(통권 221호 2022.12.01. 영어논문4)
최근 발표된 흥미 있는 의료 경제·정책학 관련 영어논문 ①
(통산 200회) (2022년 그 9:7 논문)
※ ‘논문명의 번역’(제1저자명: 논문명. 잡지명·권(호): 시작 페이지~종료 페이지, 발행연도) [논문의 성격] 논문 요지의 초역±α순. 논문명 번역 중의 [ ]은 저의 보충.
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<영국·프랑스의 의료통합 네트워크(4편 논문)>
○ 다전문직 통합의료가 의료 이용에 미치는 영향: 영국의 자연실험으로부터의 에비던스
Goldzahl L, et al: The effects of multi-disciplinary integrated care on healthcare utilization: Evidence from a natural experiment in the UK. Health Economics 31(10): 2142-2169, 2022［양적 연구］
보다 나은 의료통합은 국제적으로 볼 때 대부분 국가의 의료제도에서 높은 우선순위를 차지하고 있다. 그러나 종종 다면적인 개입이 동시에 이루어지기 때문에 그 평가는 어렵고, 정책 담당자에게 특정 개입에 대한 제한된 에비던스만 제공하고 있다. 본 논문에서는 잉글랜드의 사회・경제적으로 취약한(deprived) 1개 지역에, 2015년 봄에 도입된 흔한(common) 일반적 통합의료 개입-고위험 환자를 대상으로 한 다전문직 그룹(MDG) 회의(월 1회 개최)-에 대해서 평가한다. 전국 GP 환자 조사와 병원 상황 조사의 다년간의 데이터를 이용하여, 위의 개입이 프라이머리 케어(primary care)와 2차 의료의 이용과 비용, 건강 상태 및 환자 경험에 미친 영향을 평가한다.
대상은 65세 이상 환자로 같은 시기 실시된 주민 차원의 다른 개입 영향도 면밀히 조사했다. 개입으로 프라이머리 케어 간호사에게 진료 받는 확률은 3%포인트 감소했고, 긴급입원의 재원 일수는 1일 감소했다. 그러나 계획적인 의료 이용은 증가했기 때문에 총비용은 변하지 않았다(감소하지 않았다). MDG 회의는 재원일수 삭감과 미충족 수요(unmet needs)의 발견으로 사전에 정해진 공중위생상의 목적을 달성할 수 있었다고 할 수 있다. 하지만 MDG 회의가 의료시스템 비용에 미치는 영향은 불명확했고 주민들의 건강상태도 변하지 않았다. 특정한 통합의료 개입의 평가는 재정 제약에 직면한 공적 의사(意思) 결정자에게는 유용할 것이다.
* 니키 코멘트
표제 중 "integrated care"는, 내용적으로는 ‘조직적 통합’이 아니라 ‘기능적 통합’(본 논문에서는 다전문직 그룹이 월 1회 개최하는 회의)을 의미합니다. 영국을 포함하여 유럽에서는 이 사용법이 일반적입니다. 영국의 연구답게 현실적으로 실시되고 있는 프로그램을 대상으로 하여 탄탄한 분석이 이루어지고 있습니다. 다전문직 그룹의 개입으로 개별의 의료 이용·의료비는 삭감되었지만 계획적인 의료 진료가 증가했기 때문에 총 비용은 변하지 않았다(줄지 않았다)는 결론은 타당하다고 생각합니다.
○ [다전문직이 참여하는 케어매니지먼트형] 통합의료 개입이 잉글랜드 취약지역에서의 사망률과 계획 이외의 입원에 미치는 영향: 이중차이법 연구
Piroddi R, et al: The impact of an integrated care intervention on mortality and unplanned hospital admission in a disadvantaged community in England: A difference-in-difference study. Health Policy 126(6): 549-557, 2022［양적 연구］
많은 의료제도가 통합의료 모델을 통해 아웃컴을 개선하고 입원 수요를 줄이려고 시도하고 있다. 이것이 의료 이용에 미치는 영향의 에비던스는 제각각이며, 사망률이나 사회경제적 집단별 차이를 조사한 연구는 거의 없다. 본 연구의 목적은 다전문직에 의한 통합의료팀 개입이 응급입원과 사망률에 미치는 영향, 및 그 영향이 사회적으로 취약한(deprived) 사람들에게서 차이가 있는지의 여부를 조사하는 것이다. 이중차이법을 이용한 Chronologically matched 비교 연구를 통해 개입 전후 12개월간 계획 이외의 긴급입원 변화를 비교하고 개입에 따른 가중치를 부여한 생존분석의 역확률로 개입군과 대조군의 사망률을 비교하였다. 잉글랜드의 상대적으로 가난한 도시에서 다전문 직종이 참여하는 사례관리를 통한 통합의료 프로그램을 실시해 복잡한 요구(needs)나 입원 위험이 높은 환자에 초점을 맞췄다.
그 결과 개입군에서는 대조군에 비해 응급입원이 조금, 그러나 유의하게 증가하고 있었다(환자 1000명·1개월당 15회 증가, 95% 신뢰구간(CI): 5-24, p=0.003). 두 군에서 생존율에 유의한 차이는 없었다(위험비율(hazard ratio) 0.9, 95% CI 0.84~1.13, p=0.7). 개입의 영향은 어느 연령에서든 취약군에서도 유사했다. 이상으로부터 같은 개입이 응급입원의 감소나 생존율의 개선을 가져온다고는 생각하기 어렵다고 결론짓는다. 향후의 연구에서는 실험적 개입을 실시해, QOL에 대한 영향도 평가해야 한다.
* 니키 코멘트
본 논문에서는 언급하지 않았지만 개입군의 총비용(의료비+개입비용)이 대조군보다 높게 나타난 것은 확실합니다. 마지막 한 문장 중 'QOL에 미치는 영향도 평가해야 한다'는 것에는 저도 찬성하지만, 보다 엄밀한 '실험적 개입'(랜덤화 시험 등)을 실시하면 대부분의 경우 두 군 사이의 차이는 더 작아집니다.
○ 통합의료는 입원 감소를 의미하는가? 프랑스의 현장 실험 평가
Gaillard A, et al: Does integrated care mean fewer hospitalizations? An evaluation of French field experiment. Health Policy 126(8): 786-794, 2022［양적 연구］
본 연구의 목적은 실험적 의료정책이 고령 환자의 병원 이용(입원)에 미치는 영향을 평가하는 것이다. 2015~2017년 프랑스 정부는 통합의료 모델-'디지털 헬스 영역(TSN) 프로그램'을 도입했다. 이 프로그램은 의료 코디네이션을 개선하고 의료정보기술 이용을 유지하도록 디자인되어 병원 의료 이용을 줄일 것으로 기대되었다. Aquitaine 지방의 Landes 지구에서 실시된 TSN 프로그램에서는 지원 플랫폼이 만들어졌다(상세 생략).
대조 지역에서는 통합의료 모델은 위의 기간 동안 실시되지 않았다. 프랑스 전국 의료보험의 의료비 청구 데이터를 이용해 실험지역과 대조지역의 2012~2017년 데이터를 얻었다. TSN 프로그램의 3가지 입원의료 아웃컴에 미치는 영향을 추계하기 위해 매칭과 이중차이법을 결합했다. TSN 프로그램은 통계학적으로는 유의하지만 미미한 응급외래진료의 감소를 가져왔으나, 퇴원 후 30일 이내 재입원률이나 회피 가능한 입원에 대한 유의한 영향은 없었다. 이상의 결과는 이 통합의료개혁의 중심적 목적을 입원의료를 줄이는 것에 둘 경우 이 프로그램의 목적은 아직 달성되지 않았음을 시사한다.
* 니키 코멘트
위의 영국 논문과 마찬가지로 이 논문에서도 '통합의료'는 '조직적 통합'이 아니라 '기능적 통합'입니다. 마지막으로 완곡한 이 문장은 '요지'에서가 아닌 '결론' 끝에 슬쩍(?) 적혀 있었습니다. 이것은 집필자의 양심의 증거일지도 모릅니다.
○ 의료·소셜케어(social care; 사회적 돌봄) 조직의 수직통합은 기능하는가? 스코틀랜드로부터의 에비던스
Alonso JM, et al: Does vertical integration of health and social care organizations work? Evidence from Scotland. Social Science & Medicine 307(2022) 115188,1 2pages.
의료조직과 소셜케어 조직의 수직통합은 이들 조직이 제공하는 서비스 이용자의 아웃컴을 개선하는 효과적인 방법으로 널리 여겨진다. 이 가설을 검증하기 위해 스코틀랜드의 공적 통합조직 창설의 영향을 조사했다. 이 조직은 법정기관으로 지역 차원에서 성인의 소셜케어, 프라이머리 케어, 지역 보건 및 예정 이외의 입원 계획과 재정을 담당하고 있다. 이중차이법을 이용하여 2013~2019년 스코틀랜드 통합조직 내 퇴원 지연과 조기사망률(양자의 정의와 측정방법은 생략: 본문 3쪽)을 잉글랜드 북부지역과 비교하였다.
그 결과 의료·소셜케어 통합으로 스코틀랜드의 퇴원 지연은 개선되었음을 시사하였다(점추정(point estimate), -0.236; 95% 신뢰구간, -0.443, -0.029). 그러나 조기 사망률의 차이는 변화가 없었다. 이 결과는 지역 차원에서 의료·사회서비스 조직의 수직통합은 조직 효율과 환자의 에비던스를 높일 수 있지만, 지역주민 건강의 보다 넓은 지표의 개선을 실현하는 것은 더 어렵다는 것을 시사한다.
* 니키 코멘트
유럽 각국의 의료 통합 연구로는 드물게, ‘기능적 통합’이 아니라 (공적) 의료·사회서비스 조직의 ‘조직적 통합’(수직통합)의 효과를 검증한 연구입니다. 결론이 겸양적인 것에 호감을 가졌습니다.
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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