(통권 180호 2019.07.01. 논문1-2)
논문 : 「지역포괄케어연구회 2018년도 보고서」를 복안적으로 읽다 ②
(「니키(二木) 교수의 의료시평」(170) 『문화련 정보』 2019년 7월호(496호) : 16～22쪽)
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주목해야 할 「지역포괄케어에 관련된 전문직의 육성」
제4장에서는 「2040년을 향해서 재정리・재정의 해야 할 것」으로서 다음과 같은 5가지를 제시하고 있습니다. (1) 2040년을 향해서 증대하는 「생활지원」 요구(needs), (2) 의료요구가 있어도 재택을 계속할 수 있는 체계, (3) 주거의 다양화와 서비스의 방법, (4) 지역포괄케어에 관련된 전문직의 육성, (5) 2040년의 케어매니지먼트.
저는 (4)에서 다음과 같은 3가지 점이 강조되고 있는 것에 주목하고 공감했습니다(25～26쪽. ①~③은 편의상 제가 붙였습니다).
① 앞으로 「지역과의 관계를 가진 전문직 인재를 육성해 나가는 것이 불가결하다. 또한, IPW(다직종 연계)나 IPE(다직종 연계교육)에 대해서도 단순히 전문직 사이에서의 연계에 머무르지 않고, 지역 주민이나 가족, 본인을 포함한 지역 전체 속에서 다직종 연계를 자리매김하는 것이 중요하다」.
② 「의료・간호 인재의 육성에 지역의 관점을」.
③ 「개호인재 중에서도, 특히 전문직으로서의 고능력 전문직으로서 높은 능력의 인재를 육성해 나가기 위해서는, (중략) 가령 시간이나 재원이 필요하다고 해도 중장기적인 투자로써 고등교육기관에서 개호・복지직으로서의 이론 구축을 추진시켜서 새로운 지도자 군(群)을 양성한다고 하는 노력을 이 단계부터 쌓아야 한다」.
①과 ③은, 복지・개호 계열의 고등교육기관과 연구자에게 부과된 중요한 과제라고 생각합니다. ②의 「지역의 관점」은 복지・개호 계열 인재의 육성에서도 불가결합니다.
「『시설』과 『재택』이라고 하는 분류는 의미를 잃고 있다」?
이에 대해서 제4장의 (3) 「시설의 주거화와 다양화」에서의, 『시설』과 『재택』이라고 하는 분류는 의미를 잃고 있다」라는 지적은 설명이 부족하고 진의가 불분명하다고 느꼈습니다(24쪽). 저도 보고서가 지적하고 있듯이 「일반의 거택에서 개호의료원2)까지의 『주거』의 연속체 안에, 다양한 종류와 다양한 형태의 주거가 존재하고 있는 상황이다」라고 생각합니다.
그러나 이상의 지적이 2009년도(제1회)와 2010년도(제2회)의 보고서에서 언급된 개호서비스를 모두 「외부화」・「외주화」하여, 입소시설의 역할을 사실상 부정한 주장의 부활인지 아닌지는 판단할 수 없습니다. 특히 2010년도 보고서는 「시설을 일원화하여 최종적으로는 주택으로서 판단해 필요한 서비스를 외부에서도 제공하는 구조로 하여야 한다」(42쪽)라고 제기하여, 전국노인복지시설협의회로부터 「특별양호노인홈3) 해체론」이라는 격렬한 비판을 받았습니다. 만약 이러한 주장의 부활이라고 하면, 2013년도 보고서가 이 주장을 사실상 철회해서 입소시설을 「중증자 전용의 주거」라고 적극적으로 판단한 것과는 모순됩니다(1).
「지역 디자인」은 다의적(多義的)
제5장 「행정・보험자 역할의 재정의」에서는 다음과 같은 5가지 점이 제기되고 있습니다. (1) 다원적인 사회에서의 보험자 기능의 방향, (2) 행정의 향후 방향성, (3) 지역포괄지원센터의 역할, (4) 국가가 검토해야 할 제도면에서의 종적관계의 탈피, (5) 행정・보험자에 대한 지원.
제5장 전체에서 가장 강조되고 있는 것은 향후 개호보험의 보험자(시정촌(市町村)4))가 「지역 디자인 기능」을 가지는 것입니다. 이것은 본 보고서에서 처음으로 쓴 용어입니다만, 지극히 다의적으로 사용되고 있어 저로서는 이해하기가 어려웠습니다.
예를 들면, 제1장의 「참가・협동에 의한 지역 디자인」의 항목에서는 「지역마다 주민이 바라는 지역의 모습을 형상화하고, 그것을 위해 계획하고 서비스 만들기에 참가하고 협동하여 지역 만들기를 추진시키는 것」이라고 폭넓게 정의하고, 「선진 지방자치단체의 대응을 단지 카피(copy)하거나 각 지방자치단체가 전국 통일의 방법을 톱다운(top-down)5)으로 실시한다고 하는 방법으로는 그 지역에 맞는 구조를 만들 수 없다」라고 경고하고 있습니다(11～12쪽). 지역포괄케어의 실태가 「시스템」은 아닌 「네트워크」인 것을 생각하면 이것은 당연합니다.
그러나, 제5장의 「보험자의 기능의 재정리」의 항목에서는 (개호보험 보험자의) 「지역 디자인 기능」에는 「개호보험제도의 운용에 관계되는 『보험 매니지먼트』」와, 「지역 만들기나 다직종 연계를 위한 구조나 대응을 담당하는 『지역 매니지먼트』」라고 하는 「2종류의 매니지먼트의 대상 분야가 포함되어 있다」라고, 극히 한정적으로 설명되고 있습니다(29쪽). 그리고 보고서는 보험자가 「본래 업무［라고 연구회가 간주한다 – 니키(二木)］인 지역 매니지먼트에 주력할 수 있는 체계 만들기」를 제창하고 있습니다(33쪽).
그러나 「보험 매니지먼트」는 개호보험의 보험자(지방자치단체)의 종래부터의 업무이고, 「지역 매니지먼트」는 2015・2016년도의 보고서에서 상세하게 논하고 있는데, 고쳐서 「지역 디자인」이라고 하는 신조어를 사용하는 의미를 이해할 수 없었습니다(2, 3). 종래의 보고서에서는 「지역 매니지먼트」는 지방자치단체 주도로 실시하는 것으로 되어 있던 것에 반하여, 이번에는 지방자치단체뿐만이 아니라 주민의 적극적인 「참가와 협동」을 강조하기 위해서 「지역 디자인」이라고 하는 신조어를 사용했을지도 모릅니다. 그러나 저는 그것보다 「지역 매니지먼트」 개념을 확장하는 쪽이 이해하기 쉽다고 느꼈습니다. 말할 것도 없습니다만, 저는 이러한 확장된 「지역 매니지먼트」를 진행시키는 것에 대찬성입니다.
결론 - 고령자나 개호보험 행정의 틀에 갇혀 있다.
이상으로 2018년도 보고서를 복안적으로 검토해 보았습니다. 저는 본 보고서를 읽으면서 지금까지의 보고서와 비교해 기술(記述)이 고령자・개호보험 행정의 틀에 갇혀 있다는 인상을 받았습니다.
공평하게 말하면, 제5장의 (3)에서는 (대상을 고령자로 한정하지 않는다) 「전 세대・전 대상자 대응형의 지역포괄지원센터로」의 전환이 얼핏 쓰여 있고, 잠깐 기술되어 있는데, 저도 여기에 찬성입니다(32쪽). 또한 제3장에서는, 「(개호보험의) 『포괄수가형』 서비스와, 비급여서비스를 조합하는 혼합개호(混合介護)6)에 의해서 재택을 지원하는 방법도 앞으로는 확장되어 갈 것이다」라고 전망하고 있습니다(16쪽). 저는 「혼합개호」의 확대에는 반대입니다만, 「객관적」인 장래 예측으로 이것이 대도시지역에서 서서히 확장되어 갈 것이라고는 생각합니다.
그러나 보고서 전체의 분위기는 제5장을 중심으로 하여, 고령자를 대상으로 한정한 개호보험 행정의 틀에 갇혀 있다고 느꼈습니다. 이 점은, 이전 회(2016년도) 보고서가 다음과 같이 소리 높여 말하고 있던 것과는 대조적으로 일말의 외로움을 느꼈습니다. 「본 보고서에서는 2040년대를 대비해 지역의 보다 폭넓은 과제에 대응할 수 있고 또한 지역공생(共生)사회의 실현에도 이바지하는 것으로서, 그 대상 범위를 개호보험 행정에 한정하지 않고 지역을 지원하는 다양한 관계자의 참가나 연계를 추진하는 것으로써 규정했다」(1쪽). 「지역포괄케어 시스템은 원래 고령자나 개호보험에 한정된 것이 아니고 장애자복지, 육아, 건강증진, 생애교육, 공공교통, 도시계획, 주택정책 등 행정이 관련하는 광범위한 테마를 포함한 『지역 만들기』이다」(35쪽).
【보충】 타나카 시게루(田中 滋)의 『医の希望(의료의 희망)』 기고 논문은 읽을 가치가 있다.
지역포괄케어연구회 단장 타나카 시게루가 『医の希望』(2019년 4월에 나고야시에서 열린 제30회 일본의학회 총회 기념 출판물)에 기고한 「다세대 공생사회에는 지역포괄케어 시스템이 도움이 된다」라고 하는, 지역포괄케어 시스템의 개념 「진화」의 프로세스를 간결하게 해설하고 있는데, 한 번 읽어 볼 것을 추천합니다(4).
저는 특히, 『지역포괄케어연구회 2015년도 보고서』가 「새로운 화분모형(植木鉢図)7)」을 제시한 3개의 이유를 간결하게 설명하고 있는 것이 공부에 많은 도움이 되었으나, 한편으로는 반성도 많이 하였습니다(168～169쪽). 실제로 저는 문헌(2)에서 화분모형의 진화에서 「가장 중요한 점은 화분의 토대인 『본인・가족의 선택과 마음가짐』이 『본인의 선택이 우선된다』는 것을 명확하게 하기 위해서 『본인의 선택과 본인・가족의 마음가짐』으로 바뀐 것입니다」라고 썼습니다.
이것은 타나카 단장이 제시하고 있는 「3번째의 변화」입니다만, 저는 당시 단장이 제시하고 있는 제1의 변화(「베이비부머 세대(1948년을 전후로 태어난 세대)의 책임을 전보다 한층 강조」)와 제2의 변화(「사회복지 기능의 전문성과 중요성을 강조하기 위해서, …의료・개호만이 아닌, …복지, 공동체(community)를 만드는데 있어서 social work 전문직이 수행하는 역할은 크다」는 것을 강조)의 의의를 올바르게 이해할 수 없었습니다. 따라서 그것들에 대해서는 「종래의 『생활지원・복지서비스』가 『개호예방・생활지원』으로, 『보건・예방』이 『보건・복지』로 바뀌었습니다」라고 단조롭게 기술해 버렸습니다.
타나카 단장의 논문에서 제일 좋았던 것은 「사회복지 기능에 대한 기대」의 항목입니다(171～173쪽). 타나카 단장이 「마을 만들기를 전개하기 위해서 …지금까지의 지역포괄케어 시스템론의 속에서는 사회복지 기능의 평가가 부족하다고 알고 있었습니다」라고 솔직하게 인정한 다음에, 「사회복지 기법의 수련을 쌓은 사회복지사 등이 기능을 발휘해야 한다」, 「social work, 지역사회사업(community work)의 힘을 가진 직종이 들어오지 않으면 지역포괄케어 시스템은 완성될 수 없다」라고 강조하고 있는 것에서 제 의견과 같다고 생각했습니다.
여기에 이어서 「사회복지의 업무를 2단계로 나누고」, 「대인원조기술 레벨의 업무」에 더하여, 「곤란을 겪는 이유의 절반은 지역경제의 문제, 사회생활의 문제」이며, 그러한 문제에 「지역에서 어떻게 해결해 나가는가 하는 문제 설정의 견해」를 언급하고 있는 것에서 많이 공감했습니다. ♧
* 문헌 -------------------------------------------------------------------
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(1) 二木立 「2014年［2013年度］『地域包括ケア研究会報告書』をどう読むか？(2014년(2013년) 『지역포괄케어연구회 보고서』를 어떻게 읽을 것인가?)」 『日本医事新報』 2014년 6월 14일호(4703호) : 15-16쪽 (二木立 『地域包括ケアと地域医療連携(지역포괄케어와 지역의료연계)』 勁草書房, 2015, 35-39쪽). (2) 二木立 「『地域包括ケア研究会2015年度報告書』を複眼的に読む(『지역포괄케어연구회 2015년도 보고서』를 복안적으로 읽다)」 『文化連情報』 2016년 7월호(460호) : 18-23쪽 (二木立 『地域包括ケアと福祉改革(지역포괄케어와 복지개혁)』 勁草書房, 2017, 25-32쪽). (3) 二木立 「『地域包括ケア研究会2016年度報告書』をどう読むか？(『지역포괄케어연구회 2016년도 보고서』를 어떻게 읽을 것인가?)」 『文化連情報』 2017년 8월호(473호) : 10-16쪽 (二木立 『地域包括ケアと医療・ソーシャルワーク(지역포괄케어와 의료・social work)』 勁草j書房, 2019, 40-47쪽). (4) 田中滋 「多世代共生社会に地域包括ケアシステムを役立てる(다세대 공생사회에 지역포괄케어 시스템을 도움이 된다)」. 齋藤英彦 편 『医の希望(의료의 희망)』 岩波新書, 2019, 155-178쪽. |
역자 주2) 요양병상을 줄이고 시설에서 의료서비스를 강화하기 위한 대안적인 시설.
역자 주3) 우리의 노인요양시설에 해당함.
역자 주4) 우리의 시군구에 해당하는 기초지방자치단체.
역자 주5) 조직의 상부에서 하부로 방침이나 명령이 전달되는 관리시스템
역자 주6) 개호보험에서 인정되고 있는 개호서비스와 인정되지 않는 전액부담의 개호보험 외의 개호서비스]의
2종류가 있는데, 2가지의 개호서비스를 받는 것.
역자 주7) 지역포괄케어 시스템의 구성요소를 화분 형태의 그림으로 알기 쉽게 제시한 것.
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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