(통권 184호 2019.11.01 영어논문7)
최근 발표된 흥미 있는 의료경제・정책학 관련 영어논문(통산 164회)
※ 논문명의 번역(제1저자명 : 논문명. 잡지명 권(호): 시작 쪽～종료 쪽, 발행 연도)
[논문의 성격] 논문의 중요성(요지의 초역±α)의 순서. 논문명의 번역 중[ ]은 저의 보충.
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○ [스웨덴에서의] 고령자의 취업기간의 연장과 그것이 사망률과 [신체적] 건강에 미치는 영향 : 성향점수매칭(Propensity Score Matching)
Eyjolfsdottir HS, et al: Prolongation of working life and its effect on mortality and
health in older adults: Propensity score matching. Social Science&Medicine 226:77-
86, 2019 [양적 연구]
대부분의 국가에서 여명(餘命)의 연장에 대응하여 연금의 지급개시연령을 인상하고 있다. 여명과 건강에서의 사회적 구배(social gradient)를 고려할 때, 취업기간 연장이 고령기의 건강에 미치는 잠재적 영향 그리고 이 영향이 사회・경제적 지위에 따라 다른지 아닌지를 이해하는 것은 중요하다. 65세 이상에서의 취업기간 연장이 사망률 연장과 고령기의 신체적 건강의 4지표(계단을 어려움 없이 오르는 능력, 건강을 자기평가, ADL 제한, 근골격계의 동통(疼痛))에 미치는 영향을 스웨덴 국민의 대표 표본을 이용하여 조사했다. 평균적 영향에 추가하여 직업 사회계급 등의 차이에 의한 영향도 조사했다. 따라서 관찰 데이터를 이용해 인과관계를 검토하는데 적합한 성향점수매칭 방법을 이용했다. 데이터는 스웨덴 국민의 대표 표본에 의한 2개의 링크된 종단 조사로부터 얻었다.
사망률 데이터는 1853명에서, 고령기의 신체적 건강의 성과(outcome) 데이터는 1,461명에서 얻었다. 그 결과, 고령기 사망률과 신체적 건강의 4지표의 어느 하나에 대해서도, 65세로 퇴직 후 12년간 취업함으로써 유의(有意)의 "평균 치료효과"(average treatment effects
on the treated. 취업계속군과 퇴직군과의 차이)"는 허용되지 않았다. 직업적 사회계급 또는 성향의 차이에 의해 취업 계속의 결과가 다른지에 대한 명확한 결론은 얻지 못했지만, 계속하여 취업하는 건강 성과에 대한 진정한 효과가 나타났다. 이상으로부터 65세 이상 취업하는 것은 사망률이나 고령기의 신체적 건강에 플러스 효과를 가지는 것은 아니라고 결론지어진다.
* 니키 코멘트
당초 기대에 반하여 퇴직 연령(65세)을 넘은 취업 계속은 사망률이나 신체적 건강에 영향을 미치지 않는다는 결과이지만, 이런 "부정적인(negative) 데이터"를 제대로 보고하는 것은 중요하다고 생각합니다.
○ 한국의 빈곤자에 대한 외래의료[와 처방 약]의 [저액(低額)] 본인부담 [도입]의 상쇄(相殺) 효과
Ko H: Offset effects of outpatient cost-sharing for the poor in Korea. Medical Care 57(8):648-653, 2019 [양적 연구]
본 연구의 목적은 한국에서 2007년에 도입된 빈곤자와 장애자를 대상으로 하는 의료보호의 외래수진과 처방약에 대한 저액 본인부담 도입을 평가하는 것이다. 본인부담액은 외래 수진 1회당 1달러(진료소) ~ 2달러(큰 병원), 1처방당 0.5달러이며, 입원의료는 종래대로 무료였다. 전국 대표 표본의 종단 데이터 세트(2006, 2008, 2010년 "한국복지패널 조사"와 "한국고령화종단 조사")를 사용하여 이중차분(difference in differences)
성향점수매칭에 의한 본인부담 도입의 개인 내 변동(within-person variation)을 탐색했다.
그 결과, 본인부담 도입 후의 외래수진율의 감소 확률은 입원확률 상승에 의해 상쇄되었다. 본인부담 도입으로 복약 준수율도 20% 줄었고 감소율은 만성질환 환자에서 특히 컸다. 이상으로 외래의료의 본인부담 도입은 정부가 부담하는 의료보호 수급자의 입원비용이 증가했기 때문에, 비용 억제라는 목표를 달성하지 못했다고 결론지을 수 있다.
* 니키 코멘트
의료보호 수급자에 대한 본인부담 도입은 일본에서도 주장되고 있기 때문에, 이 결과는 귀중하다고 생각합니다.
○ 의료비 억제정책[약가 인하]은 비용을 절감해 의사의 처방 행동에 영향을 미칠까? 한국에서의 당뇨병 약에 대한 의약정책에서 얻은 교훈
Kang S-O, et al: Do cost containment policies save money and influence physicians'
prescribing behavior? Lessons from South Korea's drug policy for diabetes medication.
International Journal for Quality in Health Care 31(2):96-102, 2019 [정책 연구・양적 연구]
본 연구의 목적은 당뇨병 약의 약가 인하정책이 의약품 비용과 의사의 처방 패턴에 미치는 영향을 평가하는 것이다. 국민건강보험 2010~2013년의 의료비 청구데이터(코호트 데이터)를 사용하여 일반화 추정 방정식을 이용한 분할시계열 분석을 했다. 참가자는 조사기간 중에 병원・진료소에서 당뇨병 약 처방을 받은 외래환자 68,127명과 의료기관 12,465개소(이 중에 진료소 11,105), 개입은 약가 인하정책이다. 주요 성과(outcome)은 의약품 비용과 처방률이다. 처방률의 변화를 평가하기 위해 브랜드 약 등의 처방률과 약가 인하율을 측정했다.
약가 인하정책으로 의약품 비용은 저하되었지만(-13.22%, p<0.0001), 개입 전에 비해서 추세는 유의하게는 변화하지 않았다. 게다가 브랜드 약의 매달 처방률의 추세도 감소했지만(-0.14%, p=0.0091), 개입 직후에는 유의하게 증가했다(5.72%, p<0.0001). 약가 인하율에 관계없이 약가 인하정책 도입 후의 처방률은 개입 전에 비해 감소했다. 이상의 결과는 약가 인하정책이 의약품비와 처방 패턴에 영향을 준 에비던스(evidence)가 되고 있다. 이 정책은 의료제공자(의사)의 처방행동에는 영향을 주지 않았고, 이 정책의 대상 제외의 의약품 사용의 증가도 초래하지 않았다.
* 니키 코멘트
당뇨병 약의 약가 인하정책이 의사의 처방 행동을 바꾸지 않고 의약품비를 줄인다는, 어떤 의미에서는 당연한 결과이지만, 빅데이터를 이용해 정량적으로 제시한 것에 의의가 있다고 생각합니다.
○ 한국과 일본의 1986 - 2015년 자살의 연령・시기・코호트 추세
Kino s, et al: Age, period, cohort trends of suicide in Japan and Korea(1986-2015):
A tale of two countries Social Science&Medicine 235:112385(1-9), 2019[양적 연구]
한국의 일본의 자살률은 세계 최고수준이지만 자살자의 연령, 젠더 및 시간적 추세(time trends)는 양국에서 많이 다르다. 이 차이에 대해 이해를 돕기 위해 자살률의 연령・시기・코호트(APC) 분석을 실시했다. 양국의 1986~2015년 30년간의 나이, 성별이 다른 자살률 데이터를 사용하여 APC 분석을 하여 양국의 연령・역년・출생 코호트 효과를 계산하여 다음의 3개의 추세를 찾아냈다. (1) 한국에서의 자살률은 퇴직연령 전후로 급증하지만 일본에서는 그렇지 않다(연령효과). (2) 한국에서는 30년간의 자살률이 극적으로 상승했지만, 일본의 자살률은 한국에 비하면 안정되었다. (3) 일본의 전후 세대(베이비부머를 포함)의 자살률은, 1916년 이전 또는 1961년 이후에 태어난 세대보다도 낮았으나(출생 코호트 효과), 한국에서는 각 세대의 자살률은 직선적으로 상승하였다. 한국과 일본의 자살률은 매우 높지만, 본 APC 연구는 양국의 추세에는 다른 원인이 존재함을 시사하고 있다. 일본의 자살률은 전후의 고도 경제성장을 경험한 코호트(1951~1956년생의 여자와 1916~1961년생 남자)에서 안정기에 이르러(출생 코호트 효과), 이것은 그 코호트에서는 강한 안전망이 있었기 때문이지만, 한국의 자살률은 각 세대에서 늘어나고 자살률 상승은 퇴직연령에서 두드러진다. 한국과 일본은 최근의 출생 코호트에 대한 자살예방에 더욱 주의를 기울여야 한다.
* 니키 코멘트
‘자살대국’ 한국과 일본의 귀중한 비교연구라고 생각합니다.
단, 결과는 다소 So what(Et alors)입니다.
○ 건강한 사람들을 위한 의료보험? 스웨덴의 민간의료보험
Kullberg L, et al: Health insurance for the elderly? Voluntary health insurance in
Sweden Health Policy 123(8):737-746, 2019[혼합 연구]
스웨덴에서는 민간의료보험은 인구의 극히 일부만 가입하고 있지 않지만, 신규 가입자는 2000년 이후 급증하고 있다. 반면, 민간보험의 구입자와 급여에 대해서는 거의 알려져 있지 않다. 전국 조사(2016년 "리스크 - SOM(사회・의견・언론사) 조사")의 데이터를 사용하여 사회 계층별 민간 가입률을 추계하였다. 여기에 스웨덴 최대의 민간 의료보험 7개사의 질적 내용 분석도 실시했다.
2016년 민간의료보험의 평균 가입률은 15%였으며, 이 수치는 과거 조사(5~7%)보다 훨씬 높았다. 가입률은 고소득자, 민간부문 고용자, 경영자 및 화이트칼라에서 높았다. 보험급여는 일차의료(Primary care) 진찰에서부터 무릎・고관절 수술과 같은 전문적 치료까지 폭이 있었다. 계약 전 발병, 응급의료, 고도로 전문적인 의료나 만성질환은 보험급여에서 제외되었다. 이상으로부터 스웨덴에서는 직업이 민간보험 가입의 중심적 결정요인이며, 그 급여에는 여러 가지 제한이 있고, 게다가 고도의료를 필요로 하는 개인은 제외되어 있는 것을 통하여 스웨덴의 민간보험은 주로 건강하고 부유한 사람들을 위한 급여라고 결론지을 수 있다.
* 니키 코멘트
복지 최고 선진국인 스웨덴의 민간의료보험 가입자와 보험급여에 대한 귀중한 조사연구입니다. 일본에서는 대부분의 민간의료보험은 개인 가입이지만, 스웨덴에서는 그것은 대부분 고용을 통해 제공되는 것 같습니다(결론에 기재).
○ 보편적 접근(access)은 임의 가입의 민간보험 시장에서 달성될 수 있을까? 경쟁하는 [복지국가 논리(logic)와 보험] 논리에 사로잡힌 네덜란드 민간보험
Vonk RAA, et al: Can universal access be achieved in a voluntary private health
insurance market? Dutch private insurers caught between competing logics Health
Economics, Policy and Law 14(3):315-336, 2019[정책 연구]
네덜란드에서는 거의 백 년간 임의 가입된 의료보험이 국가가 규제하는 사회의료보험과 함께 큰 시장을 이루고 있다. 이 기간 내내 민간의료보험은 복지국가의 확대의 틀 안에서 자신의 지위를 지키려고 해왔다. 본 논문은 제도 논리의 관점에서 민간의료보험이 어떻게 경쟁적 보험시장과 복지국가 사이의 긴장을 화해시키려고 해왔는지를 분석한다 : 경쟁적 보험시장이 선택적 보험계약과 보험학적으로 공정한 보험료(보험 논리)를 지향하는데 반해, 복지국가는 보편적 접근과 사회적 공정한 보험료(복지국가 논리)를 지향하기 때문이다.
일차 자료와 역사학에 근거하여 1900~2006년 거의 백 년간을, 두 논리의 균형이 크게 바뀐 다음 6가지의 시기로 분류한다 : ① 1900~1940년, ② 1941~1945년, ③ 1946~1956년, ④ 1957~1967년, ⑤ 1968~1985년, ⑥ 1986~2006년. 이것에 의해 민간의료보험이 경합하는 논리를 화해시키기 위해 원용(援用)했던 각종 전략을 동정(同定)한다. 그 중 일부는 일시적으로 유효했지만, 자유로운 기업가 정신이나 선택의 자유라는 이념과 모순되는 정책 수단도 필요로 했다. 결론적으로 말하면 보편적 접근은 경쟁적 민간의료보건 시장에 있어서는 그 시장이 효과적으로 규제되어 강제적 내부 보조가 효과적으로 도입되었을 때만 달성된다. 네덜란드의 사례는 경쟁적 민간의료보험시장에서의 보편적 접근은 제도적으로 복잡하고, 폭넓은 정치적・사회적 지지를 필요로 하는 것을 보여주고 있다.
* 니키 코멘트
민간의료보험과 사회의료보험이 공존하여 보편적 접근(전국민보험제도)을 달성하고 있는 네덜란드 의료보험의 역사를, 보험 논리와 복지국가 논리의 대립・화해의 역사에서 분석하고 있습니다. 본 논문을 읽으면, 민간의료보험에 대한 정부 규제가 거의 없는 미국에서는 전국민보험제도의 달성이 거의 불가능하다는 것을 잘 알 수 있습니다.
○ 유럽에서의 사회의료보험 : 기초적 개념과 새로운 원칙
Wendt C: Social health insurance in Europe : Basic concepts and new principles.
Journal of Health Politics, Policy and Law 44(4):665-677, 2019 [평론・국제 비교]
본 연구는 유럽의 사회의료보험의 최근 발전과 새로운 원칙에 대해 검토한다. 우선 민영화 정책과 경쟁이 사회보험을 어떻게 바꿨는지, 그리고 재정 곤란은 사회의료보험을 원인으로 하여 생기며 그것은 다른 유형의 의료제도(공적부담제도)에서는 분명하지 않은지에 대해서 분석한다. 사회의료보험이 공적부담제도보다도 비용의 증대를 초래했다는 에비던스(evidence)는 없다라고까지는 말하지 않지만, 거의 없다. 유럽 5개국(오스트리아, 프랑스, 독일, 네덜란드, 스위스)의 사회의료보험을 간단히 비교하고, 비용 억제정책에도 불구하고 이들 나라에서는 의료에서의 신뢰 위기나 국민 지지의 상실이 발생하지 않았음을 밝힌다. 마지막으로 저자는 사회의료보험은 보편적 의료를 향해 나아가고 있다는 것, 그리고 연대와 사회적 보장의 전통적 가치규범은 지난 수십 년에 강해지고 있음을 나타낸다.
* 니키 코멘트
유럽 5개국의 의료보험제도의 최근 동향을 파악하기엔 편리한 논문입니다. 이들 국가와 마찬가지로 일본에서도 전국민보험제도의 역할은 강해지고 있다고 생각합니다.
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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'시향 서울낭송회'와 함께하는 금주의 시 (231) <식물의 매니큐어>
