(통권 196호 2020.11.01. 인터뷰)
인터뷰 : 일본복지대학 니키 류(二木 立) 명예교수에게 묻다
엄격한 의료비 억제가 병원을 피폐하게 만들었다
(아베 정권의 "공(功)과 죄" - 장기 정권은 무엇을 초래하였는가 제4회 의료)
주간 동양경제 HP, 2020년 9월 18일. 인터뷰어 : 이구 사에미(井艸絵美) 기자
https//premium.toyokeizai.net/artcles/-/24751
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신종 코로나 바이러스 대책에 대한 과제가 산적해 있는 와중에 아베 전 총리는 퇴진을 표면화했다.
코로나 재앙으로 인해 의료에 대한 우리들의 관심은 높아지고 있지만, 7년 8개월이라는 장기간에 걸친 아베 정권의 의료정책에서 일본의 의료는 어떻게 바뀌어왔을까. 또 아베 정권의 계승이라는 스가 정권에 남은 과제는 무엇일까.
의료경제와 의료정책의 전문가이신 니키 류 일본복지대학 명예교수로부터 아베 정권의 의료정책에 대해서 의견을 들었다.
스텔스 작전(비밀 작전)으로 의료비 억제
▶ 니키 교수님께서는 아베 정권이 엄격한 의료비 억제 정책을 부활시켰다고 지적하고 계신데, 일반인에게는 그다지 알려져 있지 않습니다.
이번에 저 자신도 조사해보고 놀랐습니다. 아베노믹스의 성과 여부를 떠나, 아베 2차 정권에서 국내총생산(GDP) 성장률은 상승했습니다. 그러나 국민의료비 상승률은 직전 민주당 정권은 물론, 이전 3대 자민당 정권 때보다도 낮습니다. 의료비를 억제한 것으로 알려진 고이즈미 준이치로(小泉純一郎) 정권 때도 GDP 대비 의료비는 약간 증가하였습니다.
경제 성장에 맞춰 의료비도 증가하는 게 의료경제학의 상식이지만, 아베 2차 정권에서 그 관계가 완전히 사라진 것은 역사적으로도 극히 이례적인 일입니다.
아베 정권이 진료수가 전체의 마이너스 개정을 단행한 2014년도, 2016년도, 2018년도의 의료비 증가율은 개정 전부터 분명히 저하되고 있었습니다. 이것은 진료수가의 인하가 직접적으로 의료비에 영향을 주고 있는 것을 나타냅니다.
▶ 고이즈미 정권과 아베 정권의 차이점은 무엇이었습니까?
고이즈미 정권은 일반 대중의 인기에 영합하는 목적을 달성하는 수법으로, 일본의사회와 자민당 내부 후생노동성 이권 세력을 저항세력으로 몰아 적을 만들고, 의료 분야에 시장원리 도입과 환자부담의 대폭 증가를 추진하려 했습니다.
반면, 아베 정권의 의료비 억제 정책에는 고이즈미 정권처럼 화려함이 전혀 없습니다. 스텔스(비밀) 작전처럼 4차례의 수가를 모두 낮춰 의료비 억제의 결실을 챙겼습니다.
▶ 현재의 신종 코로나 바이러스 재앙으로 의료기관의 경영난이 널리 보도되고 있습니다. 엄격한 의료비 억제 정책이 영향을 미쳤을까요?
엄격한 의료비 억제 정책이 2013~2019년도의 7년간이나 계속 되어 의료기관, 특히 민간의 급성기 병원의 이익률은 급감했습니다. 복지의료기구1) 데이터에 따르면 급성기 병원(복지기구에서 융자받고 있는 민간병원)의 경상이익률은 고이즈미 정권 때의 0%까지 떨어졌습니다. 민주당 정권에서 3%대까지 회복되더니, 아베 정권의 의료정책으로 다시 떨어져 2016년에는 0.6%까지 떨어졌습니다.
이렇게 해서는, 항상 그런 것은 아니지만 내부 유보를 축적할 수 없습니다. 여기에 신종 코로나의 감염 확대가 덮쳤습니다. 수입 감소와 지출 증가로 인해 많은 병원이 경영 위기를 맞고 있습니다.
▶ 진료수가 인하의 내용은 대부분 약가 인하였습니다.
일본의 신약 약가는 미국을 제외한 다른 선진국들 중에서 가장 비쌉니다. 게다가 일본은 제약기업의 마케팅 때문인지 모르지만 의약품 중 신약을 사용하는 비율이 높습니다. 신약 약가를 다른 선진국 수준으로 내리는 것은 당연한 것이고, 이에 따라 환자 부담도 줄어들게 됩니다. 다만, 약가 인하는 아베 정권이라기보다 역대 정권에서 차근차근 진행되어온 것입니다.
진료수가 개정에서는 1972년 이후, 약가 인하분의 의료비를 의료기관으로의 지불분 (본체)의 인상으로 대체하는 관행이 계속 되고 있었습니다. 그 관례를 아베 총리는 부정했고, 그래서 2014년 이후 그 대체는 대폭적으로 축소되었습니다. 그 결과로 의료기관의 경영곤란이 가속되고 있습니다.
'자조(自助)'에 의지하는 건 그림의 떡
▶ 의료제공체계 개혁에서는 지역마다 의료 및 개호체계를 정비하고 재편하는 '지역포괄케어시스템'과 '지역의료구상'이 추진됐습니다. 우선 고령자가 정든 마을에서 의료나 개호체계가 끊임없이 제공되는 체계를 만드는 지역포괄케어시스템은 순조롭게 진행되고 있었습니까?
지역포괄케어시스템의 실태는 시스템이 아닌 지역 내 네트워크 구축이라고 지속적으로 지적해 왔습니다. 하지만 지역차가 매우 크고, 전국적으로는 아직 발전 중이라고 생각합니다.
아직 보급되지 못한 이유 중 하나는 지역포괄케어를 자조, 호조(互助) 중심으로 진행하는 것이 대부분 그림의 떡이기 때문입니다.
▶ 스가 요시히데 총리도 ‘자조(自助), 공조(公助), 공조(共助)’를 강조하고 계시네요.
좀 까다로운 얘기지만 후생노동성은 ‘자조(自助), 호조(互助), 공조(公助), 공조(共助)’라고 말하고 있고, 자민당은 자조(自助), 공조(共助), 공조(公助)라는 용어를 사용하고 있습니다. 가장 좁은 것은 자조, 즉 본인입니다. 그럼 가족은 어떨까요? 가족은 타인이므로 호조(互助)라고 생각하는 것이 후생노동성의 견해이지만, 자민당은 가족도 자조에 포함합니다. 고이즈미 전 총리는 가족은 거의 언급하지 않고 개인의 책임만 말했지만, 아베는 소심한(wet) 사람이기 때문에 자조에 가족도 포함하고 있습니다. 이것이 자민당의 공식 견해입니다.
자조라면 보험료나 세금도 들지 않고, 돈을 쓰지 않아도 됩니다. 그러나 가족의 개호 기능은 굉장히 떨어지고 있어 지역사회의 약체화도 진행되고 있습니다. 자조에 의지하는 것은 한계가 있습니다.
▶ 또 하나의 지역의료구상은 2025년에 필요한 병상 수를 추계해 지역별 의료기능을 재편한다는 것입니다. 2019년 9월에 후생노동성이 이 지역의료구상을 촉진하기 위해 재편과 통합을 검토해야 하는 공립・공적병원의 실명을 공표하여 파문이 일었습니다.
지역의료구상도 전체적으로는 아베 총리관저의 영향은 거의 없으며 아베 정권 이전부터 후생노동성이 의사회와 협의하며 추진해 왔습니다.
지역의료구상은 본래 지역의 의료관계자의 자주적인 대처에 의해서 필요한 의료기능을 확보하는 것이 목적입니다. 의료비 억제를 목적으로 하는 것은 아닙니다. 저는 이러한 점(지역의료구상의 목적은 미래의 의료기능 확보라는 후생노동성의 견해)을 높이 평가하고 있습니다.
의료관계자는 의외라고 생각할지 모르겠지만, 후생노동성의 고위직이나 공식문서에서 지역의료구상의 목적을 의료비 억제라고 말한 적은 한 번도 없습니다. 반대로 기존 병원이 통합으로 병상 수가 줄더라도 의료기능의 향상에 따라 통합된 병원의 의료비는 증가할 가능성이 높습니다. 그 예가, 현립병원2)과 시립병원이 통합한 야마가타 현 사카타 시입니다.
의료의 실태를 모르는 총리관저나 경제재정자문회의3)는 지역의료구상을 의료비 억제의 수단이라고 생각해, 후생노동성이나 의료단체에 다양한 압력을 계속하여 가하고 있습니다. 재편・통합의 검토가 필요한 공립・공적병원의 실명이 발표된 배경에는 이러한 압력이 있었다고 저는 추측하고 있습니다.
▶ 다만, 신종 코로나 바이러스 확산 전 이야기네요.
코로나로 인해 좋은 의미로 확 바뀌었습니다. 지금까지의 지역의료구상은 효율 일변도로 이러한 위기가 발생할 것을 전혀 예상하지 못했습니다. 더구나 현재의 진료수가 하에서는 일반병원이 90~95%의 병상 이용률을 확보하지 않으면 흑자화가 어려워, 여유 없는 경영을 강요당하고 있습니다.
그러나 코로나 위기로 지금까지와 같은 효율 일변도의 정책으로는 대처할 수는 없다는 것을 알았습니다. 재편을 검토해야 한다고 공표된 공립병원에 대해서도 재조정될 것입니다. 공립병원이 만약 계획대로 사라졌다면 코로나의 위기는 넘기지 못했을 것입니다. 저는 병원의 재편 통합에 대해서는 반대하지 않지만, 의료비 삭감을 목적으로 하는 것은 그만두어야 한다고 생각합니다.
코로나 위기는 중기적으로는 일본 의료에 약한 순풍이 되겠지만, 유감스럽게도 국민의 의료비 부담증가에 대한 이해가 높아지고 있다고는 말할 수 없습니다. 앞으로 어떤 개혁이 이뤄질지는, 여유 있는 의료제공체계를 구현하기 위한 재원 마련이 얼마나 잘 되느냐에 달려 있습니다.
두 번에 걸친 소비세 연기는 잘못이다
▶ 니키 교수님은 아베 정권이 소비증세를 두 차례 연기한 것을 강하게 비판하고 계십니다.
아베 총리가 소비세를 두 차례 올린 것을 치적으로 내세우는 보도가 많지만, 사실은 그 반대입니다. 증세를 두 차례 연기한 데 따른 4년간의 재원 소실은 약 20조 엔보다 많습니다.
아베 총리는 고이즈미 정권 때부터 확고한 신념의 급진파(높은 경제성장을 이루면 세수가 늘어 소비세를 올리지 않아도 재정 재건이 자연스럽게 이뤄질 수 있다는 생각)입니다. 거의 매년 치러진 국회의원 선거에서 승리하기 위해 국민에게 인기가 없는 소비증세를 두 차례 연기하고 사회보장 재원 논의를 미뤘습니다.
2012년의 ‘사회보장・조세일체개혁’에 대한 민주당・자민당・공명당의 3당 합의에서는, 2015년 10월에 소비세가 10%로 인상되게 되어 있었습니다. 그것이 실현되면 새로운 저출산・고령화에 대응한 ‘사회보장의 기능 강화’를 위한 새로운 개혁의 청사진이 검토되어야 했는데, 그 후 (이 논의는) 완전하게 정지되었습니다.
소비세 증세 연기 이상으로 중대하다고 생각하는 것은, 아베 총리가 2019년 7월 참의원 선거에서 소비세를 10% 올린 뒤 인상은 ‘10년간 필요 없다’고 거듭 발언한 점입니다. 향후 인구 고령화에 의해 사회보장 급여비가 증가할 것이 확실함에도 불구하고 말입니다. 사회보장의 기능 강화를 목표로 한다면 이를 대체할 현실적 재원을 제시했어야 했습니다.
▶ 그러면서도 진료수가의 인하는 계속되었다고.
아베 정권의 정치 기법은 치안・안전보장에서는 매파적 정책을 단행하지만, 그것으로 지지도가 떨어지면 국민에게 좋은 경제정책을 앞세워 지지율을 회복시켰습니다. 그 일환으로 국민의 눈에 보이는 부담 증가는 뒤로 미루거나 조금씩 내놓았습니다. 한편으로 국민의 눈에는 보이지 않는 진료수가 인하를 진행시켰습니다.
이 같은 선심정책의 가장 큰 해악은, 예방의료 추진이나 종말기 의료의 재검토로 의료비는 억제할 수 있으므로 국민 부담을 늘릴 필요가 없다는 환상을 국민과 정치인들에게 심어준 것입니다.
2018년경부터 경제산업성과 경제산업성 출신의 총리관저 관료의 영향이 강해져, '예방의료와 중증화 예방'을 추진하면 의료와 개호비 억제와 헬스케어 산업 육성이라는 2가지가 동시에 달성될 수 있다는 주장이 제기되어 왔습니다. 그러나 이제 그것은 환상에 불과합니다.
고이즈미 전 총리에 가까운 스가 총리의 입장(stance)
▶ 스가 정부의 의료정책은 어떻게 될 것 같습니까?
아베 전 총리의 퇴임 예정 회견에서도, 스가 총리의 총재선거 출마 표명 회견에서도, 사회보장에 대해서는 전혀 언급하지 않았습니다. 스가 총리는 아베 노선 계승을 표방하고 있기 때문에 차기 정권에서도 의료정책은 거의 변하지 않을 것입니다.
스가 총리의 ‘2020년 총재선거 팜플렛’을 봐도, 사회보장 개혁은 6개의 핵심 중 5번째로 위치 설정이 낮습니다. 더구나 의료에 대해서는 한마디도 언급하지 않았습니다.
스가 총리는 아베 1차 정권에서 총무장관을 지냈고, 그때 의료 효율화를 전면으로 내세운 옛 공립병원 개혁 가이드라인 정리에 착수했었습니다. 그러나 스가 총리의 저서 “관료를 움직여라 정치인의 각오”에도 의료나 사회보장에 대해서는 거의 쓰여 있지 않습니다. 스가 총리의 입장은 이 책의 부제 ‘관료를 움직여라’뿐일 것입니다.
▶ 스가 총리는 코로나 수습까지 특례적으로 실시하고 있는 원격진료도 항구화한다고 발언하고 있습니다.
원격진료는 신종 코로나의 감염 확대로 혼잡한 틈을 타서 단번에 확대했습니다. 적정하게 원격진료를 확대하는 것에 반대하는 것은 결코 아니지만, 한 번도 진찰해 본 적이 없는 초진환자를 처음부터 검사든 머든 아무것도 안 하고 원격진료를 시도하는 것에는 무리가 있습니다.
의사회도 후생노동성도 크게 반대할 것이므로 원격진료가 확대된다고 해도, 지금과 같은 긴급 피난적인 것이 그대로 항구화될 가능성은 낮다고 생각합니다.
스가 총리는 불임치료의 보험 적용에 대해서도 말하고 있지만, 극히 일부의 비주류적 이야기입니다. 아무도 반대하지 않겠지만 그게 의료개혁의 핵심이냐고 한다면······. 바로 포퓰리즘이라고 생각합니다.
▶ 기본적으로는 아베 정권의 답습이라는 것이군요.
스가 총리의 의료정책으로 또 다른 가능성이 있는 것은 약가 인하를 더욱 철저히 하는 것입니다. 스가 총리는 고비마다 약가 인하의 핵심인물 역할을 해 왔습니다. 예를 들어 2016년 고가 약으로 화제가 됐던 옵디보(Opdivo)는 그 이후 약가가 4분의 1까지 떨어졌습니다. 이것을 주도한 것이 스가 총리입니다. 2015년에는 약제비 억제 정책으로서 정부가 약가제도 개혁의 기본방침을 내놓았는데, 그것을 지휘한 것도 스가 총리였습니다.
제가 주목하고 있는 것은, 스가 총리의 총재선거 팜플렛의 부제가 ‘자조(自助), 공조(公助), 공조(共助)’로 신뢰 받는 나라 만들기인 것입니다. 이번에 새삼 자조(自助), 공조(公助), 공조(共助)를 강조하는 것은 앞으로 사회보장의 기능 강화, 즉 공조(公助) 강화는 하지 않겠다는 선언으로도 읽힙니다. 소심한(wet) 아베 총리에 대해 스가 총리는 냉담(dry)하고 강권적이며 작은 정부 지향이 강합니다. 이 점에서는 고이즈미 전 총리와 가깝다고 생각합니다.
▶ 고이즈미 정권에서는 보험진료와 보험외진료의 자유진료 병용을 허용하는 혼합진료 해금 등, 의료분야 시장원리 도입이 추진되었습니다.
아베 정권에서도 규제개혁 관련 회의가 다양한 시책을 제안했지만 대부분 구호로 끝나고 있습니다. 2014년 3월 규제개혁회의가 혼합진료의 전면 허용으로 이어지는 환자선택요양을 제안하자, 의사회・의료단체뿐 아니라 환자단체도 반대의 목소리를 높였습니다.
그 결과, 현재의 보험외 병용 요양과 거의 다르지 않은 환자신청요양제도4)로 정착되었습니다. 환자신청요양은 2016년도부터 시작되었지만 거의 보급되고 있지 않습니다.
▶ 스가 정부에서도 시장원리 도입이나 의료산업화가 재연될 가능성이 있을까요?
일반론으로서는 자민당 정권에서 시장원리 도입이나 의료산업화의 논의가 재연될 가능성은 항상 있습니다. 고이즈미 정권 시대에 이를 주도했던 다케나카 헤이조(竹中平蔵, 도요대학 교수, 전 총무성 장관)는 최근 또 이것을 주장하고 있습니다.
다만, 이번 코로나 위기를 통해 의료를 평등하게 받는 것의 중요성을 국민들은 피부로 이해했다고 생각합니다. 또한 향후에도 코로나나 다른 새로운 감염증의 대유행이 일어날 수 있다는 것을 생각하면, 의료 접근의 제한으로 연결되는 엄격한 의료비 억제 정책이나 의료분야에 대한 본격적인 시장원리 도입 정책이 부활할 가능성은 극히 낮지 않을까 생각합니다.
감염증뿐만 아니라 미래에 일어날 가능성이 있는 다양한 대형 재해에도 신속하게 대응할 수 있는 의료 안전보장이라는 관점에서, 어느 정도 여유를 가진 병상 계획을 세울 수 있게 될 것으로 생각합니다.
역자 주1) 후생노동성 소관의 독립행정법인이며ㅡ 복지의료기구법을 근거로 병원, 진료소, 노인보건시설,
사회복지법인 등에 대한 자금을 대출.
역자 주2) 광역지방자치단체(도도부현)가 설립한 병원.
역자 주3) 경제재정 정책자문을 위해 2001년에 내각부에 설치한 합의제 기관.
역자 주4) 환자의 요구에 부응하기 위해 선진적인 의료에 대해 환자의 신청을 기점으로 하여 안전성, 유효성 등을
확인하면서 가까운 의료기관에서 신속하게 받을 수 있도록 함.
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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