최근 발표된 흥미 있는 의료·정책학 관련 영어논문 (통산 182회)

(통권 202호 2021.05.01 영어논문8)

최근 발표된 흥미 있는 의료·정책학 관련 영어논문 (통산 182회)

(2021년 2:7회 논문)

※ 「논문명의 번역」(제1 저자명: 논문명. 잡지명 권(호) : 개시 쪽 - 종료 쪽, 발행연도)

[논문의 성격] 논문의 중요성(요지의 초역±α)의 순서. 논문명의 번역 중의 [ ]는 저의 보충.

○ [미국] 메릴랜드 주(州)의 총[의료]비 관리 제도하의 병원의 2020년 3~7월의 COVID-19 팬데믹 시의 수익

Levy JF, et al: Hospital revenue under Maryland's total cost of care model during the

COVID-19 pandemic, March-July 2020. JAMA325(4): 398-400, 2021 ［조사보고］

2020년 3월 중순에 발생한 COVID-19의 감염 폭발은 비긴급 환자의 전례 없는 대폭 감소를 가져왔다. 환자 감소는 병원의 경영위기를 초래했고 그것은 특히 농촌지역이나 의료자원이 부족한 병원에서 더 컸을 것이다. 메릴랜드 주는 독자적인 의료비 지불 제도를 가지고 있다. 이 주는 메디케어(Medicare)·메디케이드(Medicaid) 서비스센터의 의료비 지불 규칙 적용 제외에 따라, 주의 ‘의료서비스비용심사위원회(HSCRC)’가 모든 의료보험의 의료서비스 가격과 병원들의 연간 수익 상한을 설정하고 있어, 후자는 각 병원의 예상 연간 수익과 일치하게 돼 있다. HSCRC는 병원의 환자 감소에 따른 수익 감소를 상쇄하기 위해, 2020년 3월 하순 메릴랜드 주의 병원에 입원·외래 서비스 가격을 일시적으로 최대 10~15% 인상할 수 있도록 허용했다. 이후 입원 의료에 관해서는 5~7월에 한하여 20%까지의 인상을 허용했다. 본 연구에서는, 3~7월의 일시적인 가격 인상이 같은 주의 모든 병원(47개 병원)의 입원·외래 수익에 미친 영향을 추계했다.

입원 수익은 2월의 842백만 달러에서 4월의 698.6백만 달러로 17.0% 감소했다. 같은 기간 외래 수익은 601.9백만 달러에서 328.0백만 달러로 45.5%나 감소했다. 4월의 입원 수익은 2018년 4월, 2019년 4월에 비해 각각 17.9%, 18.8% 낮았다. 외래 수익은 각각 47.1%, 48.0%나 낮았다. 반면 7월의 입원 수익, 외래 수익은 각각 903.8백만 달러(2018년 7월 대비 +5.8%, 2019년 7월 대비 +7.5%), 596백만 달러(2018년 7월 대비 1.5%, 2019년 7월 대비 -4.1%)까지 회복됐다. 만일 HSCRC의 개입이 없었다면 3~7월의 입원 수익은 300.2백만 달러, 외래 수익은 151.3백만 달러 낮았을 것으로 추계되었다. 이상으로부터 HSCRC의 개입은 병원의 5~7월 입원 수익을 거의 전액, 외래 수익에 대해서도 상당히 회복시켰다고 평가할 수 있다. 만약 개입이 없었다면 병원의 수익 회복에는 시간이 더 걸렸을 것으로 생각된다.

* 니키 코멘트

메릴랜드 주(미국 동부에 위치한 인구 577만 명의 주)는 미국 전역에서 유일하게 모든 병원의 의료서비스가 동일한 가격이고, 게다가 병원의 수익 상한이 설정되어 있기 때문에 이러한 주 당국(HSCRC)에 의한 신속한 개입(의료서비스 가격 인상 허가)이 가능했다고 생각합니다. 이 방안은 가나가와현 보험의협회가 코로나19 재앙의 '시한적 특례적' 조치로 제안하고 있는 진료 수가의 '단가 보정' 지불과 유사하다고 볼 수 있습니다(（“コロナ危機後の医療・社会保障改革(코로나19 위기 후의 의료 및 사회보장 개혁)” 勁草書房, 2021, 17쪽).

○ [미국의] 각 주의 정책은 코로나19·팬데믹 속에서, 가계의 소득 충격(shock) 경험과 정신보건에 어떤 영향을 미쳤는가?

Donnelly R, et al: How do states policies shape experiences of household shocks and

mental health during the COVID-19 pandemic? Social Science & Medicine 269(2021)

113557(10pages) ［양적연구 ]

코로나19·팬데믹 속에서 대규모 고용 상실과 임금 인하가 사람들의 정신보건에 영향을 미쳤을 것으로 우려된다. 소득 충격(고용상실과 임금인하의 총칭)이 정신보건에 미치는 영향은 팬데믹 기간 중, 미국의 각 주에 따라 다를 가능성이 있다. 이렇게 말하는 것은 각 주의 정책이 달라 이것이 정신보건에 영향을 줄 수 있기 때문이다. 본 연구는 연방통계국의 [가계pulse 조사](간단한 조사를 단기간에 반복 실시하는 온라인 조사)의 2020년 4~7월의 데이터를 이용하여 정신보건 면에서의 아웃컴이 주(州)마다 다른지, 만약 그렇다고 한다면 주(州)차원의 정책은 가계의 소득 충격과 우울·불안과의 관련성을 어느 정도 완화시키는지를 검증한다. 조사 대상은 65세 미만 성인이며 우울과 불안 여부는 타당성이 확인된 두 척도(각각 PHQ-2, GAD-2)로 판정했다. 조사 대상은 우울증 판정에서는 582,440명, 불안 판정에서는 582,796명이었다. 다차원(Multi-level) 로지스틱 회귀 분석을 실시했다.

그 결과 우울증과 불안의 유병률은 주마다 가계의 소득 충격 상태에 따라 다르다는 것을 발견했다. 메디케어, 실업보험, 팬데믹 기간 중의 전기·가스·수도 요금 체납에 대한 공급정지의 유예 등에 대해, 지지적(supportive)인 사회정책을 실시하고 있는 주에 살고 있는 개인들은 가계의 소득 충격과 정신보건과의 관련이 약했다. 이 결과는 팬데믹에 대한 연방정부의 강력한 대책이 없고, 또한 과거 40년간 연방에서 주로의 권한이양이 이루어진 것이, 주 사이에서의 정신보건 불평등의 한 원인이 되었음을 시사하고 있다. 특정한 기존 정책 및 긴급정책이 가계의 소득 충격이 초래하는 정신보건에 대한 악영향을 완화시킬 것으로 추측된다.

* 니키 코멘트

이러한 대규모 긴급 조사를 실시할 수 있는 미국의 통계 측면에서의 저력과 미국의 사회정책에 따른 주 간 격차의 크기 모두에 놀랄 따름입니다. 다만, 요지는 약간 예상대로라고 느꼈습니다.

○ 한국의 COVID-19 통제능력의 체계적 평가

Yoo KJ, et al: Systematic assessment of South Korea's capabilities to control COVID-19.

Health Policy

https://doi.org/10.1016/j.healthpol.2021.02.011(9pages. 2021년 3월 3일, 인터넷에 전문 공개) [정책연구]

한국의 COVID-19 통제 전략은 전 세계가 본받고 있다. 한국이 중국에 인접해 있고 더구나 인구밀도가 높은데도 불구하고, 2021년 초에 심각한 록다운(lockdown) 없이 질환 통제를 단기간에 성공한 것은 큰 주목을 받고 있다. 본 논문은 한국이 COVID-19 출현 전부터 그것을 급속하게 통제를 할 수 있는 능력을 가지고 있었음을 설명한다. 다면적 영역의 체계적 평가를 통해 한국의 유행 통제적 강점은, 2015년 메르스(MERS 중동호흡기증후군) 감염 폭발 이후 제도화된 법적·조직적 개혁 덕분임을 보여준다. 한국 전략의 성공은 일련의 행동·측정·정치 이상의 것을 필요로 했다. 성공은 법적 장치, 재정적 조치, 거버넌스 및 감염폭발 매니지먼트의 경험을 쌓은 인재(人材) 덕분이다.

* 니키 코멘트

한국이 COVID-19 조기통제에 성공한 자신감이 충만한 논문입니다. 성공의 가장 큰 요인은 2015년 MERS 유행 후 다음 감염 폭발에 대비한 준비가 되어 있었던 것임을 잘 알 수 있습니다.

○ 영리병원이 성장하고 있는 것은 선심성 공적상환제도 때문이지 효율성이 좋기 때문이 아니다 : 여러 나라 [미국, 영국, 독일 및 네덜란드]의 사례연구

Jeurissen PPT, et ak: For-profit hospitals have thrived because of generous public

reimbursement schemes, not greater efficiency: A multi-country case study.

International Journal of Health Services 51(1): 67-89, 2021 [국제비교연구]

영리병원의 시장점유율은 많은 나라에서 최근 수십 년간 상승했다. 선행연구는 영리병원이 성장한 것은 그것의 접근성, 의료의 질, 또는 효율성 측면에서의 퍼포먼스가 공립, 비영리병원에 비해 뛰어나지는 않음을 시사한다. 본 논문에서는 영리병원의 역할이 증가했을 가능성이 있다고 우리가 가정하고 있는 다른 요인에 대해 분석한다. 미국, 영국, 독일, 네덜란드의 영리병원 부문의 역사적 발전을 연구하고, 각국의 영리병원 시장점유율 추세를 비교한다. 영리병원의 역할이 일부 국가에서는 증가했지만, 다른 나라에서는 그렇지 않았다는 것을 설명할 수 있다고 우리가 생각하고 있는 다음의 3요소에 초점을 맞춘다 : (1) 공적의료비 상환 방식의 영리병원의 취급, (2) 의사에 대한 경제적 인센티브, 및 (3) 정치적 환경의 영향.　

4개국 영리병원의 병원총수, 병상총수 대비 최근 점유율은 다음과 같다(2014~2018년. 괄호 안이 병상 점유율): 미국 26.6%(18.5%), 영국 11.1%(5.0%), 독일 37.1%(18.7%), 네덜란드 1.4%(0.7%). 영리병원의 병상 점유율 추세를 보면, 미국에서는 1970년대 후반 이후 일직선으로 증가하였으며, 독일은 1990년대 후반 이후 급증하고 있다. 영국도 1980년대 이후 점증하고 있으나 네덜란드에서는 2000년 이후 약간 증가하는 데 그쳤다. 어느 나라에서나 이 추세는 정권교체와는 관계가 없다. 분석 결과 다음과 같이 결론 내린다. 보조금에 대한 접근 및 공적의료 지불자가 설정한 영리병원에 유리한 규정에 근거한 지불이 영리병원 증가의 중요한 요인이다. 의사에게 영리병원을 이용하도록 작용하게 하는 경제적 인센티브는 초기에는 중요했지만, 현재는 거의 역할을 하지 못하고 있다. 주목할 만한 것은 영리병원 여건은 정치적 시프트(정권교체)의 영향을 거의 받지 않은 것으로 보인다.

* 니키 코멘트

네덜란드(Jeurissen), 독일(Busse), 미국(Himmelstein, Woolhandler), 영국(Mossialos)의 저명한 연구자들에 의한 공동연구로, 23쪽·인용문헌 201편의 대논문입니다. 4개국 영리병원의 추세가 신중하게 소개·분석되고 있어, 의료영리화 연구자 필독이라고 생각합니다. 안타까운 점은 유럽에서 역사적으로는 영리병원의 비율이 가장 높았던 프랑스가 대상에 포함되지 않았다는 것입니다. 또한 네덜란드에서는 병원과 달리 너싱홈의 영리화가 진행되어 2019년에는 영리 비율이 12.2%가 되었습니다 : ‘네덜란드의 영리 너싱홈 : 어떤 요인이 증가를 설명하는가?’ Bos A, et al: For-profit nursing homes in the Netherlands: What factors explain

their rise? International Journal of Health Services 50(4): 431-443,2020 [정책연구]

(본 「뉴스레터」 300호(2021년 3월)에서 소개).

일본에서도 고이즈미 준이치로 내각의 2001년 6개의 각의 결정 '기본 방침'(정식 명칭 : '향후 경제운영 및 경제사회의 구조개혁에 관한 기본방침')은, 기업에 의한 의료기관 경영의 해금을 목표로 하였으나, 일본의사회의 강한 반대와 후생노동성의 저항에 의해 좌절되었습니다(그 사실 경과와 좌절된 이유는, 『21世紀初頭の医療と介護(21세기 초두의 의료와 개호)』（勁草書房, 2021）의 서장과 제Ⅰ장 1에서 상세히 기술).

○ EU에서의 [의료보장] 커버리지(coverage)와 접근성의 괴리(乖離)

Palm W, et al: Gaps in coverage and access in the European Union Health Policy 125(3):

341-350,2020 [국제비교연구]

본 연구는 EU회원 29개국의 보편적 의료보장(Universal Health Coverage)에 있어서의 괴리를 밝히는 것을 목적으로, The European Observatory on Health Systems and Policies

(WHO 유럽지역사무소에 의해 운영되고 있는 협동체)의 의료제도·정책 모니터 네트워크에 제출한 질문표를 이용한다. 질문표는 접근성의 다음과 같은 4개 측면에 대한 개념적 틀에 근거하여 작성했다 : 인구 커버리지, 서비스 커버리지, 비용 커버리지, 서비스의 접근성. 인구 커버리지에 대해서는 각국은 종종 법적인 커버리지에서 난민 신청자나 무신고 거주자(irregular residents)를 제외하고 있었다. 일부 국가는 특정한 사회·전문직 집단(공무원 등)을 법적 커버리지에서 제외하고, 다른 대체적 제도로 커버리지하고 있었다. 서비스 커버리지는 제외되거나 제한된 서비스에는 광학적(optical) 치료, 치과의료, 물리치료, 불임치료, 심리요법이 포함되었다. 신약 또는 고액 의약품에 대한 조기 접근성은 우려 사항으로 이 점은 희소 질환이나 암에서 두드러졌다. 비용의 커버리지에 대해서는 일부 국가는 사회적으로 약한(vulnerable) 환자에 대해 일부부담을 면제하거나 그 상한을 설정하는 등의 보호적인 제도를 도입하고 있으며, 특히 저소득(deprived)자와 환자의 일부부담 총액에 대해 이러한 제도가 실시되고 있었다. 서비스의 접근성에 대해서 일반적인 문제는 낮은 질과 긴 대기 기간으로, 이러한 것들은 농촌지역의 거주자에서 특히 문제가 크고, 그들은 의료기관이 멀다고 하는 장벽에도 직면하고 있었다. 일부 집단은 신체적 또는 정신적 이유로 적절하게 본인의 의료에 대한 요구를 표명하지 못할 가능성이 있다. 현시점에서는, 커버리지와 접근성에 있어서의 괴리의 원인을 파악하는 지표는 얻을 수 없다. 결론적으로 EU는 보편적 의료보장에 접근하고 있음에도 불구하고, 4개 측면의 접근성에서 중요한 괴리가 있다고 말할 수 있다.

* 니키 코멘트

분석틀은 매우 확실하지만 결과는 상식적이라고 생각했습니다.

○ 부(負)의 투자[자원의 배분 변경]에 대한 의료진의 반응 - 체계적 [문헌] 탐색과 질적 주제 통합

Mitchell D, et al: Health care staff response to disinvestment-A systematic search and

qualitative thematic synthesis. Health Care Management Review 46(1): 44-54, 2021

［질적연구］

의료서비스는 양질의 에비던스에 근거한 건전한 가치를 구현하는 의료를 제공해야 한다. 부의 투자(disinvestment)는 비용에 걸맞은 수익을 올릴 수 없었던 기존 의료사업으로부터 자원을 끌어모아, 이들을 더 효과적, 효율적, 비용 대비 효과가 좋은 사업으로 재배분하여 환자와 지역에 편익을 제공하는 것이다. 본 연구는 부의 투자에 대한 의료진의 반응을 검증한 최초의 문헌 검토로, 이들 직원이 부의 투자 또는 의료자원의 재배분을 받아들일 가능성을 높이는 요인을 탐구한다. PRISMA(체계적 문헌고찰과 메타분석의 국제적 규범)의 틀에 따라, 5개의 전자적 데이터베이스를 이용해 체계적 문헌 탐색을 실시했다. 선정한 문헌의 질의 비판적 음미는 집필자 2명이 했다. 질적 데이터의 주제통합(thematic synthesis)을 통해 포괄적인 이야기(narrative)를 이끌어냈다.

통합을 위해 12개 논문을 분류했다. 이들 중 10개 논문은 영국, 3개 논문은 캐나다, 1개 논문은 남아프리카공화국의 보고인데, 모두 국립·공립병원의 부의 투자 사례를 분석하고 있었다(미국 논문은 없었다. 모든 논문이 부의 투자의 프로세스는 거기에 관계되는 의료진에게 있어서 과제가 많아 논의를 일으킬 것을 찾아내고 있었다. 부의 투자에 대한 직원의 부정적 반응으로서 불안, 무력화, 불신 및 해고되거나 무시되었다는 감정이 발견되었다. 직원이 부의 투자 프로세스에 참여하여, 그것이 투명하고 지역의 최상의 이익도 된다고 간주했을 경우에는, 부의 투자에 대한 신뢰관계(engagement)가 관찰되었다. 의료진은 강한 전문직으로서의 정체성(identity)을 지니고 있으며 이는 의료제공 의사결정에서의 자율과 관련되어 있다. 의료진이 통상적으로 선택할 수 있는 서비스에 있어서의 부의 투자는 이 정체성을 위협한다. 의료진에게 환자의 엄격한 아웃컴 데이터를 제시하고 이 과정을 리드하게 하는 것 및 의사결정 프로세스를 투명하게 하는 것은 의료진이 혁신가(innovator)로서의 새로운 정체성을 획득하고 가치가 낮은 의료에 대한 부의 투자를 받아들이는 것을 도울 가능성이 있다.

* 니키 코멘트

의료분야에서의 부의 투자에 대한 의료진의 반응에 대한 최초의 문헌 검토입니다. 5명의 집필자는 모두 오스트레일리아의 대학·연구소 소속입니다. 일본에서도 향후 의료 니즈(needs)의 감소에 의해, 부의 투자는 특히 공립병원을 중심으로 중대한 연구테마가 될지도 모릅니다. 다만 본 논문에서 부의 투자의 정의는 대상이 국립·공립병원이기 때문인지 지나치게 깔끔하다고 생각합니다. 미국에서는 특히 영리병원(주식회사의 병원체인)이 이익 증대를 목적으로 하고, 지역 니즈를 고려하지 않는 부의 투자를 일상적으로 시도하고 있습니다. 본 논문에는 미국의 논문이 포함되어 있지 않기 때문에, 이 점이 간과되었거나, 미국에는 원래 부의 투자라는 개념이 없다고 생각합니다.

○ [오스트레일리아에서의] 일반 진료(GP)의 접근성, 질과 비용은 구급외래 이용에 영향을 미치는가?

Pak A, et al: Do access, quality and cost of general practice affect emergency department

use? Health Policy 125(4): 504-511, 2021 ［질적연구］

일차의료(primary care) 서비스의 접근 제한, 환자 입장에서 본 낮은 질 및 고액의 본인부담은, 본래는 피할 수 있는 구급 외래(ED) 진찰을 늘릴 가능성이 있다. 그러나 이 점에 대한 에비던스는 대부분의 선행연구가 구급외래에서 실시된 조사를 이용하고 있으므로 한정되어 있다. 오스트레일리아 여성의 4종류의 행정 데이터 세트에 링크된 상세한 건강·의료조사 데이터를 이용함으로써 선행연구의 범위를 넘어, 일반의료(GP) 서비스의 접근성, 비용 및 환자 경험(GP 서비스의 만족도)이 구급외래 진료 확률에 미치는 영향을 추계하였다. 이때, 건강 및 사회경제적 공변수(共變數)는 조정했다.

그 결과, GP 서비스의 접근 개선이 필요성이 낮은 ED 진료를 유의하게 줄일 수 있음이 시사되었다. 또한 GP 서비스 접근성 개선의 영향은 사회경제적으로 취약한 입장에 있는 사람들 및 접근성에 가장 제약받고 있는 환자에서 가장 큰 것으로 나타났다. 한편, 환자가 판단하는 GP 서비스의 질 개선이 긴급하지 않은 ED 진료에 영향을 준다는 에비던스는 얻을 수 없었다. 이상의 에비던스는 의사 진찰의 접근성을 개선하기 위한 대상을 명확히 규명한 정책을 디자인하는 데 있어서 유용하다.

* 니키 코멘트

논문명이 ‘GP의 접근성, 질 및 비용…’이었으므로 이들 3가지를 동시에 충족시킬 수 없다는 통설에 저촉되는 줄 알고 읽었는데 전혀 언급이 없었습니다. 내용적으로는 그 통설을 부정하고 있습니다.

○ 둘 다 세계 최선?[일본의 수가제도의] 행위별 지불과 포괄지불의 하이브리드의 경제적 효과

Fu B, Shen Y, Noguchi H(野口晴子): The best ob both worlds? The economic effects

of a hybrid fee-for-service and prospective payment reimbursement system.

Health Economics 30(3): 505-204,2020 [양적 연구]

순수한 행위별 지불방식으로부터의 이탈을 생각하고 있는 국가들은, 일부의 서비스만이 행위별 지불이고 다른 서비스는 포괄지불이라고 하는 하이브리드 방식을 고려할 가능성이 있다. 그러나 이러한 하이브리드 방식이 건강 아웃컴에 악영향을 주지 않고 총비용을 억제할 것인지 아닌지에 대한 에비던스는 거의 없다. 일본은 2003년에 82개의 급성기 병원(대학병원 본원 등의 특정기능병원)에 한정하여 행위별 지불방식에서 하이브리드 방식으로의 개혁을 실시했다. 이 개혁에 의한 하이브리드 방식이 총비용과 건강 아웃컴에 미친 영향을 검증했다.

이 개혁 전후인 1997·1996년~2010년의 데이터를 이용해, 고정효과·이중차분법으로 분석했다. 그 결과, 의료공급 측은 이 개혁에 대해 기회주의적으로 대응해, 포괄지불에 포함되는 서비스의 일부를 입원 전의 외래에서의 행위별 지불서비스로 옮겼기 때문에, 비용의 감소는 생기지 않았다. 또한, 일부 건강 아웃컴은 악화되었다(치유되어 퇴원할 확률이 저하되었음)는 에비던스도 얻었다. 이상의 결과는, 일부의 경우에서는 하이브리드 방식은 행위별 지불이나 포괄지불보다 우수하지는 않다는 것을 시사하고 있다.

* 니키 코멘트

노구치 하루코(野口晴子) 와세다 대학 교수 그룹의 연구입니다. 일본에서는 DPC 분류에 근거하는 지불은 정액지불·포괄지불이라고 불리는 것이 보통입니다만, 정확하게는 본 논문과 같이 ‘하이브리드 방식’(포괄지불이 중심이지만 일부 행위별 지불을 포함)이라고 부르는 것이 정확하다고 생각합니다. DPC 방식이 의료비를 삭감하지 않는다는 것은 의료정책 연구자의 상식이었는데, 이것을 방대한 계량 분석으로 실증했다는 것은 귀중하다고 생각합니다. 또한 본문에서는 '의료비 억제를 위해 정부는 하이브리드 방식을 제안했다'고 쓰여 있으나, 당시 후생노동성은 이 방식의 목적은 '의료의 질을 높여가는 것'과 '재원일수 등을 병원 간에 비교하는 것'이라고 설명하고 있고, 의료비 억제는 언급하지 않았습니다(후생노동성 야노 테츠야(矢野哲也) 보험국 의료과 기획관 인터뷰 “사회보험순보” 2003년 5월 11일호(2171호): 7쪽). 종합규제개혁회의 등에는 이것에 의해 의료비 억제가 가능하다고 주장하고 있는 위원도 있었지만, 정부의 ‘규제개혁 추진 3개년 계획(재개정)’(2003년 3월 각의 결정)은, 후생노동성과 마찬가지로 ‘의료기관의 기능 분화를 촉진하면서, 의료 내용의 표준화와 평균재원일수 단축화·질 향상 등을 목표로 하면서(중략), 진단군별 정액수가 지불제도의 계획을 수립하고, 도입을 위한 검토를 추진했다’고 하여, 의료비 억제는 언급하지 않았습니다.

역자 주1) 공동저자 중 1명은 현재 권순만 한국보건산업진흥원장, 당시 서울대 보건대학교 교수.

역자 주2) Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses.체계적 문헌고찰과 메타분석을

위한 보고지침

[원문출처 : http://www.inhcc.org/jp/research/news/niki/]

니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com

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