(통권 187호 2020.02.01. 영어논문6)
최근 발표된 흥미 있는 의료경제・정책학 관련 영어논문 ①
(통산 167회) (2019년 11:10 논문)
※ 논문명의 번역(제1저자명: 논문명, 잡지명권)호) : 시작페이지-종료페이지, 발행연도)
[논문의 성격] 논문의 중요성(요지의 요약번역±α)의 순서. 논문명의 번역 중의 [ ]는 저의 보충.
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<의사(醫師) 관련(6개 논문)>
○ [스웨덴에서의] 외과의사의 임상 의사(臨床 意思) 결정에서 결정 피로의 영향
Persson E, et al: The effect of decision fatigue on surgeons' clinical decision making.
Health Economics 28(10) : 1194-1203, 2019 [양적 연구]
의사결정을 반복하는 데 따른 고갈효과(depleting effect)는 종종 "결정 피로(decision fatigue)"로 불린다. 결정 피로가 의료의 의사결정에 어떤 영향을 미치는지를 이해하는 것은 의료에서의 효율과 공정(公正)의 양쪽을 달성하는 데 있어서 중요하다. 본 연구에서는 진찰 시간대에 대한 환자 배정(예약)을 환자 레벨의 랜덤화(randomization)로 간주할 수 있는 자연실험(natural experiment)을 이용하여 정형외과 의사의 수술 의사결정에서 결정 피로 잠재역할을 조사하였다.
그 결과, 성형외과 의사의 근무 시간이 끝날 무렵에 성형외과 의사의 진찰을 받은 환자의 수술 예약은, 근무 시간의 처음에 진찰을 받은 환자보다 33% 포인트 낮았다. 나아가 패널 데이터를 이용하여 의사의 수술결정을 피설명변수, 환자의 진찰 예약순서를 주된 설명변수로 하는 고정효과 로직 모델(Logic model)을 추계하였다. 그 결과, 의사의 진찰 시간 내에서 예약 환자가 한 명 늘어남에 따라 수술 결정의 오즈비(Odds ratio)는 10.5% 저하할 것으로 추계됐다(오즈 대비=0.895, p<0.001 ; 95% 신뢰구간[0.842, 0.951]). 외과의사의 의사결정에 있어서 이 패턴은 결정 피로와 합치한다. 의료에서는 의사의 장시간 노동은 일반적이지만 결정 피로의 영향은 상당히 커서 환자의 아웃컴(outcome)에 중대한 영향이 있을 가능성이 있다.
* 니키 코멘트
"결정 피로(결단 피로, 판단 피로)"란, 심리학과 의사결정 분야에서 사용되고 있는 개념으로, "의사결정을 장시간 반복한 후에 개인의 결정의 질이 저하되는 현상"이라고 합니다(Wikipedia). 스웨덴에 비해 의사의 근무시간이 훨씬 긴 일본에서는 이 문제가 더 심각한 것으로 추측됩니다.
○ 프랑스 개업의사 소득의 성(gender) 격차 : 가족구성의 역할
Mikol F, et al: Gender differences in the incomes of self-employed French physicians:
Therole of family structure. Health Policy 123(7) : 666-674, 2019 [양적 연구]
대부분의 주요 선진국에서는 여성의사의 평균소득은 남성의사보다 훨씬 낮은 상태가 지속되고 있다. 본 논문은 프랑스 개업의에 있어서의 성(gender) 격차 중에서 어느 정도가 여성의사의 가족 책임, 전문 진료과의 선택 및 환자에 대한 (공정요금을 웃도는) 초과요금 청구의 기회로 귀착되는지를 분석한다. 이 질문은 환자의 향후 의료 접근(access)에 영향을 미칠 가능성이 있으므로 규제 측에서의 우려가 강해지고 있다. 프랑스의 개원의사 2005, 2008, 2011년의 진료 활동, 근로소득(earnings. 이하, 소득), 가족 구조에 대한 정보를 통합한 포괄적인 업무 데이터베이스를 사용하였다. 2011년의 데이터베이스 분석에서는 인구학적・전문적 특성을 표준화해도 여성의사의 소득은 남성의사들보다 낮고 그것은 가족 구성의 영향을 받고 있었다. 어린 자녀가 있으면 여성의사의 소득은 낮고 이 경향은 특히 일반의에게서 두드러졌다. 2005년 이후의 패널 데이터를 이용하면, 여성의사는 아이를 가짐으로써 "케어(care) 효과"가 소득 격차를 확대하는 것, 그리고 이 효과도 일반의에게서 크게 나타났다. 환자에게 초과요금을 청구할 수 있도록 허가받은 여성의사가 출산 후 이전 소득을 유지하기 위해 그 권리를 행사한 경우는 없었다.
* 니키 코멘트
프랑스 개업의사의 소득의 남녀 격차에 대한 치밀한 계량 분석입니다. 또한 프랑스의 의사는 섹터1(공정요금만 청구)과 섹터2(공정요금을 웃도는 초과요금을 청구 가능) 중 하나에 등록합니다. 전체 의사에서는 일반의의 90%는 섹터1을 선택하고 있습니다만, 전문의의 41%는 섹터2를 선택하고 있습니다. 반면 2006~2011년에 개업한 (젊은) 의사에서는 전문의의 59%가 섹터2를 선택하고 있습니다(일반의에서는 2%. 이상, 본 논문 667쪽).
○ [미국에서의] 시골 [출신]의 의학생 감소 : 지리적 다양성의 갭(gap) 확대가 지방의 의사 노동력을 위협하다
Shipman SA, et al: The decline in rural medical students: A growing gap in geographic
diversity threatens the rural physician workforce. Health Affairs 38(12) :
2011-2018, 2019 [양적 연구]
시골에서 자라는 것은 장차 의사가 된 뒤 시골에서 진료할 것이라는 강한 예측 요인이다. 미국에서는 2010년에도 전체 인구의 20%가 시골에 살고 있으며, 게다가 시골 거주 인구는 수십 년 간 변하지 않았다. 그러나 본 연구는 과거 15년 간(2002~2017년)에 시골 출신의 의학부 입학 희망자 수(applicants)와 입학 허가를 받은 인원(matriculants) 모두 실제로 줄어서 2017년에는 의학부 입학자 중 시골 출신의 비율은 5% 이하로 떨어진 것을 나타낸다. 시골 출신자는 대도시권에 인접하는 인구 2,500~19,900명의 군(郡), 또는 대도시권에 인접하지 않은 인구 2,500명 미만의 군에서 태어났거나 고등학교를 졸업한 사람으로 하였다. 더구나 인종적・민족적(ethnic) 소수파(URM)인 시골 출신 비율은 0.5%에도 못 미친다. URM, 비URM 의학생 모두 시골 출신은 계속 감소하고 있다. 만약 시골 출신의 의학부 입학자의 비율이, 미국 인구에서 차지하는 시골 거주자의 비율과 같았다면, 그들의 수는 지금의 4배가 되었을 것이다. 현재로선 시골 출신 학생의 가치를 이해하는 의학부 측의 노력이 미흡해 시골 출신 의학생의 감소를 막지 못하고 있다. 정책 담당자나 그 외의 이해 관계자는, 이 추세가 시골에서의 의료 접근・리스크를 늘리고 있는 것을 인식하고, 시골에서부터 의학부로의 파이프라인(pipeline)을 강화해야 한다.
* 니키 코멘트
미국에서는 시골 거주 인구는 안정되고 있음에도 불구하고 시골 출신 의학생의 실제 수와 비율이 과거 15년간 계속 감소하고 있음을 전국 데이터로 밝힌 귀중한 연구입니다.
○ [미국에서] 시골병원이 폐쇄하면 의사 인력도 사라진다
Germack HD, et al: When rural hospitals close, the physician work force goes.
Health Affairs 38(12) : 2086-2094, 2019 [양적 연구]
시골 병원의 폐쇄율은 과거 10년간 증가하고 있다. 병원 폐쇄는 거의 확실하게 주민의 입원의료 접근(access)을 제한하는 동시에, 지방 의료시스템의 의사 공급에도 관련될 수 있다. 1976~2016년 의료권 의료자원 파일의 데이터를 사용하여 시골(전체 1,541군(郡))의 병원 폐쇄와 전문 진료과별 의사 공급과의 관련을 검토했다. 구체적으로는 병원 폐쇄가 하나라도 생긴 군과 그것이 생기지 않았던 군을 이중차분법(difference in differences)과 사건연구(event study)로 비교했다.
조사 기간에 병원 폐쇄가 1개라도 생긴 군은 309개, 폐쇄가 없었던 군은 1,232개 있었다. 병원 폐쇄 전에 일반외과 의사는 최대 연평균 8.3% 감소했고 이것이 병원 폐쇄의 도화선이 된 가능성이 있었다. 병원 폐쇄 후, 의사 수는 연평균 9.2% 감소했다. 진료과별로 감소율을 보면 일차의료(primary care) 의사에서는 8.3%, 산부인과 의사에서는 4.8%였다. 의사 수의 감소는 병원 폐쇄 이듬해부터 생겼지만, 통계적으로 유의한 감소는 폐쇄 4년째에 시작되면서 6년째 이후에도 계속되고 있었다. 이상으로부터, 병원 폐쇄와 그에 선행하거나 그것이 일으키는 의사 수 감소는 시골 주민의 의료 접근의 감소로 연결될 수 있다고 말할 수 있다. 향후 정책은 병원 폐쇄 예방이 첫 번째 선택이지만, 병원폐쇄가 생기면 병원에 의존하지 않고도 의사를 지원할 수 있는 의료제공모델 개발에 초점을 맞춰야 한다.
* 니키 코멘트
본 연구에서는, 미국의 병원과 의사(기본적으로는 개업의사. 병원 근무의는 예외)와의 강한 상호 의존을 명확하게 하고 있습니다. 미국은 일본에 비해 병원 폐쇄율이 훨씬 높기 때문에 영향은 더 심각하다고 생각합니다. 또한 영문 요지의 결과의 기술은 약간 이해하기 어려웠기 때문에, 본문의 기술로 보충했습니다.
○ 일차의료(Primary care) 비용만 늘려도 의료비가 절감되나?
Song Z, et al: Will increasing primary care spending alone save money?
JAMA 322(14) : 1349-1350, 2019 [분석]
일차의료는 의료의 본질적 요소로 양질의 의료, 환자의 만족, 사망률 저하를 포함한 아웃컴(outcome)과 관련되어 있다. 일차의료는 낮은 의료비와 관련되어 있다는 관찰 연구(observational study)도 있다. 따라서 최근에는, 주나 연방의 정책 담당자는 일차의료 비용을 늘려, 국민의 건강증진과 의료비 증가 억제의 양쪽 모두를 달성하려고 생각하기 시작하였고, 거기에는 초당파 의원의 지지도 있다.
그러나 현시점에서는 일차의료의 비용 증가에 의해 총의료비를 절감할 수 있다는 인과관계를 나타내는 증거는 거의 없다. 총의료비가 서비스의 가격과 양의 곱인 것을 감안하면, 그것을 줄이기 위해서는 가격과 양 중에 어느 한 쪽이거나 또는 양쪽 모두를 줄일 필요가 있지만, 일차의료만으로 그것을 실현하는 것은 곤란하다. 반대로 일부 연구는 일차의료 강화는 서비스 이용을 늘릴 가능성도 나타내고 있다. 통합치료(care coordination), 예방서비스, 원격의료에는 모두 돈이 들어 그 비용증가를 상쇄할 정도로, 급성기의 입원의료 등의 이용이 줄어든다는 것은 아직 나타나지 않았다. 2017년에 발표된 퇴역군인청 병원에서 실시된 일차의료 강화의 랜덤화(randomization) 비교 시험에서도 비용 절감은 생기지 않았다.
의료비 억제의 압력을 고려하면 일차의료 강화를 통해 이를 달성하려는 의도는 알 수 있지만 이것에 대한 증거는 결여되어 있다. 의료비 억제를 위해서는, 일차의료에 대한 투자는 다른 의료제공에 대한 제도 개혁과 일체적으로 실시할 필요가 있다. 그것들은 의사와 병원에 대한 지불 방법의 개혁, 가격 억제를 위한 경쟁 또는 규제, 가치에 근거하는 보험의 디자인(예방의료의 본인부담의 인하) 등이다.
* 니키 코멘트
일차의료를 강화하는 것만으로 총의료비의 증가율을 억제할 수 있다는 천진난만한(naive) 기대・환상을 논리적이고 실증적으로 부정한 훌륭한 평론입니다. 2쪽 남짓이어서 가볍게 읽을 것을 추천합니다.
○ [미국에서의] 가치에 근거한 [의료서비스] 구입과 의사의 프로페셔널리즘(professionalism)
Casalino LP, et al: Value-based purchasing and physician professionalism.
JAMA 322(17) : 1647-1648, 201 [분석]
미국의 의료정책 담당자 사이에서는 의료비 지불은 가치에 근거한 구입(VBP)을 목표로 해야 한다는 폭넓은 합의가 있지만, 그 프로그램이 의사의 프로페셔널리즘에 미치는 영향에 대한 합의는 별로 없다. VBP가 성공하기 위해서는 다음의 3가지 경제적 조건이 필요하다 : ① 의사의 프로페셔널리즘을 지지한다. ② 의사그룹과 병원그룹이 계통적으로 의료를 개선하기 위해 투자하도록 경제적 보상을 준다. ③ 이것이 실현되도록 각각의 프로그램을 디자인한다.
1963년에 애로우(Kenneth J. Arrow)는 의사와 환자 간에는 정보의 비대칭성이 있기 때문에, 의사가 자기 이익보다 환자의 복지를 우선한다는 의미에서의 프로페셔널리즘이 본질적으로 중요하다(essential)고 논했다. 그러나 이런 의사의 행동 대부분은 기존 VBP 프로그램에서 측정할 수 없다. 의사의 프로페셔널리즘은 내발(內發)적 동기부여(intrinsic motivation)에 기초하고 있으며, 만약 VBP 프로그램이 의사의 프로페셔널리즘을 약화시켰다면 VBP 프로그램이 측정하는 영역의 퍼포먼스(performance)는 개선되어도, 측정하지 않는 영역의 퍼포먼스를 악화시키거나 측정되는 영역의 스코어(score)를 저하시킬 가능성이 있는 환자를 피하는 인센티브를 의사에게 준다고 하는, 예기치 못한 부(負)의 결과가 발생할 위험이 있다. 이 점은 영국 NHS의 일차의료에 대한 질에 따른 평가(P4P) 프로그램에서도 확인되고 있다(Campbell SM, et al : NEJM 361(4) : 368-378, 2009). 행동경제학 연구도 개인에 대한 경제적 인센티브는 내발적 동기를 약화시키는 것, 그리고 내발적 동기가 중요한 경우에는 그보다 비경제적 인센티브가 효과가 더 클 것임을 시사한다.
VBP의 목표는 의사에게 더 힘들게 일할 인센티브를 주는 것이 아니다. 대부분의 의사는 이미 힘들게 일하고 있어 이를 인식하지 못하는 VBP 프로그램은 의사의 저항을 초래해 프로페셔널리즘을 약화시키고 실패할 가능성이 있다.
* 니키 코멘트
의사의 프로페셔널리즘을 고려하지 않은 VBP의 위험성을 포괄적이고 지극히 명쾌하게 논리적으로 지적하고 있습니다. 마지막 단락은 특히 더 중요하다고 생각합니다. 이것도 2쪽 남짓의 짧은 평론이어서 가볍게 읽을 것을 추천합니다. 본문에서 인용되는 애로우의 논문은 의료경제학의 고전 중의 하나로 일본어 번역도 있습니다(田畑康人 번역 「不確実性と医療の厚生経済学(불확실성과 의료의 후생경제학)」 『国際社会保障研究』 27 : 51-77, 1984). 마찬가지로 Campbell 등의 논문은 본 "뉴스레터" 64호(2009년 12월)에 요약번역을 게재하고 있습니다("잉글랜드의 질에 의거한 지급(P4P)의 일차의료의 질에 대한 효과").
(다음회에 계속 ☞)
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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