(통권 185호 2019.12.01. 인터뷰)
인터뷰 : 정부 문서를 읽는 방법, 의미를 파악하는 방법
- "기본방침 2019"를 중심으로
("물어보고 싶은 약사의 궁금한 것" 『조제와 정보』 2019년 11월호(25권 15호) : 51~57쪽) ※도표는 생략
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경제재정 운영과 개혁의 기본방침이란?
Q 정부가 추진하는 경제・재정 정책의 기본방침인 『경제재정 운영과 개혁의 기본방침(이하, 기본방침)』이 매년 6월에 내각에서 결정되고 있습니다. 우선은 이 방침에 대한 평가를 말씀해 주실 수 있을까요?
니키 : 이것은 2001년 고이즈미(小泉) 내각이 출범할 때, 민주당 정권 시대의 3년간을 제외하고 매년 6월에 나오고 있는 것입니다. 목적은 다음 연도의 국가 예산에 관련된 경제재정 운영과 개혁의 기본방침을 밝히는 것으로, 그 안에는 1년 단위가 아니라 중기적인 개혁의 내용도 포함되어 있습니다. 단지, 이것은 어디까지나 예산을 결정하기 위한 기본방침이지 법률은 아닙니다. 그리고 종종 오해를 받는데, 여기에 적혀 있는 것들이 모두 실행되는 것은 아닙니다.
예를 들어, 현재 의료나 사회보장 개혁에 관해서는 후생노동성과 경제산업성에서 지향하는 방향성이 다릅니다. 그러한 부처 간의 의향을 서로 조율한 결과이므로 어떻게 보면 타협의 산물이라고도 할 수 있습니다. 내년 예산에 반영한다고 하면서도, 내용에는 "검토한다" 등 모호한 표현이 많아, 보는 관점에서 따라 달라지는 것입니다.
정부 문서를 읽는 방법, 의미를 파악하는 방법
1. 변경 사항의 파악과 용어의 구별이 포인트
Q 약사의 경우, 이런 정부 문서 자체에 익숙하지 않은 분도 많은데, 어떻게 읽어야 할까요?
니키 : 기본방침도 그렇지만, 정부 문서를 읽으신다면 최소한 전년도의 문서, 가능하면 좀 더 긴 기간에서 내용을 비교할 필요가 있습니다. 예를 들면, "기본방침 2019"의 보건 의료 데이터 플랫폼의 추진에 관한 항목은, 2018년과 거의 같은 문면(文面)으로 되고 있기 때문에 큰 변경이 없음을 알습니다.
또한 정부 문서를 읽는데 있어서 중요한 것은, 쓰여 있는 용어가 법률로 규정되어 있는지, 또 규정되어 있지 않아도 각의(閣議) 결정 등에서 정의되고 있는지를 구별하는 것입니다. 당연하지만 병원이나 진료소, 약국이라는 용어는 법률에서 모두 정의되어 있습니다. 그 외에도 "지역포괄케어 시스템"은 법률상의 정의가 있지만 "지역공생사회"는 정의되어 있지 않고, "전체 세대형 사회보장제도 개혁"은 2018년과 2019년에서 다른 의미로 되었습니다. 그러므로 정부 문서를 읽는데 있어서는 법률 혹은 그에 준하는 결정으로 정의되고 있는 용어와 그렇지 않은 용어는 구별해서 읽는 것이 좋을 것입니다.
2. "적정화", "적정한 평가"가 의미하는 것
니키 : "기본방침 2019" 안에 2020년도 진료수가 개정에 대해서는, 항목 "(ⅳ) 진료수가・의약품 등에 관한 개혁"에 기술되어 있는데(표1), 구체적인 것은 조제기술료의 인하뿐입니다.
"적정화", "적정한 평가"란, 정부용어로 "인하"를 의미하기 때문에, 인상하는 일은 있을 수 없습니다. 또, 진료수가나 후발의약품에 관한 문면은 전회의 방침에서 변경되지 않았기 때문에, 2020년도 진료수가 개정에서는 병원이나 진료소에 관해서는 특히 새로운 것은 없고, 2018년도 개정의 연장, 그리고 약가 인하는 전회에서 상당히 많이 하고 있기 때문에, 그렇게는 할 수 없습니다. 즉 (iv) 진료수가・의약품 등에 관한 개혁"이라는 항목이 있습니다만, 조제기술료만 크게 부각되고 있는 것입니다. 게다가, 약국 관계에 대한 것은 전회에 거의 쓰여 있지 않아서, 이 변경의 의미는 크다고 생각합니다.
3. "검토"는 불투명(Gray zone)
니키 : 예를 들면 항목 "(ⅱ) 의료제공체계의 효율화"에는 "~진정으로 지역의료구상의 실현에 이바지한다는 관점에서 필요한 경우에는 소비세 재원을 활용한 병상의 감축(downsizing) 지원의 추가적 방안을 강구한다"라고 쓰여 있습니다(표2). 간단히 말하면, 농지의 농가보조금 정책과 마찬가지로 ‘병상 수를 줄인 병원에는 돈을 지불하겠습니다. 그리고 그 재원은 소비세입니다’라는 것을 단정형(斷定形)으로 쓰고 있는 것입니다.
그 뒷부분을 읽어 가면, '~ 구급의료의 데이터 연계체계의 구축, 응급구조사의 자질 향상・활용을 위한 환경 정비에 관한 검토를 한다'고 쓰여 있습니다. "검토를 한다", 즉 아직 모른다는 말이기 때문에 불투명한 것입니다. 이러한 표현은 정부 문서의 특징입니다.
Q 그러면 그 뒷부분에는 "~정신장애에도 대응한 지역포괄케어 시스템의 구축 등 기반정비에 대한 지원 등을 강구한다"라고 단정적으로 적혀있는데, 이는 치매 쪽이나 정신장애 쪽도 지역포괄케어 안으로 들어온다는 방향성이군요.
니키 : 그렇습니다. 그러기 위해서 정신병상을 줄인다는 것입니다. 사실 일본정신과병원협회는 5년 정도 전까지 "일본의 정신병상은 여유가 없다.", "줄일 필요는 없다"라고 그랬는데, 방침을 전환한 것입니다. 이러한 관점에서 읽으면, 조금 전의 조제기술료에 관한 사항은 거의 진행된다고 보면 될 것 같습니다.
4. 제대로 읽은 앞으로의 전망 : 약국에 요구되는 지역 공헌
니키 : 『국제의약품정보』 8월 26일호에 의하면, 후생노동성 의약・생활위생국 총무과의 야스카와 타카시(安川孝志) 사업기획관은 "의약품 의료기기 등 법"의 중요한 점으로서, 약국의 기능 분화를 도모하기 위해 ① 입・퇴원 시나 재택의료에 의료시설과 연계하여 대응할 수 있는 지역 연계약국, ② 암 등의 전문적인 약학(藥學) 관리에 의료제공시설과 연계하여 대응할 수 있는 전문의료기관 연계약국의 광역지자체 지사(知事) 인정제도의 도입을 강조하고 있습니다.
야스카와 씨는 2개의 큰 틀로 말하고 있습니다만, 후자는 대학병원과 3차 의료기관과의 연계를 상정(想定)한 예외적인 것이기 때문에, 실제로는 지역 연계약국이 관건이 됩니다. 한편, "기본방침 2019"에는 약국에 관해서 "지역에서의 동네약국 기능에 따른 적절한 평가~"라고 쓰여 있으며, 바로 "지역"이란 단어가 포인트입니다. 주목해야 할 점은 야스카와 씨가 44.9%의 약국이 재택 업무를 수행하지 않고 있고, 그 이유로서 약사의 인력 부족이 가장 많다는 데이터(그림1)를 제시한 뒤, "일손 부족으로 힘이 들어 재택 업무를 수행하지 못하므로 좋다는 것은 아니다"라고 지적하고 있습니다. 44.9%가 부족하다고 말하고 있기 때문에, 앞으로는 원외(院外) 약국의 기술료 전체의 인하, 그리고 재택 업무를 수행하고 있는 약국에 대해서는 가산이라는 방향으로의 전환도 충분히 고려할 수 있다고 생각합니다.
단지, 이것은 약사에 국한된 것은 아닙니다. 지금의 후생노동성의 방침은, 보건・의료・복지 모든 직종이 지역포괄케어의 추진에 관여해 달라는 것이므로, 어느 분야든 지역이 키워드가 되고 있습니다. 예를 들면, 진료소의 의사에서는 왕진, 간호사에서도 방문간호를 중시하고 있고, 의료사회복지사(MSW ; medical social worker)도 지금까지는 병원에서 퇴원지원을 하면 되었지만 이제는 그 외에도 다양한 지역 지원이 요구되고 있습니다. 그러므로 모든 직종에 대해서, 자신의 본래 업무를 전제로 "지역(재택 업무)으로 나가 주십시요"라는 메시지가 나오고 있는 것입니다. 그리고 이것은 굉장히 좁은 지역을 가리키고 있습니다. 지역포괄케어 시스템의 "지역"은 중학교 권역 단위로 인구가 약 1만 명입니다. 이 안에서 각각의 직종이 현재의 입지를 생각할 필요가 있습니다.
Q 개인 동네약국의 경우, 경제적으로 그리고 약사 한두 명이 대응해야 한다는 인적(人的)인 취약성이 있습니다. 그래서 개인 동네약국도 진료소처럼 지역의 재택 네트워크라는 형태로 수평적 관계를 가지고, 비록 한 명의 약사라도 어떻게 하면 재택의 업무를 수행할 수 있도록 할 수 있는지 생각할 필요가 있습니다.
니키 : 인력이 부족하기 때문에 지역이나 재택의 업무를 할 수 없다는 것은 이유가 되지 않는다고, 후생노동성은 분명히 선언하고 있습니다. 물론 직종마다 다르지만 할 수 있는 일을 생각할 수밖에 없다고 생각합니다.
의료 ICT의 장래는 어떻게 될까?
Q 현재, 약국에서도 적극적으로 시스템화가 추진되고 있습니다만, "기본방침 2019" 안에서의 보건의료 데이터 플랫폼의 추진이란 어떠한 것입니까?
니키 : 이것은 보건과 예방, 의료, 장기요양에 관한 데이터를 개인 단계에서 모두 통합하는, 즉 환자 자신의 데이터를 전국 의료기관 등에서 확인할 수 있게 만들자는 것입니다(그림2). 그러나 개인 데이터 관리는 어렵고 완전하게 보안(secuirty)이 되지 못합니다. 비밀번호 등의 암호화를 하고 있어도, 기업이 정보를 누설했다고 하는 것을 뉴스에서 자주 보게 됩니다. 이것과 마찬가지로, 보건의료 데이터의 플랫폼이 정비되어 있는 영국이나 스웨덴의 국영/공영 의료시설에서는, 몇 천만 단위로 환자 데이터가 누설되어 버리는 일이 있습니다.
보건의료 데이터는 궁극(窮極)적인 개인정보입니다. 학문이나 연구를 위해 익명화하여 보건의료, 복지의 서비스를 개인단위로 모으는 것, 이른바 데이터베이스화는 가능하다고 생각합니다. 그러나 저는 환자 본인이나 약국을 비롯한 전국 의료기관에서 개인 관리나 엄중한 보안 확보가 가능할 것이라고는 생각되지 않기 때문에, "기본방침 2019"에 쓰여 있는 것과 같은 것은 어렵다고 생각하고 있습니다. 게다가, 약국이나 의료기관도 지역포괄케어의 범위에서의 정보를 얻을 수 있다면 충분합니다.
Q 예전에 화제에 올랐던 마이넘버카드(My-number card)1)의 건강보험증 이용에 대해서는 어떻게 생각하시는지요?
니키 : 그것이 단기간에 보급되는 일은 없지 않을까요? 애초에 마이넘버2)도, 거의 일반에 보급되지 않았습니다. 현재의 정권에서는 경제산업성이 주도하여 IT화를 진행하고 있는데, 여기에는 헬스케어(Health care) 산업의 시장을 확대한다는 목적이 있습니다. 보건의료와는 차원이 다른 산업화의 움직임인 것입니다.
셀프 메디케이션(self-medication)의 향후 방향성
1. 예방에 따른 누적・생애 의료비는 상승
Q "기본방침 2019"는 전회보다 약간 약화되어 있습니다만, 일반의약품(OTC ; over the counter drug)의 보급 등의 셀프 메디케이션3)에 대해서는 어떻게 생각하면 좋을까요?
니키 : 지금의 사회보장 개혁이 예방, 중증화 예방을 중시하고 있다는 것은 알고 계시지요? 여기에는 예방이나 중증화 예방 등을 하면 의료비를 억제할 수 있다고 하는 경제산업성의 오해가 있습니다. 언뜻 보면 건강을 증진시키면 의료비가 줄어들 것처럼 보이지만, 수명이 늘어나도 인간은 언젠가 죽기 때문에 누적・생애 의료비는 오히려 높아지게 됩니다. 이것은 저를 포함한 의료경제학 연구자들 사이에서 의견이 완전히 일치하고 있으며 후생노동성도 인정하고 있습니다.
예를 들어, 가장 효과가 확인되고 있는 예방은 금연입니다. 금연하면 여러 가지 질병의 이환율(罹患率)이 줄어 수명이 연장되기 때문에, 단년도(單年度)에서 보면 건강수준이 좋아져서 의료비는 떨어지게 됩니다. 대체로 15년째는 누적 의료비도 떨어집니다. 그러나 흡연자는 수명이 짧고 죽은 후에는 의료비가 들지 않는 반면, 금연한 사람은 건강해져서 오래 살기 때문에 생애의료비는 높아지게 됩니다.
저는 개인적으로 예방의료나 건강증진에 찬성하지만, 그것을 의무화하거나 경제적 인센티브나 불이익(제재)을 가하는 것에는 반대합니다. 인간의 자유로운 행동을 속박하는 것으로 이어지게 되고, 건강 증진에는 개인의 노력뿐만 아니라 유전적인 요인, 사회적인 요인도 관련되므로 강제성을 수반하지 않는 형태로 추진해야 한다고 생각합니다. 그로 인해 의료비는 오히려 증가하지만, 그것은 좋은 일이지 나쁜 일은 아닙니다.
2. OTC 의약품은 의료기관의 접근(access)과 결부시켜 검토
니키 : 영국은 진료소에서도 예약이 힘들지만, 일본의 의료기관은 자유 이용(free access)으로, 접근성이 좋은 것은 세계에서 제일입니다. 대기시간이 긴 것도 대학병원뿐이고 진료소는 일부를 제외하면 대기시간은 거의 없습니다.
Q 그렇군요. 일본은 대기시간이라고 해도 그날 가서 기다리는 것뿐이지만, 외국에서는 대기시간(waiting time)이 며칠이 걸립니다.
니키 : 일본의 경우, 그런 가운데 의사로부터 약을 처방받는 습관이 국민에게 익숙해져 있습니다. 물론, 지금과 같은 자유 이용은 의사의 지나친 노동을 유발하기 때문에 "사회보장제도 개혁 국민회의보고서"(2013년)가 제기한 "완만한 게이트 키퍼(gate-keeping) 기능"의 도입은 필요하다고 생각하지만, 유럽의 등록의(登錄醫)제도 등은 의료기관으로의 접근을 고려한다면 국민에게 지지를 받지 못할 것이라고 생각합니다.
Q 이전에 중이염에 관한 유럽의 가이드라인이 일본과 너무 달라 이비인후과 의사를 찾아갔다가 "유럽의 경우, 뭔가 몸 상태가 나쁘다고 했을 때 귓속까지 진료를 받을 수 있는 시스템은 없습니다. 종합동네주치의가 몸 전체를 진찰하기 때문에 귀는 잘 안 봅니다"라는 말을 들었습니다.
니키 : 현재, 셀프 메디케이션이 추진되고 있습니다만, 단순히 OTC 의약품의 많고・적음을 해외와 비교할 것이 아니라, 의료기관의 접근과 결부시켜 생각해야 한다고 생각합니다. 일본의 시판약품의 비율이 낮은 것만 크게 부각하면, 오해를 살 수 있습니다.
앞으로의 종말기 의료의 방향성
1. "거택 생활의 한계점을 높인다"라는 표현
Q 다음에 종말기 의료에 대해서 묻고 싶습니다만, 이제부터 사람은 어디에서 죽게 되는 것일까요?
니키 : 일상용어에서는 자택과 재택은 같은 의미가 있지만, 후생노동성은 자택과 재택이라는 용어를 구분하고 있습니다. 후생노동성은 통보나 사무연락 등에서 자주 "재택의료 등"을 촉진한다고 쓰고 있는데, 이 "등"에는 집, 그리고 개호보험법에 규정된 3개의 입소시설(특별양호노인홈, 노인보건시설, 개호요양병상), 유료노인홈, 서비스제공고령자용주택 등 모든 것을 포함합니다.
또, 2012년 이전은 좁은 의미의 자택 혹은 재택에서의 돌봄을 강조하고 있었지만, 현재는 "거택 생활의 한계점을 높인다"라는 표현으로 바뀌어 있습니다. 즉, 장기요양서비스를 필요로 하는 사람이 개호보험이나 의료보험을 사용해 자택에서 요양하고, 마침내 종말기가 되었을 경우에는 그대로 자택에서 마지막을 맞이하든, 병원이나 시설에 들어가 사망하는 것이든 상관없지만, 그 이전의 단계에서는 가능한 한 오래 집에 있으라는 것이 "거택 생활의 한계점을 높인다"는 것입니다. 그러나 후생노동성은 무조건 자택에서 간병을 해달라는 말은 하지 않고 있습니다. 이것은 합리적이네요.
2. 종말기 의료를 비용과 연계해서 생각하지 않는다
니키 : 재택의료는 의료비가 저렴하다고 생각되기 쉽지만, 의료경제학적으로는 그것은 부정되고 있습니다. 후생노동성 간부도 그 사실을 솔직히 인정하고 있습니다. 예를 들어, 스즈키 야스히로(鈴木康裕) 의무기감(醫務技監)은 보험국장 시절에 다음과 같이 말하고 있습니다. "중요한 것은, 재택이 저렴하다고 생각되기 쉽지만 서비스를 "이동"해서 제공해야 하기 때문에 분명히 기회비용이 생깁니다. 특히 의사는 인건비가 비싸고 이동이 고액이 됩니다. 이러한 의미에서는 정말 고립된 집이 효율적인가, 아니면 서비스제공고령자용주택처럼 함께 거주하고 아래층이나 근처에 진료소, 방문간호스테이션이 있는 편이 좋은 것인가, 재택의 서비스 제공의 방법을 이해하지 않으면 안 됩니다"(『병원』 2016년 12월호 : 930쪽).
저는 종말기 의료의 기본방향을 어떻게 할 것인가 하는 것도 논의하는 것은 중요하다고 생각합니다. 다만, "비싼 종말기 의료비가 저렴하게 된다"라는 주장에 의미가 없다는 것은 후생노동성의 외곽 단체인 의료경제연구기구가 인정하고 있고, 아베 총리도 "종말기 의료 문제는, 의료비가 높고 낮음의 문제가 아니라 인간의 존엄성에서 보아야 한다"라는 취지의 발언을 하고 있으므로(2013년 2월 20일 참의원 예산위원회), 이 문제를 비용과 결부시켜서는 안 된다고 생각합니다. 후생노동성의 자료에 의하면, 사망 전 1개월간의 의료비가 총의료비에서 차지하는 비중은 3%대입니다. 더욱이, 그 3%에는 급성심근경색이나 뇌졸중으로 사망한, 즉 종말기라고는 할 수 없는 급성기 사망자의 의료비도 포함되어 있는 것입니다.
또한 자택에서의 사망 비율은 현재 13%정도입니다만, 후생노동성은 향후 지역포괄케어를 하여도 그 비율은 바뀌지 않을 것으로 예측하고 있습니다. 서비스제공고령자용주택 등의 증가로 인해 넓은 의미에서의 재택사망 비율은 증가한다고 생각하지만, 좁은 의미에서의 자택 사망은 크게 다르지 않을 것입니다.
Q 우선 1인 가구 생활인 경우, 종말기는 혼자서 생활할 수 없기 때문에 사회에서 받아들일 필요가 있습니다. 언론의 보도나 다양한 단편적인 정보를 통하여 경제적인 문제에만 초점을 두고 재택을 보고 있는 부분은 다분히 있다고 생각합니다.
약제(藥劑)의 비용 대비 효과 평가를 생각하다
니키 : 오늘은 화제가 되지 않았지만, 2019년 4월부터 본격 도입된 약제 등의 비용 대비 효과 평가에서, 건강수명을 1년 연장하는 데 500만 엔까지는 허용하는 것이 확인되었습니다. 니보르맵(Nivolumab)은 비싼 약가를 이유로 대폭 인하되었지만, 결국 500만 엔으로 1년 수명이 늘어나는 것은 사회가 인정하고자 한다는 것입니다. 이 하나의 근거는 투석(透析) 의료비입니다. 일본에는 투석 환자가 약 33만 5천명(2017년 말 시점)이 있는데, 투석 환자 1명의 목숨을 1년간 연장시키기 위해서는 500만 엔의 의료비가 듭니다. 그래서 약제에 관해서도 500만 엔/년 이하라면 인정한다고 하는, 제대로 된 합의라고 생각합니다.
Q 오래 전부터 효과를 인정받지 못하는데도 한 번 허용된 약제가 판매되고 있는 것이 있다고 생각합니다만, 그런 약제도 향후 대상이 될까요?
니키 : 지금부터 다소간 재검토가 진행될 것이라 생각됩니다만, 경제 평가를 위해서는 돈과 수고가 많이 들기 때문에, 기존의 모든 약으로 실시하는 것은 그야말로 비용 대비 효과가 나쁘다는 의견도 있습니다.
Q 거의 쓰이지 않는 약제를 왜 그대로 두고 있나 생각했는데, 그만둘 근거도 필요하고, 그것을 찾기 위해 시간이나 비용이 든다는 것이군요. 오늘은 "기본방침 2019"를 중심으로 폭넓은 말씀을 여쭈어 보았습니다. 장시간에 걸쳐서 정말 감사했습니다.
【취재 : 호리 미치코(堀美智子)(공원전약국) 2019년 9월 9일】
* 문헌 -----------------------------------------------------------------------
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1) 社会保障制度改革国民会議：社会保障制度改革国民会議報告書(사회보장제도개혁국민회의 보고서), 2013
2) 神野正博 ： 平成30年度同時改定に向けて；鈴木康裕保険局長に聞く(2018년도 동시개정을 위해서 : 스즈키 야스히로 보험국장에게 듣다). 病院, 75 : 928-931, 2016.
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역자 주1) 주민의 신청에 의해 발급되고, 카드의 표면에 본인 사진, 서명, 생년월일, 성별이 기록되며, 우리나라의
주민등록증과 유사함.
역자 주2) 개인 주민등록번호.
역자 주3) 자기치료 ; 스스로를 뜻하는 셀프(self)와 치료를 뜻하는 메디케이션(medication)의 합성어로, 자신의 건강을
스스로 관리하는 것.
이영숙(번역) news1@silverinews.com
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시향 서울낭송회'와 함께하는 금주의 시 (258) <몽우>
