(통권 202호 2021.05.01. 강연록1-4)
강연록 : 코로나19 위기가 일본 사회와 의료・사회보장에 미치는 영향과 선택④
(‘가나가와현 보험의신문’ 2021년 4월 5일호. 별도 파일 :210219가나가와보험의협회 강연)
일본복지대학 명예교수 니키 류(二木立)
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3. 코로나19로 인해 경영 곤란을 겪고 있는 의료기관에 대한 재정지원의 기본방향・논점
◆ 의료는 '사회적 공통자본' : 의료기관에 대한 재정지원은 전체로
마지막으로 세 번째 축, 의료기관에 대한 재정지원의 기본방향에 대한 저의 생각을 설명하겠습니다. 의료기관에 대한 재정지원의 가장 큰 논점은 지원 대상을 코로나19 환자를 수용한 의료기관으로 한정해야 하는지의 여부입니다. 이 점은 신문에 따라 논조가 다르며, 니혼게이자이신문과 요미우리신문은 지원을 하는 것은 코로나19 환자를 받아들인 병원으로 한정해야 한다고 쓰고 있습니다. 하지만 저는 그렇게 생각하지 않습니다.
저는, 의료기관은 공공과 민간의 구별을 불문하고 국민의 건강을 지키기 위해 공적 역할을 하고 있는 '사회적 공통자본'(고 우자와 히로후미(宇沢弘文))이며, '의료 안전보장'이라는 관점에서도 의료기관의 도산이나 기능 저하를 막기 위해서, 경영곤란에 처해 있는 의료기관 전체에 대한 공적 지원이 필요하다고 생각합니다.
이 점에 대해서는 후생노동성 사코이 마사미(迫井正深) 의정국장, 이 분은 의계기관(醫系技官)9)의 에이스로 꼽히고 있는데, 지난해 8월 의정국장 취임 인터뷰에서 '코로나19 환자의 유무에 관계없이 의료기관을 붕괴시키지 않는 대응이 필요하며, 지원방안을 재정당국과 협의하고 있다"라고 말해서 조금씩 실행에 옮기고 있다고 생각합니다. 저도 무척이나 평가・기대하고 있습니다.
이에 대해서, 니혼게이자이신문은 특이한 논조로 '코로나19 치료를 막는 것은 누구?'(1월 25일)에서는, 의료를 일반적인 장사와 동렬로 취급해 손님이 적었으니까 가격을 내리는 것은 당연하다고 하는 입장에서 4월부터의 진료수가의 특례적 인상을 엄격하게 비판하고 있습니다.
'의료기관에 대한 단기적인 재정지원 방법과 재원의 선택'에 관해서 저는 금년도는 조세에 의한 긴급지원, 제2차 추경예산의 '의료제공체계의 확보' 약 3조엔, 또한 예비비 중 2조엔, 그리고 용도가 정해지지 않은 예비비 5조엔이 활용된다고 생각합니다.
◆ '단가보정' 지불은 매우 뛰어난 아이디어 : 개호(장기요양)에서 유사 방식 채용
다만, 코로나19 위기가 이대로 가면 틀림없이 내년도 이후에도 계속될 가능성이 강하기 때문에, 그 경우는 세금뿐만이 아니라 진료수가에 의한 지원이 필요하다고 생각하고 있습니다. 이 점에서는 가나가와현 보험의사협회의 진료수가 '단가보정'지불 제안, 간단하게 말하면 점수가 예를 들어 20% 내리면, 그 역수(逆數)로 20% 증가로 한다, 즉 1점당 12엔으로 한다, 이것은 아이디어로서는 매우 우수하다고 생각하고 있습니다. 이유는 두 가지가 있습니다. 하나는 세금 지원과 달리 신속한 지불이 가능한 점, 또 하나, 이 아이디어가 좋다는 점은 의료기관에 대한 지출은 예를 들어 1점당 12엔으로 하지만, 환자부담은 1점당 10엔인 채로 환자부담을 늘리지 않습니다. 이것은 환자 시선에 대단히 입각한 제안이라고 생각합니다. 다만 이것이 얼마나 현실에서 힘이 될지는 저는 알 수 없습니다.
앞서 소개한 "재정제도 등 심의회" '건의'에 주목해야 할 제안이 있습니다. ‘코로나19에 대한 대응’에서 '만일 조치가 필요하다면'이라고 하는 조건부이기는 합니다만, '집행의 신속성이나 조치의 계속성을 포함한 예견 가능성, 또 진료과별 불균형에 대한 대응 가능성에서는, 긴급포괄교부금과 같은 교부금 조치보다도 진료수가에 의한 대응 쪽이 뛰어나고 있어, 코로나19 유행의 수습까지의 임시 시한조치로써의 진료수가에 의한 대응으로 중점을 전환해야 한다'고 쓰여 있습니다. 아마 이로 인해 2021년도 전반에 진료 수가의 '특례조치'로서, 초・재진료 1회 5점, 입원료 1일 10점 등이 가산되었습니다.
그리고 또 하나 주목해야 할 것은 2021년도 개호수가 개정 시에 통소개호10)에 매우 흥미로운 개정, 이용자가 줄어든 실적을 기준으로 한 가산을 한시적으로 도입한 점입니다. 지금까지는 '실제로 제공한 수가보다 2개 구분 상위의 구분을 산정할 수 있다'(다만, 이용자의 동의가 조건)는 기묘한 '코로나19 특례'였습니다만, 여기에 대신해 지금부터는 대규모형과 대규모 이외로 실적 대응으로 전환해서 대규모 이외는 연간 이용자가 감소한 달의 실적이 전년도의 평균 연이용자수로부터 5% 이상 감소하고 있는 경우, 기본 수가에 가산으로서 3% 산정합니다. 이것은 마치 가나가와현 보험의사협회의 아이디어와 비슷합니다.
이 논리로써는, '감염증이나 재해의 영향으로 이용자 수가 감소했을 경우, 상황에 맞는 안정적인 서비스 제공을 가능하게 한다는 관점'에서 한시적으로 이 특례를 도입한다고 쓰여 있습니다. 진료수가의 경우는 차치하고 개호수가에서는 가나가와현 보험의사협회의 아이디어가 부분적으로 채택되었다고 생각하고 있습니다.
결론 – 전국민 건강보험제도의 의의와 재원 선택에 대한 사견(가치 판단・지론)
◆ 전국민 건강보험제도는 사회통합의 최후 보루 : 주요 재원은 보험료이고 보조적으로 조세
마지막으로 코로나19의 틀을 넘어서 전국민 건강보험제도의 의의와 재원 선택에 대한 저의 견해, 가치 판단, 지론을 말씀드리겠습니다. 저는 의료보장제도에 관해서 코로나19 이전부터 다음과 같은 3가지를 강조하고 있었습니다.
① 전국민 건강보험제도는 현재 의료(보장)제도의 틀을 넘어서 일본 사회의 '안정성・통합성'을 유지하기 위한 최후의 보루가 되고 있다.
② 국회에 의석이 있는 모든 정당이 전국민 건강보험제도의 유지・견지를 주장하고 있다.
③ 이는 잘 알려져 있지 않지만, 엄격한 의료비 억제정책을 단행한 고이즈미 내각 시절인 2003년의 각의 결정에 앞으로의 전국민 건강보험에서는 '필요하고 충분한', '최적의료'를 급여한다고 결정하였다. 즉, 의료는 최소가 아니라 최적의 수준으로 만들 것이라고 쓰여 있습니다.
그리고 전국민 건강보험제도가 사회보험 방식에 있는 이상, 그 주요 재원은 보험료이고, 보조적 재원은 소비세를 포함한 각종 조세가 됩니다. 논리적으로 이것밖에 있을 수 없는 것입니다. 다만, 지역건강보험에서는 저소득자에 대한 배려는 불가피합니다.
그리고 조세 재원의 다양화도 필요하고, 소득세의 누진제 강화, 고정자산세와 상속세의 강화, 법인세율의 인하 정지, 내부 유보에 대한 과세 등이 필요하다고 생각하고 있습니다. 이 점에 대해서, 게이오기주쿠대학 상학부 켄죠 요시카즈(権丈善一) 교수는 '재원은 야구 선수 전원의 일치단결'이다, 그러므로 특정한 재원에 의지하지 않고, 모든 곳에서 재원을 모을 필요가 있다고 주장하고 있는데 저도 대찬성입니다.
◆ ‘코로나 부흥세’ 도입을 : 재원을 국채발행에만 의존하는 것은 불가능
지금까지는 코로나19 위기 이전에 출판한 졸저 "지역포괄케어와 의료・Social Work"에 썼습니다. 코로나19 위기 이후에는 새로운 저서에서 '여기에 더해 동일본 대지진 이후의 ‘부흥특별세’와 같은 ‘코로나 부흥특별세’(가칭)가 도입되어 보건・의료의 충실과 더불어, 코로나19에 의해 의료와 같이 큰 피해를 입은 개호・복지 사업이나 종업원의 구제, 그리고 실업자・경영 곤란에 처한 기업의 구제(금액으로는 이것이 가장 많음) 등이 종합적으로 진행되는 것을 기대하고 있다'고 썼습니다. 물론 이것은 코로나19 위기가 수습된 이후의 이야기로 지금 당장 해야 한다는 것은 아닙니다.
다만 안타깝게도 스가 총리나 자민당은 민주당 정권이 도입한 ‘부흥세 증세’에 강경하게 반대했기 때문에 앞으로 어떻게 될지 알 수 없습니다.
그리고 재원문제에 대해서 한 가지 언급해두고 싶은데, 재원을 국채 발행에만 의존하는 것은 불가능하다고 생각합니다. 물론, 단기적으로는 다릅니다. 긴급 대피이기 때문입니다. 일본을 포함한 모든 나라에서 국채 발행으로 재원을 확보하고 있는데, 이는 긴급 대피로 불가피하지만 MMT(현대금융이론)가 말한 것처럼 주권국가는 자유롭게 국채를 발행할 수 있다는 하는 주장은 환상이라고 봅니다.
그러나 의료관계자 중에서도 이런 것을 주장하는 사람이 있습니다. 제 친구로부터도 이런 의견은 어떨까라고 하는 말을 들은 적이 있습니다.
그것을 듣고 국채 발행, 국민의 부담을 늘리지 않고 재원을 확보한다고 하는 주장은 놀라운 기시감(旣視感)입니다. 옛날에 같은 일이 있었습니다. 어떠한 일인가 하면, 2009년의 민주당 정권 성립 이전에 일부 선의의(warm heart & warm head) 의료관계자는, 타카하시 요이치(高橋洋一)11) 씨의 ‘가스미가세키 매장금12) 50조엔’이 있다는 설에 현혹되어 그것을 무너뜨리면 국민 부담 증가 없이 사회보장비를 늘릴 수 있다고 기대했습니다. 현실에는 불가능한 것이었습니다. 타카하시 씨가 현재도 국채 발행으로 어떻게든 된다고 주장하고 있기 때문에, 정말로 같은 사람은 같은 주장을 반복한다, 속는 사람은 같은 사람에게 속는다, 라고 생각합니다.♧
역자 주9) 의사면허를 가진 기술계열 행정관.
역자 주10) 우리나라의 노인장기요양보험 '주야간보호'에 유사함.
역자 주11) 일본의 재무공무원, 경제학자.
역자 주12) 특별회계 잉여금 및 적립금의 속칭.
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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최근 발표된 관심 있는 의료경제ㆍ정책학 관련 영문 논문(통산 206회) ②
