 설명이라고 할 수 있습니다(니키 2022).
결론 – 이시카와 씨의 2019년 '유언'적 강연과 마지막 말씀
이시카와 씨의 유언적 강연이란 회복기재활병동협회 제33회 연구대회의 기조 강연 ‘열정을 추진력으로 하여 개혁을 계속 추진해가는 회복기재활병동’입니다(이시카와 2019). 이것은 제가 추천하는 이시카와 씨의 세 번째 필독문헌이므로 조금 자세하게 소개합니다.
이시카와 씨는 우선 회복기재활병동에서의 실천에 필요한 재활·마인드(mind)로서 다음의 5개 정신(spirits)을 들었습니다. ① 옳음을 추구하는 정신, ② 도전 정신, ③ 손실을 뺀 정신, ④ 장애를 가진 분들과 함께하는 정신, ⑤ 팀 어프로치.
그 다음으로 5개 정신에서 다뤄야 할 향후 큰 과제로 다음의 4가지를 들었습니다. ① 인재육성, ② 팀 어프로치의 추구, ③ 퇴원 후의 재활서비스 지원, ④ 지역사회로의 어프로치. 그리고 ‘이 4가지를 해도 결코 수입이 오르는 것은 아니다. 그러나 이것을 하지 않으면 장래가 불투명해진다. 눈앞의 손익을 계산하지 않고 바로 실천할 필요가 있다’고 역설했습니다.
강연의 마지막에 이시카와 씨는 “‘쇠는 뜨거울 때 두드려라’고 하지만, 저는 ‘쇠는 뜨겁게 해서 두드려라’고 말씀드리고 싶습니다. 종사자가 뜨거워져 불타지 않으면 회복기재활병동이 잘 되지 않습니다.”라고 열정적으로 말했습니다. 미즈마 마사미(水間正澄) 키세이카이(輝生会) 이사장에 의하면, ‘쇠를 뜨겁게 하는 것’은 이시카와 씨의 입버릇이었다고 합니다(이시카와·미즈마 2022:서문).
또 한 가지 여러분에게 알려드리고 싶은 것은, 이시카와 씨가 돌아가시기 전에 한 마지막 두 마디의 말씀입니다. 하나는 ‘해냈다. 여한이 없다’인데, 이것은 키세이카이 미즈마 이사장과 모리모토(森本) 지원국장에게 (웃으며) 한 말이라고 합니다(모리모토, 미즈마. ‘추도호’ 28, 40쪽). 남들에게 결코 약점을 보이는 일이 없었던 이시카와 씨다운 마지막 말씀이라고 할 수 있습니다.
그러나 저는 이시카와 씨가 돌아가시기 며칠 전에 키세이카이 간호담당 고문 코바야시(小林)씨에게 한 ‘나 자신도 이렇게 빨리 죽음이 올 것은 생각지도 못했다…’는 말이 인상 깊었습니다(‘추도호’ 42쪽). 이 말에는 이시카와 씨가 죽음의 준비를 모두 한 후에도 여전히 여한을 가지고 있었던 것이 나타나고 있습니다.
재활에 종사하는 여러분은 이시카와 씨의 유언적 강연과 여한을 마음에 새겨서 재활의료를 병원과 지역의 양쪽에서 발전시켜 주셨으면 합니다. 저도 연구자로서 여러분의 측면에서 지원을 계속하겠습니다.
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[주2] 의료요양병상 중의 회복기재활병동 비율 계산 방법
○ 2020년 회복기재활병상 : 90,660병상(A)
○ 동 회복기재활병상 중 요양병상 비율: 59.2%(B)
○ 2020년 의료요양병상 : 282,931병상(C)
(A×B)÷C=90,660×0.592)÷282,931=19.0%
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니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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