(통권 173호 2018.12.01)
한국어 번역 『일본의 커뮤니티 케어 : 지역포괄케어와 지역공생사회』
(니키 류 지음, 정형선 편역, 김도훈・김수홍 번역. Book-Mark, 2018년 11월, 237쪽. 15,000원)
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저자 서문
본서에는 제가 일본에서 2015년에 출판한 『지역포괄케어와 지역의료구상』과 2017년에 출판한 『지역포괄케어와 복지개혁』, 그리고 그 이후에 발표한 최신 논문에서 앞으로 한국이 추진하려고 하는 「커뮤니티 케어」와 의료·복지 개혁에 참고가 될 것으로 판단되는 논문이 수록되어 있습니다. 전체는 6장 구성입니다.
서장 「지역포괄케어와 지역의료구상」에서는 금년 3월에 한국보건의료연구원 연차총회의 강연에서 일본 보건의료제도 개혁의 2가지 축인 「지역포괄케어 시스템」과 「지역의료구상」의 「사실과 논점」을 포괄적으로 제시합니다.
제가 서장만이 아니고 본서 전체에서 제일 강조한 것은 「지역포괄케어시스템」의 실상은 국가(후생노동성)가 청사진을 제시하고 의료기관과 지자체가 이에 따르는 「시스템」이 아니라, 각각의 지역에서 관련 당사자가 자주적으로 추진하는 「네트워크」인 점입니다. 이와는 달리, 「지역의료구상」은 후생노동성이 「가이드라인」을 제시하고, 각 도도부현이 실제적인 추진 단계에서 의료기관 등과 서로 「자주적으로 협의」하여 진행하게 되어있습니다. 본장에서는 지역포괄케어가 의료·복지 비용을 절감시켜 주지는 않고, 후생노동성도 그러한 주장을 하고 있지 않다는 의외의 사실도 언급합니다.
제1장 「저출산·초고령 사회를 보는 새로운 시각」에서는, 향후 의료·사회보장 개혁을 냉정하게 꿰뚫어 보기 위한 전제로서 일본이 직면하고 있는 초고령·저출산 사회에 대한 저의 3가지의 사실 인식과 「객관에 근거한」 장래 예측을 기술하여 일본에서 광범위하게 퍼져 있는 「고령사회 위기론」이 일면적임을 보여줍니다. ① 향후 인구고령화가 진행되어도 사회의 부양부담은 증가하지 않는 점, ② 일본의 노동생산성 증가율은 낮지 않고, 앞으로도 1인당 GDP가 매년 1% 성장하면 초 고령·저출산 사회는 지속가능한 점, ③ 일본의 (GDP 대비) 의료비는 2015년에 OECD 가입국 중 3위가 되었지만(더 최근인 2017년에는 6위), 가입국의 고령화율 차이를 보정하면, 일본은 「고의료비 국가」라고 할 수 없는 점. 이러한 것들에 대해서는 후생노동성도 『2017년판 후생노동백서』에서 인정하였다.
제2장 『지역포괄케어시스템의 성립』에서는, 일본에서의 지역포괄케어의 실천과 정책의 역사적 발전을 보여줍니다. 제가 제2장에서 강조하고 싶은 것은 2가지입니다. 첫째, 지역포괄케어의 실천은 일찍이 1970년대부터 민간 레벨에서 시작되었는데, 그 「원류」에는 「보건·의료 계열」과 「(지역)복지 계열」의 2가지가 있고, 이들은 각각 별도로 발전해 왔기 때문에, 양자의 「통합」은 극히 일부의 지역을 제외하고 아직 실현되어 있지 않다는 점. 둘째, 후생노동성이 지역포괄케어 시스템을 공식적으로 제기한 것은 2003년이지만, 본격적인 정책으로 전개하기 시작 한 것은 2009년 이후이고, 또한 당초에는 개호가 중심이었고, 의료는 진료소에 한정되어 있었다는 점입니다. 다만, 후생노동성은 2013년 이후에 지역포괄케어에 지역밀착형의 병원(대체로 200병상 미만)도 포함하도록 하였습니다.
제3장 「지역포괄케어의 전개」에서는, 지역포괄케어의 이념·정책의 발전에 기여해 온 「지역포괄케어연구회 보고서」(각 년판), 그리고 지역포괄케어의 복지 분야로의 확대를 제안한 후생노동성 프로젝트팀의 「신 복지 비전」(2015년 9월)을 검토합니다. 유감스럽게도 지역포괄케어 시스템의 법적 대상은 현재도 고령자에 한정되어 있지만, 일부의 선진적 지자체와 민간조직은 「전체 연령을 대상」으로 한 지역포괄케어·지역포괄지원체계를 실천하기 시작하고 있습니다.
제4장 「의료개혁의 전개」에서는, 지역의료구상을 둘러싼 논점을 제시합니다. 여기에서는 지역의료구상과 지역포괄케어가 동격·일체인 점, 그리고 후생노동성이 목표로 하는 「필요병상수」의 삭감이 어렵다고 제가 판단하고 있는 이유를 기술합니다.
제5장 「복지개혁의 전개」에서는, 「지역포괄케어시스템」의 「상위 개념」으로 여겨지는 「지역공생사회」, 그리고 이 개념을 처음으로 제시한 내각 결정 「일본 1억 총활약 플랜」(2016년 6월)과 이 개념을 구체화하기 위한 「지역력강화검토회 보고」(2017년 9월)를 복안적(複眼的)으로 검토합니다.
마지막 제6장 「지역포괄케어와 지역공생사회의 성공적 정착을 위해」에서는, 성공을 위한 해결의 열쇠를 쥔 의료와 복지의 연계, 소셜워커와 의료 관계자의 역할에 대한 저의 견해를 제시합니다.
본서는 정형선 연세대학교 보건과학대학 보건행정학과 교수에 의해서 편집·번역되는 저의 2번째의 책입니다. 첫 편역서인 『일본의 개호보험과 보건의료복지 복합체』(청년의사, 2006)의 역자 서문에서 정형선 교수는 다음과 같이 썼습니다. 「의료보험의 도입 과정에서도 그랬지만, 장기요양보험제도를 도입하기 위한 논의과정에서도, 수백, 수천억 원의 연구비를 들여서도 구할 수 없는 중요한 정보를 일본은 제공해주고 있다. 이러한 사회적 실험은 아무리 돈을 들여서 하려고 해도 할 수 없다. 법률 체계나 사회 문화적 환경이 상대적으로 우리와 비슷한 일본에서 이루어지는 과정이기 때문에 잘한 정책, 못한 정책, 좋은 결과, 나쁜 결과 구분 없이 하나 하나가 모두 참고가 된다. 그리고 일본인들의 철저한 기록문화, 세심 한 성격 등은 풍부한 정보를 제공해 준다」.
본서가 이전의 편역서와 마찬가지로 한국이 자국의 역사와 문화에 뿌리를 둔 「커뮤니티 케어」를 실현하기 위한 참고가 될 것을 기대합니다. 마지막으로 정형선 교수와 번역팀 여러분 모두 매우 바쁘신 데에도 불구하고, 저의 연구를 한국의 독자가 읽을 수 있도록 번역의 노력을 해주신 점에 대해 진심으로 감사드립니다.
2018년 11월
니키 류(二木 立)(일본복지대학교 상담역·명예교수)
편역자 서문 - 왜 「커뮤니티 케어」인가?
「커뮤니티 케어」에 대한 논의가 뜨겁다. 보건복지부 장관이 그 필요성을 강조했고 현 정권의 실세인 국민건강보험공단 이사장이 그 실행을 강조하고 있으니 그러한 열기가 무리는 아니다. 하지만 주요 인사가 강조했기 때문에 이러한 열기가 생겼다기보다는, 그러한 열기가 나올 만한 상황을 이들 실세들이 간파하고 정책으로 이슈화했다고 하는 것이 사실에 가까울 것이다.
「커뮤니티 케어」는 「지역」이라는 필드를 중심으로 다양한 케어 또는 서비스가 제공되고 이용될 수 있는 상황을 전제로 한다. 주고받는 「서비스」도 중요하지만, 그에 앞서 그러한 서비스들이 교환되는 「지역」에 방점이 있는 것이다.
지역을 중심으로 해서 개인이 삶이 전개되고, 지역을 중심으로 필요한 서비스들이 연결되는 것이다. 그러려니 통합서비스, 원스톱서비스, 연계서비스가 필요하게 되는 것이다. 하지만, 핵심은 그러한 서비스들이 「지역」을 중심으로 엮어진다는 데 있다. 연계된 서비스가 「지역을 중심으로 살아가는 개인」에게 주어지고 개인은 「지역에서 그러한 서비스에 쉽게 접근할 수 있어야」 한다.
그러면 「커뮤니티 케어」에서의 「지역(커뮤니티)」이 무엇을 의미하는 것인지 생각해볼 필요가 있다. 지역의 범위는 어디까지인가? 내가 사는 집은 포함하겠지만, 집에 국한되지는 않을 것이다. 그렇다면 내가 사는 마을까지일까? 이미 국민의 절대 다수가 아파트에 살고 있으니, 아파트 단지가 내 지역인가? 행정 단위로 보자면 어디까지가 범위일까? 읍, 면, 동일까? 시, 군, 구일까? 아니면 시, 도까지도?
어떤 개념에 대한 그림이 잘 안 그려질 때는, 논리학의 「반대」 개념을 사용하면 도움이 된다. 「지역」의 반대 개념은 무엇인가? 「도시」의 반대로서의 「지역」을 얘기할까? 아닐 것이다. 초고령사회로 향하게 되면, 농촌 지역의 인구가 줄고 도시 지역의 고령층이 늘어나게 된다. 이런 상황에서 「커뮤니티 케어」의 대상에서 도시가 빠진다면, 「커뮤니티 케어」는 의미를 절반 이상 상실한다. 저자 니키 교수도 초고령사회 일본에서 날로 늘어나는 「도시지역의 고독사」는 「지역포괄케어」가 가장 관심을 가지고 해결해야 할 대상으로 강조하고 있다.
「지역」의 반대 개념이 「병원」인가? 일본에서는 「지역포괄케어」의 개념을 강조하면서 「병원완결형에서 지역완결형으로」라는 구호가 자주 등장했다. 병원이 지역의 반대 개념으로 강조된 것이다. 니키 교수에 의하면 반대 개념으로서의 「병원」은 행정 분류상의 「병원」 전체보다는 「급성기병원」을 주로 가리킨다. 급성기병원이 「병원」의 다수를 점하기 때문에 「병원완결형에서 지역완결형으로」, 「병원에서 지역으로」라는 구호는 그 강조점이 쉽게 와 닿는다. 하지만, 지역의 유지기와 생활기 환자를 대상으로 하는 「중간기병원」이 「커뮤니티 케어」의 대상에서 제외되어서는 곤란할 것이다.
「요양시설」은 「지역」의 반대 개념에 해당하는가? 우리나라에서 노인장기요양보험제도가 도입되었던 2008년 이전에는 워낙 요양서비스의 제공 인프라가 없었기 때문에 「시설」의 확대가 용인되었지만, 노인장기요양보험제도의 전체적인 기조는 언제나 「시설에서 재가로」였다.
일본의 경우를 보아도, 「지역포괄케어」와 「지역공생사회」의 논의에서 최근 유행하고 있는 표현, 「재택생활의 한계점을 높인다」라는 강조점이 이를 잘 보여준다. 고령자가 더는 집에 있기 힘들게 되어 「어느 시점」에서는 결국 시설 입소나 병원 입원을 하게 되는 것이 보통인데, 그 넘어가는 「한계점」을 높여서 가정에서의 기간을 최대한 늘리고 시설이나 병원의 생활을 가능한 한 줄인다는 의미이다.
이런 점에서는 「요양시설」이 「재가」의 반대 개념이 될 수 있어 보인다. 하지만 재가의 여건이 충분치 않은 상황에서 「중간시설」이 「커뮤니티 케어」의 대상에서 그냥 제외되어서도 곤란할 것이다.
「지역」에 대한 반대 개념을 생각해볼 때, 좁은 의미의 「커뮤니티 케어」는 「<병원이나 시설>에서 나와 가정에 머물면서 지역을 중심으로 생활을 하고 지역을 단위로 연계된 서비스를 받는 것」을 의미할 것이다. 그런데 문제는 이러한 협의의 개념이 실현 가능한 경우는 우리의 현실에서 그리 많지 않다는 데 있다.
노인 대부분이 가정에 머물기에는 여건이 허락지 않는다. 돌봐줄 사람이 마땅치 않고 집의 구조나 주변 환경이 적절치 않다. 그러니 「커뮤니티 케어」가 꿈꾸는 「생애의 마지막을 가정에서 보내다가 가족이 지켜보는 가운데서 평온히 눈을 감는」 것은 현실적으로 많은 사람에게 영화 속의 장면일 뿐이다.
전체 국민을 대상으로 하는 정책 차원의 「커뮤니티 케어」가 이러한 좁은 개념에 갇혀있기는 어렵다. 그러면 커뮤니티 케어에서 말하는 「지역」은 어디까지 확장되어야 할 것인가? 평상시 머무는 곳이 「집」이나 「가정」이어야 하는가? 중간기병원과 요양시설도 환자가 급성기병원에서 나와서 머물면서 지역의 생활을 이어가는 「커뮤니티 케어」의 일원으로 역할을 하고 있고, 해야 하는 것이 아닌가?
가정과 같은 분위기에서 개인의 삶의 종말을 케어(Terminal care)하는 곳이라면, 그것의 명칭이 「병원」으로 되어 있든, 「병원」의 한 부서가 되어 있든, 「시설」이든 그것은 커뮤니티 케어에서 말하는 「지역」으로 봐야 하지 않은가? 일률적인 답을 구할 필요는 없다. 다양성을 염두에 두고 상황에 맞는 최적을 찾아야 한다.
서구에서의 「커뮤니티 케어」
「커뮤니티 케어(Community Care)」의 사고방식은, 일본에서 지역포괄케어가 논의되기 훨씬 이전에 영국, 호주, 북유럽국가, 미국 등 서구 국가에서 경험적으로 발달해왔다. 커뮤니티 케어라는 이름이 아니더라도, 「통합 케어(Integrated care)」의 개념으로, 「살던 곳에서 늙어가기(Aging in Place: AIP)」의 개념으로도 강조되어 왔다. 「Aging in Place」에서의 「place」는 바로 삶을 영위하는 「지역」을 가리킨다. 그리고 그 지역을 중심으로 서비스가 제대로 제공되려면, 다양한 서비스가 연결되고 통합된 모습 즉, 「통합 케어」가 필요하게 되는 것이다.
영국을 보면, 「커뮤니티 케어」는 「커뮤니티에서의 케어(Care in the Community)」를 지칭한다. 이는 「탈시설화(deinstitutionalization)」 내지는 「재가 케어(home care)」를 강조하는 정책이다. 사실 「커뮤니티 케어」가 영국에서 정책으로 나타나기 시작한 것은 1950년대부터다. 정신 및 신체 장애인이 대상이었다.
이들을 시설에 수용하지 말고 가정에서 돌봐야 한다는 사고방식이었다. 지향하는 정책은 그러했으나, 현실적으로 병원과 시설 수용은 계속 늘어갔고, 따라서 1960년대와 70년대에도 시설 케어(institutional care)는 계속 비판의 대상이었다.
하지만, 이러한 비판에 대한 수용이 정부의 정책으로 구체화된 것은 1983년 대처 정부가 「커뮤니티 케어 실현하기(Making a Reality of Community Care)」라는 보고서를 발간해서 재가 케어의 이점을 강조하면서다. 그 뒤로 「커뮤니티 케어」와 관련한 녹서 및 백서(Green and White papers)들이 계속되었지만, 2010년대에 들어선 지금도 「커뮤니티 케어」는 「목표」로서 중요성이 계속 강조되고 있을 뿐, 「실현」된 현실은 아니다. 2015년에는 노먼 램(Norman Lamb) 복지장관이 장애인의 장기 수용문제를 해결하겠다고 공언하기도 했지만, 언제나처럼 근본적인 문제해결은 이루어지지 못하고 있다. 그만큼 「커뮤니티 케어」는 영국에서도 요원한 과제다.
호주의 경우, 연방정부가 보조하는 「커뮤니티 케어」에는 65세 이상 대상의 「가정 및 지역 서비스(Home and Community Care: HACC)」, 75세 이상 대상의 「지역 노인 서비스 패키지(Community Aged Care Packages: CACP)」, 「확장 노인 재가서비스 패키지(Extended Aged Care at Home Packages: EACH)」, 「확장 치매노인 재가서비스 패키지(Extended Aged Care at Home Packages Dementia: EACH D)」의 네 가지가 있다.
이러한 서비스에는 노인복지평가팀(Aged Care Assessment Team: ACAT)의 평가절차가 필요하다. 병원이나 지역사회의 의사, 간호사, 사회복지사 또는 보건전문가들로 구성되어 서비스 신청인의 상황을 확인하고 서비스의 필요도를 평가하여 알려 준다.
일본에서의 「커뮤니티 케어」
서구 국가들은 상황이 너무 달라서 그냥 참고가 될 수는 있어도, 우리의 현실 개선에 직접 도움이 되는 데는 한계가 있다. 반면에, 법적이나 정치적, 문화적 여건이 상대적으로 닮았으면서도 우리보다 수십 년 앞서 인구 고령화의 길을 가고 있는 일본은 사회정책 분야에서 더없이 소중한 경험을 우리에게 제공해왔다. 본서가 편집되어 번역된 것도 이러한 취지에서다.
일본에서도 최근 들어 「지역의료구상」, 「지역포괄케어」, 「지역공생사회」 등이 부각되어 강조되고 있다. 저자 니키 교수도 설명하고 있듯이, 「지역」이 지칭하는 범위와 지향하는 강조점은 각각 차이가 있지만, 개인 개인이 삶을 유지하는 「지역」이 모든 보건・의료・복지서비스의 중심에 있어야 한다는 점은 같다.
일본은 한국보다는 더 지역의 뿌리가 강하다. 어느 지역이든지 전통을 지키는 고유의 마쓰리(축제)가 연중 계속된다. 지역을 중심으로 한 복지 활동은 오래 전부터 뿌리를 내리고 있다. 중앙집중적으로 발전을 도모해온 우리에게 일본의 경험과 실천이 과연 어느 측면에서 어느 정도 참고가 될지에 대한 판단에는 좀 더 면밀한 검토와 상상력이 필요하다.
우선 일본에서 진행되고 있는 「커뮤니티 케어」의 실상을 파악할 필요가 있다. 「지역포괄케어」가 어디서 시작되어서 어떻게 전개되어 왔으며, 정부와 민간의 역할은 어떠한지, 그리고 이와 관련된 보건의료기관과 복지시설은 어떤 상황에 있는지 등등.
본서의 저자 니키류 교수는 이러한 정보를 제공해주기에 최적의 학자다. 우선 그의 학문에 대한 열정과 부지런함은 자타가 공인한다. 그의 방대한 저술활동은 우리에게 일본 경험을 자세히 기록하고 있다. 사안을 객관적으로 보려는 자세를 견지하고, 「대안 있는 비판」을 계속한다. 독자들에게는 이 책이 그냥 쉽게 읽히지 않을지도 모른다. 현상을 단순히 기술하여 전달하기보다는 사안의 심층을 파헤치고 있기 때문이다.
그리고 원저서의 대상은 일본의 보건의료복지의 전문가나 종사자이기 때문에 일본의 제도에 대한 기본 지식이 없이는 이해하기 어려운 부분도 있을 것이다. 이 점을 보충하기 위해서 이 번역서는 니키 류 교수의 복수 저서와 논문 준에서 「일본의 커뮤니티 케어」라는 테마를 이해하기 위해 필요한 것을 선택해 재배치하였다. 각 장의 내용은 저자인 니키 교수가 「저자 서문」에 친절하게 정리해두었기 때문에 여기서는 설명하지 않겠다. 시간을 내서 편집, 번역을 한 입장에서, 아무쪼록 이 책이 한국의 「커뮤니티 케어」의 구상과 실현에 참고가 되기를 기대한다.
2018년 11월
원주 매지리의 연구실에서
정형선(연세대학교 교수)
(일본어 번역 : 김수홍)
[원문출처 : http://www.inhcc.org/jp/research/news/niki/]
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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