(통권 202호 2021.05.01. 강연록1-3)
강연록 : 코로나19 위기가 일본 사회와 의료・사회보장에 미치는 영향과 선택③
(‘가나가와현 보험의신문’ 2021년 4월 5일호. 별도 파일 :210219가나가와보험의협회 강연)
일본복지대학 명예교수 니키 류(二木立)
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◆ ‘도쿄는 민간병원의 65%가 코로나19 환자 수용’에 대한 '진실'
다음은 두 번째 통계, B타입입니다. 민간병원 때리기로 국공립병원은 코로나19 환자의 수용에 힘쓰고 있는데, 민간병원은 환자를 거부하고 있다는 주장의 근거가 된 숫자가 있습니다. 그것은 민간병원의 코로나19 환자 수용가능 비율은 18%에 지나지 않고, 공립 69%, 공적 등 79%에 비해 극단적으로 낮다고 하는 작년 10월 21일의 '지역의료구상 워킹그룹' 자료의 숫자입니다. 이것을 자꾸 돌려쓰고 있습니다. 닛케이 신문은 적어도 3회 돌려쓰고 있습니다. 형편없다고 생각합니다.
그러나 같은 후생노동성의 홈페이지 ‘지역의료구상’ 사이트에 참고자료 '의료기관의 신종 코로나바이러스 감염증 수용 상황 등에 대해서(보충자료)'가 1월 25일에 살짝(?) 올라와 있습니다. 웬일인지 후생노동성도 선전하지 않고, 신문도 빠트리고 있는데, 이것이 아주 잘 되어 있습니다. 병상 규모별로 나타내고 있습니다. 저도 놀랐습니다만, 200병상 미만인 코로나19 수용 병원의 68.5%가 민간(379/553, 1월 10일)입니다. 200병상 미만의 병원은 공립이든 공적이든 수용 병원은 적었지만, 병원 수로 보면 민간병원이 68.5%로 상당히 노력하고 있습니다. 그리고 병원 개설자별로 코로나19 입원 환자수의 비율을 보면, 공립 32.1%, 공적 등 40.0%, 민간 27.9%(1월 6일)로 민간도 상당히 노력하고 있다고 말할 수 있습니다.
이 자료를 보고 놀랐지만, '공적 등'에는 민간의 지역의료지원병원도 포함하고 있습니다. 의료법인, 사회복지법인, 혹은 대학병원입니다. 평소에는 이런 숫자는 안 봅니다.
코로나19 환자가 단연코 많은 도쿄도에서는 어떻게 되어 있을까？ 이노구치 유지(猪口雄二) 일본의사회 부회장이 '도쿄도에서는 코로나19에 대응한 병원 수는 민간이 많다'라고, 잡지 "병원" 2021년 1월호의 좌담회에서 발언했습니다. 이것은 일반 상식과 다릅니다. 그래서 안도 타카오(安藤高夫) 중의원6) 의원을 통해 자료를 얻었는데, 코로나19 환자 수용 병원 중에 '민간'의 비율은 64.9%로 2/3을 차지하고 있습니다. 민간병원은 규모가 작기 때문에 입원 환자 중에 '민간'의 비율은 38.4%로 낮아지지만, 이 비율은 도쿄도립・지자체 병원보다 훨씬 많습니다. 다만, 민간병원 중에 코로나19 환자를 받아들이고 있는 것은 21.9%(2월 9일)로, 이것은 후생노동성의 숫자와 비슷합니다. 또한 이 자료는 2월 9일의 도쿄도의사회 정례 기자회견의 사이트에 게재되어 있습니다(자료의 2의 1. 이노구치 마사타카(猪口正孝) 도쿄도의사회 부회장 작성).
◆ 공립 코로나19 전문병원 개설을 : 자택 요양자에 대한 재택케어도
이상을 정리하면, 민간병원과 국공립・공적병원의 병상 규모・기능의 차이를 제외하고, 코로나19 환자 수용의 비율을 비교하는 것은, 성질이 다른 숫자를 단순하게 비교하는 '오렌지와 사과의 비교' 및 실제수를 사용하지 않고 백분율(%)만 사용한다고 하는 '통계로 거짓말을 하는 법'의 2개 테크닉입니다.
이상을 바탕으로 '병상의 심각한 부족에 대한 대응책'에 대해서 저는 4단계로 생각하고 있습니다. ① 재정능력이 있는 도도부현・시는 장기적인 관점에서도 공립 코로나19 전문병원・병동을 개설해야 한다고 생각합니다. 코로나19가 이번에 수습되어도 언젠가는 조만간 다른 여러 가지 감염증이 발생하기 때문입니다.
② 설비・직원의 여유가 있는 중핵적 민간병원의 중등증 환자 수용은 당연하다고 생각합니다. 다만, 대전제로서 중앙정부・지자체에 의한 수입 감소에 대한 완벽한 보전, 이것에는 허위보도 피해의 보상도 포함되는데, 필요합니다.
③ 민간병원의 대응에서 중요하다고 생각하는 것은, 나카가와 토시오(中川俊男) 일본의사회장이 1월 20일 '신종 코로나바이러스 감염증 환자수용 병상확보 대책회의'의 총괄 발언에서 한, '중소병원이 직접 코로나19에 대응하는 것은 공립・공적・민간을 불문하여 어렵고 퇴원기준을 충족한 환자의 수용처가 되는 것이 돌파구가 된다'는 것입니다.
지금까지의 신문 보도에서는 코로나19 환자의 수용은 전부 입원 이야기로 되어 있습니다만, ④ 일본재택케어얼라이언스7)는 닛타 쿠니오(新田國夫) 선생님이 회장으로, '신종 코로나바이러스 감염증의 자택 요양자 등에 대한 대응'을 어필하고 있는데, 이것은 중요하다고 생각합니다.
◆ 엄격한 의료비 억제 정책은 정지 : ‘억지’ 병상 삭감은 불가능
이상이 보충의 이야기입니다. 여기서부터 본론으로 돌아가겠습니다.
이러한 '순풍'으로, '중기적'으로는 보건의료에 다음과 같은 일이 생긴다고 예측하고 있습니다. 이것은 새로운 저서의 서장(序章) 제1절에서 자세하게 썼기 때문에, 그 포인트와 새로운 저서에 쓰지 않은 것을 이야기하고자 합니다.
우선 엄격한 의료비 억제 정책 등에 제동이 걸릴 것이라는 점입니다. 실제로 아베 내각은 결과적으로는 고이즈미(小泉) 내각 이상으로 엄격한 의료비 억제 정책을 실시하고 있었습니다. 저는 '스텔스(비밀) 작전'이라고 불렀는데, 그걸 반복할 수 없다고 생각합니다.
그러면 보건소의 기능을 강화한다. 지난 수십 년 동안 보건소의 수도 기능도 모두 저하되어 왔습니다만, 이제는 상황이 다르게 될 것입니다. 최근의 정보에 따르면 향후 감염증 대응 업무에 종사하는 보건사8) 수를 2년간 약 900명 증원(현행의 1.5배)하는 것도 결정되었다고 합니다(1월 21일, 후생과심의회 지역보건건강증진영양부회).
지역의료구상에서는 다음 3가지 재검토가 이루어질 것으로 생각합니다. 이것은, 재검토이지 결코 정지가 아닙니다. 지역의료계획에는 여러 문제가 있지만, 계획 그 자체는 향후 인구고령화・인구감소에 대응하여 추진해야 한다고 생각합니다.
① ‘의료기능별 필요 병상 수’에 감염증 병상이 포함된다고 책에서는 썼는데, 이는 정확하지 않았습니다. 지역의료구상의 상위개념으로서 의료계획이 있습니다. 그 의료계획에 '신종 감염증 등 감염 확대 시에서의 의료'가 추가된다는 것입니다. 방금 인용한 오가타 씨로부터 배운 내용입니다.
② 고도급성기, 급성기 병상의 대폭 삭감 방침이 재검토될 것입니다. 재작년 9월에 발표되어 큰 충격을 주었던 '공립병원 재편 통합안'은 무기한 연기되었습니다. 왜냐하면 공립병원의 재편・통합의 대상이 되었던 병원까지 포함해서 공립병원이 코로나19 진료에 적극적 역할을 했기 때문입니다.
그리고 저는 코로나19 대응으로 인해 무리한 병상 감축은 정치적으로 불가능하게 되었다고 판단하고 있습니다. 왜냐하면 환자가 인질이 되기 때문입니다. 이 점에 대해서는 그 강경한 스가 총리가 지난 1월 26일과 27일 중의원・참의원 예산위원회에서 자택 요양 중인 코로나19 환자의 사망자 다수 발생에 '책임자로서 대단히 죄송하다'고 사과한 것입니다. 그래서 앞으로는 환자가 의료를 받지 못하고 사망하는 것과 같은 위협적인 급성기 병상의 무리한 삭감은 할 수 없게 되었다고 생각합니다.
◆ 병원 경영에 '여유'를 두는 진료수가 개혁은 불가피
③ 지금까지 '효율' 일변도로 진행되어 온 여유 없는 지역의료구상의 기본 방향이 재검토될 것입니다. 이 점에 대해서는 다케다 도시히코(武田俊彦) 전 후생노동성 의정국장, 이 분은 매우 식견이 있는 분인데, "커뮤니티"(제일생명재단)라는 잡지의 50쪽이나 되는 대형 좌담회에서 '코로나19 감염증이 발생하고 나서 보니, 의료제공체계는 어느 정도 여유를 가진 형태가 아니면 유사시에 대비할 수 없다는 것을 알게 되었습니다'라고 솔직하게 말씀하셨습니다.
만화와 같은 일이, 전 오사카부 지사 하시모토 도루(橋下徹) 씨에게서 일어납니다. 작년 4월 3일의 트위터에서 다음과 같이 사죄하고 있는 것입니다. '제가 새삼 말하는 것도 우습지만 오사카부 지사 시절과 오사카 시장 시절에 철저하게 개혁을 단행해서 유사시인 지금, 현장을 피폐하게 만들었다고 생각합니다. 보건소, 오사카부·시립병원 등. 힘들게 해드려서 죄송합니다만 재검토해 주시기 바랍니다.' 오사카 사람은 꽤 솔직한 것 같습니다. 일본의 지자체 수장 중에서 가장 무리하게 의료를 포함한 행정의 합리화를 추진한 사람이 반성하고 있는 것입니다.
이러한 점에서 저는, 앞으로 병원 경영에 '여유'를 갖게 하기 위해 진료수가 개혁이 불가피하다고 판단하고 있습니다. 다만, 이것은 저의 가치 판단이지, 예측은 아닙니다.
그럼 구체적으로 어떤 기준이 되어야 하는가 하면 입원의료에서는 '지역의료구상'이 상정하는 병상이용률(고도급성기 75%, 일반급성기 78%)로도 충분히 경영이 이루어지고 적정 이익(매출액 대비 5% 정도)을 확보할 수 있는 수준이 지향되어야 한다고 생각합니다.
실제로 저는 2015년에 지역의료구상이 발표되었을 때, 이러한 병상 이용률(고도급성기 75%, 일반급성기 78%)은 상당히 느슨한 숫자라고 생각했습니다. 왜냐하면, 실제의 병원경영에서는 급성기 병원은 병상 이용률 90% 내지 95% 정도가 아니면 적정 이윤 등을 확보할 수 없었기 때문입니다. 하지만 이번에 코로나19 위기가 발생하고 나서 이 숫자가 굉장히 합리적이었음을 깨달았습니다. 이제는 70%대의 병상 이용률로도 병원 경영, 입원의료 경영이 이루어지는 진료 수가를 지향해야 할 것 같습니다.
이 점에 대해 타케다 전 국장도 '후생노동성을 그만두었기 때문에 말하는 것은 아닙니다만, 저의 이상(理想)은 병상 이용률 70%로 채산이 맞는 병원입니다'라고 솔직하게 말씀하셨습니다.
문제는 앞으로 환자 수의 감소가 어떻게 되어 갈 것인가 하는 것입니다. 코로나19 위기가 수습된 후에도 환자의 입원・외래 수진이 코로나19 위기 이전으로 완전히는 돌아가지 않을 가능성도 충분히 있어서, 병상 이용률 70%가 일상적으로 될 가능성이 있습니다. 왜냐하면 인구당 입원・외래 환자 수 감소는 코로나19에서 갑자기 나타난 것이 아니라 1990년대 후반부터 서서히 진행되고 있었으며, 이것이 코로나19 위기로 가속화되었다고 이해해야 하기 때문입니다. 이 점에 대해서 일본병원회 아이자와 타카오(相澤孝夫) 회장이 “코로나19 재앙의 의료 붕괴는 10년 후의 일본 사회다”라고 말씀하신 대로라고 생각합니다.
◆ 국민부담 증가를 회피하는 스가 정권의 조세재원 투입 한계
다만, 현재의 정책 연장으로는 의료 분야에 계속적으로 대폭적인 조세 재원이 투입될 가능성은 크지 않다고 생각합니다.
왜냐하면 스가 요시히데 총리는 아베 신조(安倍晋三) 전 총리의 '소비세는 향후 10년간 올릴 필요가 없다'는 방침을 답습하고 있습니다. 그래서 저는 의료 분야에 강한 순풍이 아니라 약한 순풍이 불 것으로 예상하고 있습니다. 또한 아베・스가 총리의 발언의 진의는 '소비세'뿐 아니라 모든 '국민 부담' 인상 동결이므로 오해가 없도록 해주시기 바랍니다.
그리고 보충이 되지만 '의료 모델' 비판으로, 앞으로의 의료는 cure가 아니라 care라는 주장이 있었지만, 이는 코로나19 위기로 파탄이 났다고 할 수 있습니다. 코로나19 위기에서 중요했던 것은 급성기 의료였습니다. 앞으로 요구되는 의료는 '치료하고, 지원하는 의료'(cure & care)라는 것이 다시 확인되었다고 생각합니다.
이 표현이 처음 나온 것은 "사회보장제도 개혁 국민회의 보고서"(2013년 8월)입니다. 매우 좋은 표현인 것 같습니다. 지역의료구상도 '치료하고, 지원하는 의료'를 상정하고 있습니다. 자주 오해가 있습니다만, 지역의료구상은 병상의 계획뿐만이 아닙니다. 의료기능별 병상수(고도급성기, 급성기, 회복기, 만성기의 구분)와 함께 재택의료 등을 어떻게 정비할지도 포함하고 있습니다.
역자 주6) 일본 의회는 미국 하원에 해당하는 중의원과 상원에 해당하는 참의원으로 구성됨.
역자 주7) Japan Home Health Care Alliance ; 재택의료를 확대 추진시키기 위한 전문직・학술단체 등에 의한 연합체.
역자 주8) Public Health Nurse ; 건강증진 및 보건활동 등을 통해 예방 및 건강증진 등 공중보건활동을 하는 지역간호
전문직.
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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