(통권 220호 2022.11.01. 영어논문8)
최근 발표된 흥미 있는 의료경제정책학 관련 영어논문 (통산 199회)
(2022년분 그 8:8 논문)
※ ‘논문명의 번역’ (제1저자명: 논문명. 잡지명권(호): 시작 쪽~종료 쪽, 발행연도)
[논문의 성격] 논문요지의 초역±α의 순. 논문명의 번역 중 [ ]은 저의 보충.
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<프라이머리 케어(Primary Care) 관련 (5편 논문)>
○ [미국 미시간 주(州)] 민간보험의 '포괄적 프라이머리 케어 플러스 [모델]은 [의료의] 질 개선과 비용 절감에 관련이 없었다.
Markovitz AA, et al: Comprehensive Primary Care Plus did not improve quality or lower spending for the privately insured. Health Affairs 41(9): 1255-1262, 2022 [양적연구]
'포괄적 프라이머리 케어 플러스(Comprehensive Primary Care Plus, 이하, CPC+)는 메디케어(medicare)・메디케이드(medicaid) 이노베이션 센터가 2012년에 시작한, 여러 보험자가 참여하는 지불 개혁 모델로, 사업에 참여하는 프라이머리 케어 제공자에게 경제적 인센티브(케어매니지먼트 비용 지불 + 일정한 조건에서의 보너스 지불)를 제공함으로써 의료비를 절감하고 질적 성과(performance)를 개선하는 것을 목표로 한다. CPC+는 메디케어에서는 이미 평가가 이루어져 제공자에 대한 추가 지불을 상쇄할 정도의 비용 절감은 발생하지 않으며, 의료의 질에도 큰 개선이 없는 것으로 확인되었다(Peikes et al: 2018). 그러나 민간 부문에 대한 CPC+의 영향은 거의 알려져 있지 않다.
이에 미시간 주의 2개 대규모 민간보험의 2013~2020년 의료비 청구・가입자 데이터를 이용하여 이중차이법 분석을 실시한 결과, CPC+는 총비용의 변화(가입자 1인당 -44.7)와도, 종합적 질 성과(6개 질 척도의 합성)의 변화(-0.1% 포인트)와도 유의미한 관련이 없었다. 이러한 변화는 각 코호트, 2가지 지불 방법(tracks), 프라이머리 케어・이노베이션・모델의 참여 여부에 따라서도 크게 달라지지 않았다. 이상으로 미시간 주의 민간보험에서 CPC+는 프라이머리 케어 제공자에게 인센티브 지급을 하기 전에도 비용 절감도 질 개선도 가져오지 않았다고 결론지을 수 있다. 이번 분석은 CPC+는 의료의 질을 개선하지 않고 보험자의 부담을 단기적으로 늘린다는 기존 에비던스를 보강하게 되었다.
* 니키 코멘트
다른 나라에서의 검증과 마찬가지로 미국에서도 메디케어에 대해서는, 프라이머리 케어의 확충(오리지널 CPC)이 의료비 억제도 의료의 질 향상도 가져오지 않는다는 것은 확인되었지만, 이것이 민간의료보험에서도 확인된 의미는 중요하다고 생각합니다. 본 논문이 인용하고 있는 Peikes 등 논문의 초역은 본 '뉴스레터' 173호(2018년 12월)에 게재하였고, 이를 '프라이머리 케어의 확충으로 의료비는 억제할 수 없다, 오히려 증가한다 - 과거 20년간의 실증연구'(“문화련정보” 2022년 10월호 : 24~31호. 본 ‘뉴스레터’ 219호)에서도 재게재를 하였으니 읽어보시기 바랍니다.
○ 프라이머리 케어의 스킬 믹스(Skill-mix)와 아웃컴 : 잉글랜드 일반진료소의 2015~
2019년 종단 분석
Francetic I, et al: Skill-mix change and outcomes in primary care: Longitudinal analysis
of general practices in England 2015-2019. Social Science & Medicine 308(2022)
115224, 9pages [양적연구]
프라이머리 케어에서 새로운 임상적 역할을 가진 직원의 고용을 늘리는 것이 일반의(이하, GP)・간호사 부족에 대한 해결책으로 제안되고 있다. 하지만 이것이 진료 아웃컴(outcome)에 미치는 영향의 에비던스는 제한적이다. 잉글랜드 일반진료소의 스킬 믹스 변화로 아웃컴이 어떻게 변화하였는지를 조사했다. 잉글랜드 6,296곳 일반진료소의 2015-2019년의 매년 직원 데이터를 입수하여 전문직을 다음과 같이 4분류하였다 : GP, 간호직(정규간호사와 전문간호사(practice nurse)), 의사・간호직 이외의 의료전문직(health professionals: 약사, 물리치료사, 의사보조인력(Physician Associates) 등), 의료행위 보조직(healthcare associate professionals: 사회적 처방 관련 링크워커(Social Prescribing Link Worker)도 포함). 접근성, 임상적 유효성, 이용자 경험 및 의료비의 4개 측면을 커버하는 10개 의료 질 지표를 링크했다. 진료소와 인구의 요소를 조정한 후 고정효과 모델과 first-difference 모델의 두 가지 회귀분석을 통해, 직원 구성과 아웃컴 변화 간의 연관성을 조사하였다.
그 결과 직원은 4개 분류 모두에서 매년 증가하고 있으며, 증가가 가장 많았던 것은 의료행위 보조직이었다(1진료소당 상근환산은 2015년 0.04명에서 2019년 0.28명으로 증가). 증가가 가장 적었던 것은 간호직으로 4년간 3.5% 증가에 그쳤다. GP 수와 간호직 수의 증가는 진료활동과 아웃컴 변화와 긍정적인(positively) 관련이 있었다. 의사・간호직 이외의 의료전문직과 의료행위보조직 도입은 환자 만족도와 부정적인(negatively) 관련이 있었다 : 의사・간호직 이외 의료전문직의 상근환산 1명 증가는 전체 환자 만족도, 진료예약 시 만족도와 각각 부정적인 관련이 있었다. 다만, 약사의 증가는 의약품 처방 아웃컴을 개선했다. 전체 직종 모두 직원 수 증가는 소액의 의료비 증가와 관련이 있었다. 서로 다른 직종 간 직접적인 상보성(相補性)과 대체성의 에비던스는 거의 없었다. 이상으로 GP를 지원하기 위한 새로운 직종의 도입은 의료의 질이나 환자 만족도에 대한 직접적 효과는 없다고 결론지을 수 있다. 진료 조직을 변경하는 데에 복잡한 조정이 필요하다는 점 및 새로운 직종이 환자에게 낯설다는 점에서 문제가 발생할 수 있다. 이상의 지견은 프라이머리 케어에서 다른 전문직의 고용을 장려하는 정책을 실시할 때에는 주의가 필요하다는 것을 시사하고 있다.
* 니키 코멘트
대규모 종단적인 리얼 월드 데이터(Real World Data)의 정밀한 연구입니다. 프라이머리 케어에 있어서 의사와 간호직 이외의 직종의 고용 증가는 환자 만족도를 낮추면서 비용 증가를 초래할 수 있음을 나타낸 것은 중요하다고 생각합니다.
○ [영국 NHS에서의] 1개 지역의 프라이머리 케어에 대한 인센티브 사업: 이중차이법 연구
Morasae EK, et al: Evaluating the effectiveness of a local primary care incentive scheme: A difference-in-difference study. Medical Care Research and Review 79(3): 394-403, 2022 [양적연구]
영국(연합왕국)의 NHS 전체에서 2004년 이후 실시되고 있는 프라이머리 케어의 질 개선을 목표로 한 경제적 인센티브 사업(‘질과 효율의 구조(Framework)’. 이른바 P4P)은 효과를 제시하지 못 하고 있다는 비판을 받고 있어 지역 차원에서의 대안이 요구되고 있다. 본 연구는 잉글랜드 서북지방 1개 시(市)에서 96곳 일반진료소(GP practices)를 대상으로, 2011년부터 시행되고 있는 경제적 인센티브를 이용한 프라이머리 케어의 질 개선사업이 모든 질환의 응급입원 감소와 관련되는지 여부를 조사하였다.
이중차이법을 이용해 위의 도시와 적절히 매칭된 비교대조 인구와의 긴급입원율 변화를 비교한 결과, 인구 1,000명당 응급입원율은 2011~2016년 6년간 19% 감소했다(신뢰구간: 17-21). 이 효과는 사회적으로 소외된 인구 계층에서 특히 컸고, 그 결과 응급입원의 사회경제적 불평등이 축소되고 있었다. 본 사업에 따른 6년간의 입원비용 절감액은 약 3,900만 파운드로 추산되어, 6년간의 사업비용 3,000만 파운드(연당 500만 파운드)를 900만 파운드 웃돌았다. 이 지견은 비슷한 방법이 다른 지역에서도 비계획적 응급입원을 줄이는 효과적인 전략의 일부가 될 수 있음을 시사한다.
* 니키 코멘트
영국의 1개 지역의 GP 진료소를 대상으로 한 P4P(질에 따른 지불) 사업에 의해, 개입 비용(경제적 인센티브 비용)을 웃도는 입원의료비의 절감이 발생했음을 나타낸 것의 첫 보고인 것 같습니다. 다만, 참여한 GP 진료소는 96곳으로 극소수여서 이 결과가 어느 정도 보편화될 수 있을지는 불분명합니다. 의료비 총액이 표시되어 있지 않기 때문에 의료비 절감률도 불분명합니다. 저는 본 논문이 서문에서 기존의 P4P 사업이 프라이머리 케어와 대상 인구의 의료 질 지표 개선을 가져오지 못 하고 있음을 시사하는 논문을 21편이나 언급하고, 이 사업의 질, 비용, 효율 및 공평을 조사한 논문・체계적 문헌 검토 27편의 결과도 제각각이었음을 보여주고, 그 다음에 효과가 있었음을 시사하는 논문이 소수 있다고 솔직하게 쓰고 있는 것에 대해서 ‘지적 성실성(intellectual honesty)’을 느꼈습니다.
○ [미국에서의] 프라이머리 케어 의사의 [진료] 계속, [암 환자의] 생존 및 종말기 의료의 밀도
Hung P, et al: Primary care physician continuity, survival, and end-of-life care intensity.
Health Services Research 57(4): 853-862, 2022 [양적연구]
본 연구의 목적은 프라이머리 케어 의사(Primary care physician, 이하, PCP)의 진료 계속(care continuity)과 암 특이적 생존율・종말기 의료 밀도와의 관련성을 검토하는 것이다. '조사・역학・최종결과(SEERS; Surveillance, Epidemiology, and End Results) 메디케어 데이터베이스'와 2001~2015년 메디케어 의료비 청구 데이터를 링크했다. 혼합효과형 콕스비례위험모형(Cox Proportional Hazard Model)과 계층적 일반화 로지스틱 모델을 이용하여 PCP의 진료 계속과 암 특이적 생존율, 종말기 의료 밀도와의 관련성을 조사하였다. PCP 진료 계속은 환자가 암 진단 전 가장 많은 진료를 받고 있던 PCP를 암 진단 후 6개월 이내에 최소 1회 진료 받은 것으로 정의했다. PCP는 종합진료, 가정진료, 내과, 산부인과 또는 노년과(geriatric) 전문의로 했다. 종말기 의료 밀도는 사망 전 14일 이내 화학요법 실시, 사망 전 30일 이내 ICU 입원 등 5개 지표로 측정했다. 66.5~94세 메디케어 환자로 2001~2012년 4단계 또는 5단계 예후불량 암 진단을 받은 환자를 분류하고, 이들을 2015년까지 추적했다. 진단 후 6개월 이내 사망 환자는 제외했다.
주요 코호트에는 85,467명의 환자가 포함됐으며, 생존기간 중앙값은 22개월로 71.7%가 PCP 진료를 계속하고 있었다. PCP 진료 계속 환자는 비계속 환자에 비해 고령이고 기혼, 비흑인, 비히스패닉이 많았으며 동반질환이 적었다(모두 p<0.001). PCP 진료 계속 환자는 PCP 비계속 환자에 비해 암 특이적 사망률이 통계적으로 유의하게 낮았다(조정된 한계효과(adjusted marginal effects): 0.93, 95% 신뢰구간: 0.01~0.05; p=0.001).
2000~2003년의 코호트(거의 전원이 2015년까지 사망)에서는 종말기 의료의 전체적 밀도와 PCP의 진료 계속 사이에 관련이 없었다(조정된 한계효과 : 0.005;95% 신뢰구간 : -0.0016~0.026; p=0.264). 이상으로 메디케어 예후불량 암환자에서 PCP의 진료 계속은 집중적인 종말기 의료를 늘리지 않고, 다소(modestly. 본문에서는 slightly) 개선된 생존율과 관련된다고 결론지을 수 있다.
* 니키 코멘트
본 연구는 예후불량 암환자의 대규모 코호트를 이용하여 프라이머리 케어 의사에 의한 진료 계속과 생존율・종말기 의료 밀도와의 연관성을 조사한 첫 번째 조사라고 합니다. 그러나 프라이머리 케어 의사의 진료 계속을 암 진단 후 6개월 이내에 최소 1회 진료 받은 것으로 정의하고 있는 것은 너무 느슨하다고 생각합니다. 집필자도 고찰에서 이 정의에서는 진료 계속의 효과가 저평가 되었을 수 있다고 썼는데, 왜 이 정의로 했는지의 이유는 쓰고 있지 않습니다.
○ [호주] 정책전환기의 [프라이머리 케어] 일반의(GP)에게 계속적으로 진료 받는 것과 당뇨병 관련 입원
: 134-145, 2022 [양적연구]
본 연구는 일반의(GP)에 대한 케어 코디네이션 인센티브(care co-ordination incentives) 사업 도입 전후의 GP 진료의 계속성(이하, 계속성) 변화와 이것이 당뇨병 관련 입원에 미친 영향을 평가한다. 웨스트 오스트레일리아 주에 거주하는 전체 성인 주민의 1991~2004년 프라이머리 케어 진료, 입원 및 사망 기록을 링크해 인센티브 사업 실시 전후의 3기로 비교했다. 계속성 변화는 GP 진료일수의 변동으로 계산하고 순서 로지스틱 회귀를 이용하여 계속성이 입원율과 비용에 미치는 영향을 평가했다.
조사 시기는 인센티브 사업 실시 전(1991/2-1993/4, 1994/5-1998/9)과 실시 후(1999/0-2002/3)의 3기로 나누었다. 당뇨병 관련 입원 리스크가 있는 환자 153,455명에서는 제2기에 GP 진료의 계속성은 약간 저하되었지만, 제2기와 제3기에는 변화가 없었다. 기관 전체에서는 계속성이 가장 높은 상위 10% 환자는 계속성이 가장 낮은 하위 10% 환자에 비해 입원이 5.5% 적고(95% 신뢰구간:-0.9%~-9.9%), 1인당 의료비도 115호주달러 적었다(상동: 63달러~167달러). 이 관계는 전체 3기에서 마찬가지였다.
* 니키 코멘트
요지・본문 모두 읽기 어려운 논문입니다만, 인센티브 사업의 사업비는 2007/8 회계연도에 2억 380만 호주달러에 달함에도 불구하고, GP 진료의 계속성이나 입원율에 영향을 주지 않는 것 같습니다.
<기타 (3편 논문)>
○ 혼합 연구법의 의료서비스・매니지먼트 연구에 대한 응용: 체계적 문헌 검토
Lee S-Y D, et al : Application of mixed methods in health services management
Research: A systematic review. Medical Care Research and Review 79(3): 331-344, 2022 [문헌 검토]
양적 연구법과 질적 연구법을 융합하는 혼합 연구법(MMR; Mixed Methods Research)은 용도가 넓고(versatile), 실용적이며 연구 프로세스에서의 제약이나 기회(opportunities)에 대응할 수 있다. MMR은 의료서비스 매니지먼트 연구에서 인기를 얻고 있지만, 그것이 어떻게 이용되고 있는지와 연구의 질에 대해서는 거의 알려져 있지 않다. 미국 또는 국제적인 의료서비스 매니지먼트 잡지(각 11권, 4권)에 2000~2018년에 발표된 198편의 MMR 논문을 선정하여 체계적 문헌 검토를 실시하고, MMR의 응용 확산과 과학적 엄격(scientific rigor)을 조사했다. 그 결과 MMR의 이용은 한정적이지만 증가하고 있다는 점 및 MMR의 디자인과 연구 목적 사이에 고도의 일치(correspondence)가 있는 것으로 나타났다. 그러나 대부분의 논문은 MMR 디자인을 이용하는 정당성을 명확히 밝히지 않았고, 상당수 논문에서 방법의 세부 내용과 연구통합의 기술(記述)은 부적절했다. 이에 MMR 논문의 준비와 검토를 돕기 위한 체크리스트(3개 측면 13개 항목)를 제안한다. 아울러 MMR의 투명성, 엄격성 및 질을 개선하기 위한 함의와 권고에 대해서도 기술한다.
* 니키 코멘트
의료서비스 매니지먼트 연구에 혼합연구법을 이용한 논문의 연구 질에 대한 첫 문헌 검토인 것 같습니다. 본 논문에서 제안된 ‘MMR 논문의 준비와 검토를 위한 체크리스트’(본문 340쪽)는 간결하며 의료서비스・매니지먼트 분야에 한정되지 않아, 혼합연구법을 이용해 논문을 쓰려고 하는 분에게는 편리하다고 생각합니다. 저는 '질적 데이터의 수집 프로세스를 기술하다'가 특히 중요하다고 생각합니다.
〇 주(州) 정부에 의한 유급휴가 의무화는 미국의 2011~2019년 응급외래 진료의 감소와 관련이 있었다
Ma Y, et al: State mandatory paid sick leave associated with a decline in emergency department use in the US, 2011-19. Health Affairs 41(8): 1169-1175, 2022 [양적 연구]
유급휴가는 근로자에게 직무를 보장해 주고, 자기 자신 또는 가족의 단기 질병에 대처하거나 예방 의료를 받을 수 있는 시간을 준다. 주 차원의 유급휴가 의무화가 응급외래 진료에 미치는 영향을 의료연구・품질조사기구(AHRQ; Agency for Healthcare Research
and Quality)의 '의료비・의료이용 프로젝트' 2011~2019년 전체 의료보험의 종단적 데이터를 이용해, 이중차이법에 따라 연구했다. 그 결과 주 차원의 유급휴가 의무화는 도입 전에 비해 응급외래 진료 총수의 5.6% 감소와 관련된 것으로 나타났다. 이는 인구 1,000명당 연간 23일의 응급외래 진료 감소에 해당한다. 이러한 감소는 메디케이드 수급자에게 집중되어 있었다(9.9% 감소. 민간보험에서는 3.5% 감소, 메디케어에서는 2.0% 감소). 특히 큰 폭으로 감소한 곳은 치과, 성인 정신질환, 약물중독 및 소아천식과 관련된 응급외래 진료에서 발생했다. 유급휴가 의무화는 응급외래의 과잉 이용과 비용을 줄이는 효과적인 정책 기법(lever)이 될 수 있다.
* 니키 코멘트
본 논문의 첫머리에도 적혀 있듯이 미국은 고소득 민주주의 국가 중 전국(연방) 차원에서 유급휴가 의무화를 하지 않은 유일한 국가로 전체 근로자의 23%는 유급휴가가 없다고 합니다. 그러나 주 차원에서는 2012년 이후 16개 주와 워싱턴 DC가 의무화를 도입하고 있습니다. 본 연구는 그런 '예외 국가' 미국에서만 할 수 있는 '건강의 사회적 요인(SDH; Social Determinants of Health)'에 대한 연구라고 할 수 있습니다.
○ 건강의 영리적 요인에 대처하는 공중보건의 역할
Lee K, et al: Public health roles in addressing commercial determinants of health.
Annual Review of Public Health 2022, 43: 375-395 [총설]
건강에 유해한 제품의 생산과 유통이 가져온 공통 과제는 문제군, 주민(populations) 및
사회적 맥락 전체에 대한 정책의 학습과 전이(transfer)가 필요하다는 인식을 강화하고 있다. '건강의 영리적 요인(CDoH; Commercial determinants of health)'은 영리 행위자(actor)와 활동에서 발생하는 주민의 건강에 미치는 영향 및 이를 유지하는 사회구조를 기술하는데 있어서의 통일된 개념으로 사용된다. CDoH가 가져올 해악을 약화시키는 전략으로는 행동 변용, 시장・비시장의 규제, 재정정책, 소비자・시민의 활동 강화(activism) 및 법제화에 초점이 맞춰져 있다. 각각의 전략을 적절히 측정할 수 있다는 에비던스는 있지만, 여러 전략을 결합하는 방법이 일반적으로는 임팩트가 크다. 에비던스 격차를 메우면 이들 전략들로 특정 주민과 사회적 맥락에 응용하는 방법을 알릴 수 있다. 총괄적으로 말하면 CDoH에 가장 효과적으로 대처하기 위해서는 담배 등 건강에 유해한 제품의 소비를 줄이는 폐쇄적인 노력(siloed efforts)을 할 것이 아니라, 건강에 해를 끼치는 영리적인 행위자와 활동의 노출(exposures)을 줄이기 위한 일련의 통합적 전략이 필요하다.
* 니키 코멘트
본 ‘뉴스레터’ 212호(2022년 2월)와 214호(2022년 4월)에서 소개한 ‘건강의 영리적 요인’에 대한 높은 수준의 총설로, 문헌도 128편 제시되어 있어, 이 개념을 배우는 데 있어서의 필독문헌이라고 생각합니다. 본 논문을 읽으면 '건강의 영리적 요인'의 개념과 대상이 지난 10년간 크게 확대되었음을 알 수 있습니다. 또한 '건강의 영리적 요인'에 대한 총설이 권위 있는 “[미국] 공중보건 연보 잡지(Annual Review of Public Health)에 실린 것은 이 개념이 미국 공중보건 학계에서 보편화되었음을 보여준다고 생각합니다.
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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