(통권 188호 2020.03.01 영어논문3)
최근 발표된 흥미 있는 의료경제 정책학 관련 영어논문①
(통산 168회)(2019년 12:8논문)
※ 논문명의 번역(제1저자명: 논문명, 잡지명 권(호) : 시작페이지-종료페이지, 발행연도)[논문의 성격] 논문의 중요성(요지의 요약번역±α)의 순서. 논문명의 번역 중의 [ ]는 저의 보충.
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○ [미국의] 너싱홈의 질은 반(反)경기순환적인가? 2001-2015년[의 데이터]로부터 얻은 에비던스
Huang SS, et al: Is the quality of nursing homes countercyclical? Evidence from
2001 through 2015. The Gerontologist 59(6):1044-1054,2019 [양적 연구]
본 연구의 목적은, 실업률이 높을 때에 너싱홈의 질은 좋아지는(반경기순환적) 것인가를 검증해, 질과 실업률과의 관계에 기여하는 메카니즘을 탐구하는 것이다. 본 연구는 2001~2015년에 미국 본토에 있는 민간 소유의 독립형 너싱홈에 대한 데이터를 이용한다. 패널 데이터를 이용한 고정효과 회귀 분석을 실시하고 중심적 독립변수는 군(郡) 레벨의 실업률로 했다. 종속변수인 너싱홈의 질은 기준위반(deficiency. 주(州)의 감사에서 발견된 연방정부가 정한 170을 넘는 기준의 위반 수・지수) 및 아웃컴(outcome)과 케어 프로세스(care process) 지표(욕창, 신체 구금, 극단적인 체중 감소 등이 있는 입소자 비율)로 측정했다. 종속 변수로는 간호・케어 직원 레벨(nursing staff levels) 및 직원 퇴직률과 직원 정착률(retention rate. 1년 이상 계속 근무한 직원의 비율)도 이용했다.
그 결과 너싱홈의 질은 실업률이 높을 때 높았다. 높은 실업률은 적은 기준 위반 수・지수와 관련되어 있었다. 이 같은 반경기순환적 관계는 다른 질 지표에서도 인정됐다. 실업률이 높아지면 간호・케어 직원 수준이 높아지고 직원 퇴직률이 낮아지고 직원 정착률도 개선되는 메커니즘을 찾았다. 불황기의 직원 레벨의 개선은 케어의 질 개선에 기여한다고 생각된다. 흥미롭게도 이들 효과 중 기준 위반과 직원 수준에 관해서는 주로 영리적 너싱홈에서 볼 수 있었다.
이상으로부터 너싱홈의 질은 반경기순환적이라고 말할 수 있다. 실업률이 역사적으로 낮은 수준인 2018년에는 규제 당국은 너싱홈의 질에 충분히 주의를 기울여야 한다. 한편 이번에 얻은 실업률과 간호・케어 직원 수준, 퇴직률의 관계는 직원을 늘리고 퇴직률을 줄이는 정책은 너싱홈의 질을 개선할 뿐 아니라 경기순환에 따른 너싱홈의 질 변동을 완만하게 할 가능성도 시사한다.
* 니키 코멘트
일본에서도, 고령자개호시설의 직원 채용이 경기 순환의 영향을 강하게 받는(불황기에 개선되고, 호황기에 어려워진다) 것은 경험적으로 잘 알려져 있습니다만, 그것이 케어의 질에도 영향을 미친다는 것을 실증한 연구는 없다고 생각합니다. 본 논문의 제목(그 진의는 요지의 마지막 문장)은 실로 "놀랍다(영어로 말하면, eye-catching)"라고 느꼈습니다.
○ 미국에서의 사망 장소 변화
Cross SH, etal: Changes in the place of death in the United States. NEJM 381(24):2369-2370,2019 [단보(短報)]
미국의 질병관리・예방센터와 건강통계전국센터의 2003~2017년 자연사 데이터(외인사(外因死)는 제외)를 이용하여 사망한 장소의 변화를 분석했다. 병원에서의 사망은 2003년 905,874명(39.7%)에서 2017년 764,424명(29.8%)으로 감소했다. 같은 기간에 너싱홈에서의 사망도 543,817명(23.6%)에서 534,714명(20.8%)으로 감소했다. 반면 자택에서의 사망은 543,874명(23.8%)에서 788,757명(30.7%)으로 증가하고, 호스피스에서의 사망도 5,395명(0.2%)에서 212,652명(8.3%)로 급증했다. 이러한 추세는 모든 질환 분류에서 공통되었다. 또한 호스피스에서는 재택 호스피스, 너싱홈 내 호스피스, 일부 케어가 있는 시설(some assisted-living facilities) 내 호스피스(자택으로 분류됨)를 포함하고 있지만 그 내역은 불분명하다.
젊은 환자, 여성 환자, 인종적・민족적(ethnic) 소수파의 사망 확률(오즈비(odds ratio))은 고령 환자, 남성 환자, 백인 환자보다 낮았다. 질환 분류 간에서 비교하면 암 환자의 자택 및 호스피스에서의 사망 확률은 가장 높았고, 너싱홈에서의 사망 확률은 가장 낮았다. 치매 환자의 너싱홈에서의 사망 확률은 가장 높았고, 호흡기 질환자의 사망 확률은 병원에서 가장 높았다. 뇌졸중 환자의 자택에서의 사망 확률은 가장 낮았고, 심순환기계 질환 환자의 호스피스에서의 사망 확률은 가장 낮았다.
자택이 병원을 대신하여 사망 장소의 선두가 된 것은 21세기 초부터이다. 미국의 병원에서의 사망 비율은 캐나다(59.9%), 잉글랜드(46.0%)보다도 훨씬 낮다.
* 니키 코멘트
대상이 자연사에 한정되어 있기는 합니다만 미국의 사망 장소의 추이에 대한 귀중한 데이터입니다. 자택에는 일부 케어가 있는 시설 내도 포함되는 것 같은데 그 점을 감안하더라도 21세기 들어 자택 사망 비율이 급증하고 있는 것은 일본과 전혀 다르며, 중요한 미국과 일본을 비교한 테마라고 생각합니다.
○ 유럽의 집중치료실에서의 1999-2016년 종말기 치료의 변화
Sprung CL, et al: Changes in end-of-life practices in European intensive care units
from 1999 to 2016. JAMA 322(17):1692-1704,2019 [양적 연구]
전 세계 집중치료실(ICU)에서 종말기 치료의 의사결정이 일상적으로 이루어지고 있다. 본 연구의 목적은 과거 16년간의 변화를 밝히는 일이다. "윤리 1연구"(1999~2000년)에 참가한 유럽의 37개 ICU에 의뢰하여 참가에 응한 14개국의 22개 ICU를 대상으로 "윤리 2연구"를 실시했다. 각 시설은 2015년 9월~2016년 10월의 14개월간 중에 임의의 연속 6개월간을 선정하여, 사망하거나 종말기 치료의 제한을 받은 환자에 대하여 보고했다. 환자는 사망까지, 또는 치료 제한이 결정된 지 2개월간 추적하고 그 결과와 1999~2000년의 결과를 비교했다. 종말기의 아웃컴(outcome)은 다음의 5가지로 분류했다(상호 배타적). : ① 연명치료의 보류(withholding), ② 연명치료의 정지, ➂ 사망 과정의 의도적 단축, ④ 심폐소생 실패, ⑤ 뇌사. 주요 아웃컴은 성과는 환자가 치료 제한(상기 ①~➂)을 받았는지의 여부이며 상급(上級) 집중치료 전문의가 판정했다.
2015~2016년의 조사 기간에 ICU에 입원한 환자 13,625명 중 1,785명(13.1%)이 사망(뇌사)하거나 상기 치료 제한을 받고 있어 본 연구의 대상이었다. 1999~2000년의 조사 코호트와 비교하면 2015~2016년 코호트의 환자는 유의(有意)하게 고령(연령의 중앙값 : 70세 대 67세)이었으나, 남녀 비율은 같았다. 2015~2016년 코호트에서는 치료 제한(상기 ①~③)의 실시율이 유의하게 높았다(89.7% 대 68.3%). ① 연명치료의 보류는 40.7%에서 50%로, ② 연명치료의 중단은 24.8%에서 38.8%로 증가했다. 반면 ③ 사망 과정의 의도적 단축은 2.9%에서 1.0%로 줄었다. ④ 심폐소생술의 실패는 22.4%에서 6.2%로, ⑤ 뇌사도 9.3%에서 4.1%로 급감했다.
이상에서 2015~2016년에는 연명 치료의 실시율은 1999~2000년에 비해서 저하하였다고 결론지을 수 있다. 이러한 결과는 유럽의 ICU에서의 종말기 치료의 전환(shift)을 시사하고 있다. 다만, 본 연구는 ICU 입원 후 치료 제한을 받지 않고 생존 퇴원한 환자를 제외하고 있다는 한계가 있다.
* 니키 코멘트
유럽의 ICU에서 연명치료 실시율이 저하되고 있다고 밝히기 시작한 연구인 것 같습니다.
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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