고령화 속 의료비 증가.. 건강보험 ACO(책임의료기구)가 대안될까?
의료기관들 지역단위협력으로 환자건강 지속 관리, ‘기치기반 통합연계의료체계’에 초점
- ‘한국 복지 제3의 길’ 정책 토론회 열려 -
올해 보건복지부는 무려 82조 8,203억 원이라는 천문학적인 예산을 쏟아 복지정책을 펼치게 된다. 그런데 지난 2018년 건강보험 보장률은 전년대비 1.1% 상승에 그쳤고, 건강보험 재정수지는 적자로 돌아서며 금년 1월부터는 건강보험료가 인상되는 등 사회보장제도에 대한 성찰과 변화가 선행되어야 한다는 우려가 제기되고 있다.
이런 가운데 바른미래당(대표 손학규)은 바른미래연구원(원장 홍경준), (사)일과 복지(이사장 변재진)와 함께 ‘한국 복지 제3의 길’ 정책토론회를 지난 17일 국회의원회관에서 개최하고, 관련 핵심과제 중 하나인 「건강보험 ACO (책임의료기구, Accountable Care Organization) 제도」 도입을 논하며 새로운 복지지평을 열어갈 방안을 탐색했다.
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| '한국 복지 제3의 길' 정책토론회에서 주최측과 발표자, 토론자들의 기념 촬영 |
“우리나라의 경우 건강보험제도가 도입 된지 40여년이 지난 현재, 높은 본인부담과 비급여, 낮은 수가와 행위별수가제로 양(Volume)을 늘린 결과, 분절적 보건의료체계, 복지와의 연계단절로 돌봄이 필요한 노인과 가족들을 위한 사회적인 노력이 성과를 내지 못하고 있다.” 이날 토론회에서 전기홍 교수(아주대의대 예방의학교실)는 이와 같이 밝히고, 가치(Value) 기반의 지불제도 도입과 정책적 개입이 필요한 상황에서 대안으로 ‘건강보험 ACO 제도’ 도입을 제시하고 그 방안에 대해 발제했다.
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| 전기홍 교수(아주대 의대 예방의학과) |
또한 현재와 같은 양(Volume) 기반의 지불 체계에서는 1인당 건강보험 급여진료비 억제를 기대하기 어렵다고 지적했다.
이에 전 교수는 “공급자가 스스로 양을 줄이고 국민의 건강과 비용을 고려해 진료하도록 하는 가치(Value) 기반의 지불로 변화해야할 시점”이라며 “건강보험 ACO의 가치기반 지불을 도입해 국민의 건강수준과 삶의 질 향상이라는 두 마리 토끼를 잡을 수 있다”고 밝혔다.
그는 ACO제도에 대해 현재는 국민이 필요에 따라 의료기관이나 요양시설과 서비스를 찾아갔지만, 건강보험 ACO에 가입한 국민에게 재정, 임상, 케어의 포괄적 보건·의료·요양서비스를 행하면 그 결과를 평가해 의료기관들에게 합당한 인센티브를 제공하는 시스템이라고 설명했다.
아울러 그는 우리나라에 건강보험 ACO가 만들어질 경우, 한 가지는 상급종합병원 중심으로 필요한 의료기관 종별을 네트워크로 구축하는 형태로, 다른 하나는 개업의를 중심으로 한 연합조직의 형태가 될 것으로 예상했다.
전 교수는 “상급종합병원 중심은, 현재 대형병원 쏠림현상에서 보듯 단골로 다니는 환자들과 그 가족들이 많아 일차의료기관이나 요양병원들과의 계약 등을 통해 네트워크를 구축하는 것이고, 개업의 연합조직은 의원과 전문병원들이 연합하고 관리조직을 구축하는 형태가 될 것”이라고 부연 설명했다.
한편 그는 정책 제안도 내놓았다. 먼저 의료법은 의료기관간 이윤배분을 할 수 없도록 하고 있어 “비영리법인에 대한 인센티브 배분과 인구집단 건강관리를 위한 특별조치법(가칭)을 입법할 것”을 제안했다. 또한 “시범사업 등을 통해 검증할 수 있는 새로운 조직을 신설할 것과, 빅5 혹은 빅10 병원은 시범사업에서 제외하고, 가능한 한 의원-전문병원 연합 ACO가 적극 참여할 수 있도록 계획하는 것이 필요하다”고 제안했다.
이어진 전문가 토론에서 학계 전문가들은 건강보험 ACO 제도 도입의 필요성에 대한 공감과 아직 시기상조라는 의견이 교차했다.
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| (왼쪽부터) 김윤 교수(서울대 의대 의료관리학), 박은철 교수(연대 의대 예방의학과), 신영석 선임연구위원(한국보건사회연구원) |
먼저 김윤 교수(서울대 의대 의료관리학)는 ‘왜 지금 우리나라에 ACO가 필요한가’에 대해 “보장성을 강화했더니 대형병원으로 쏠림현상은 심해지고, 병원급 이하에서는 비급여 진료가 늘어났다”며, “고혈압, 당뇨와 같은 만성질환에 대한 조절은 개선되지 않고, 급성심근경색과 같은 급성질환과 응급질환의 사망률은 더 올라가 기존의 시스템으로는 한계에 도달했다”고 밝혔다. 그는 “이러한 상황에서 국민에게 대형병원에 못 가게 말릴 것이 아니라, ACO 처럼 환자를 책임지고 관리할 수 있는 체계를 만들어 줘야하는 것이 핵심”이라며, “정부가 네트워크 기반의 환자건강 중심체계를 만들어야한다”는 의견을 제시했다.
이어 박은철 교수(연세대 의대 예방의학)는 ACO가 도입되기 위한 방법론적 접근에 대해 “건강보험이 도입된 지 43년 동안 한 가지 보험형태 만으로 국민의 다양한 니즈를 충족시킬 수 없다는 것이 문제였다”며 “이를 극복하기 위한 ACO 도입과 그 이후 더 나은 제도로 수정하기 위해서는 정부의 노력 외에도 민간의 제안도 받아들일 수 있는 건강보험의 여유금(재정여유)을 두어야할 것”이라는 의견을 제시했다.
또한 신영석 선임연구위원(한국보건사회연구원)도 ACO 도입에 동의를 표하며, “이 모델(ACO)의 비용과 관련해, 절대비용 자체가 줄어들면 공급자가 참여할 이유가 없어진다”는 의견을 밝히며, “네트워크를 벗어난 활용이 이뤄질 때 누가 관리하고 인센티브를 줄 것인가에 대해서는 효과가 제한적일 수밖에 없다”고 지적했다. 다시 말해 가입자가 다른 ACO에서 진료를 받았을 때 인센티브 때문에 정보전달이 잘 안될 것으로 보고, “‘통합연계의료체계’라는 이름으로 정보연계를 어떻게 설계할 것인가가 모형의 핵심”이라는 의견을 제시했다.
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| (왼쪽부터) 성종호 정책이사(대한의사협회), 이지현 기자(한국경제), 이동우 사무관(보건복지부 보험급여과) |
한편 성종호 정책이사(대한의사협회)는 “저(低)수가 상태에서 질 관리로 바로 접근하는 것을 심각하게 바라보고 있다. 현행 ‘당연지정제’ 하에서 ACO가 활성화될지 의문”이라고 밝혔다. 또한 정부의 엄격한 규제와 제재로 공급자 입장에서 자율성을 침해받는 상태라며, “치열한 경쟁에 내몰리고 있는 상황에서 공급자도 보험자를 선택할 수 있는 동기부여가 있어야 한다”고 강조했다.
따라서 그는 “공급자가 ACO에 ‘반대한다’ 혹은 ‘참여한다’는 결정은 아직 시기상조라고 생각 한다”며, “공급자가 적극적으로 참여할 수 있도록 유인을 제공해야 하고, 비용절감과 질 관리를 과연 모두 잡을 수 있는가에 대한 심각한 고민이 필요하다”는 의견을 제시했다. 아울러 ACO 모델을 지불체계의 변화가 아니라 의료전달체계와 예방·통합 서비스를 결합하는 측면에서, 현행 커뮤니티케어 모델과도 연계할 수 있을 것이라고 시사했다.
이어서 이지현 기자(한국경제신문)는 소비자나 국민이 이 제도(ACO)를 어떻게 바라보는지 환자측면에서의 입장을 제시했다. 그는 먼저 “행위별수가제 한계를 극복해야하고 양보다 질을 평가하는 시스템으로 전환해야 한다는 것과, 1·2·3차 연계진료를 활성화해야 한다는 취지는 지지한다”고 밝혔다. 다만 “소비자 중심의 시대인데 오히려 공급자 역할 중심의 제도 제안이라는 점이 좀 아쉽다”고 언급했다. 또한 ‘문케어’에서 나타나는 쏠림현상이 과연, ACO 도입으로 서울 또는 대형병원 쏠림을 해결할 수 있을지에 대해 의문을 표했다. 아울러 이 기자는 의료의 질이 좋아져 국민들의 건강 수준이 높아지고 건강보험료를 아끼게 되면 궁극적으로 국민들이 건강보험료를 덜 내게 되는 시스템이라는 전제에서, “인센티브를 의료기관에 지불한다는 것을 국민들이 어떻게 이해할 수 있을지 의문”이라는 입장을 밝혔다.
끝으로 이동우 사무관(보건복지부 보험급여과)은 이번 ACO 이슈에 대해 “근본적인 문제의식의 시작은 현행 전국민 건강보험 제도 하에서 공급자의 지불제도에 대한 고민이 필요하다는 공감대에서 제기됐다고 본다”며, “이제는 다양한 지불제도, 의료전달체계를 고려해서 논의되고, 환자중심의 통합적 의료연계 체계를 고민해보자는 단계로 볼 수 있다”고 분석했다.
한편 그는 “행위별수가제가 가속되면서 무한경쟁과 소득보장에 대한 가치 속에서 의사들이 단순히 환자를 이익 수단으로 보지 않도록 제도를 설계하는 것이 관건”이라며 “정부도 지불체계에 국한되지 않은 이러한 고민을 함께 하고 있다”고 덧붙였다.
silverinews 홍영미 전문기자 news1@silverinews.com
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