논문: 영국식 동네주치의 등록제·인두불제 도입은 왜 있을 수 없는가?

(통권 222호 2023.01.01. 논문)

논문: 영국식 동네주치의 등록제·인두불제 도입은 왜 있을 수 없는가?

("심층을 읽다·진상을 풀다" "일본의사신보" 2022년 12월 3일호(5145호): 56~57쪽)

이번에는 연재(126)(본지 11월 5일호)의 속편입니다. 지난번에는 '동네주치의 제도화'가 내각회의에서 결정되었다는 것과 '동네주치의'가 진료소 의사만을 지칭한다는 언설(言說)이 사실이 아님을 지적했습니다. ‘동네주치의 기능이 발휘되는 제도 정비’에 대한 논의는 아직도 계속되고 있지만, 최근 한 달 사이에 '동네주치의 제도화'가 당분간은 이뤄지지 않을 것으로 확정되었습니다.

이 글에서는 그 점에 대해 설명함과 동시에 장래에도 영국식 동네주치의 등록제·인두불제 도입은 있을 수 없다고 제가 판단하는 이유를 설명하겠습니다.

‘제도화’는 당분간 없어졌다

제가 '동네주치의 제도화'가 당분간은 이루어지지 않을 것으로 확정됐다고 판단한 가장 큰 근거는, 11월 24일 전세대형 사회보장구축회의(제9회)에 제시된 '논점 정리(각 분야의 개혁 방향성)'의 [의료제공체계] 항목¹⁾에서, '동네주치의 제도화'가 아니라 '동네주치의 기능이 발휘되는 제도 정비는 필수적이며, 조속한 실현을 위해 다음의 논점을 정리해야 한다'고 쓰여졌기 때문입니다. 여섯 가지 논점 모두 중요하다고 생각하지만, 네 번째에 있는 동네주치의 기능의 활용에 대해서는 의료기관, 환자 각각이 자율적으로 판단하도록 명기되어 동네주치의 제도화를 주장했던 논자들이 이구동성으로 강조했던 등록제가 부정된 것이 결정적으로 중요하다고 할 수 있습니다.

재무부도 ‘제도화’ 제안 보류

이 판단의 '방증(傍證)'도 있습니다. 그것은 전세대형 사회보장구축회의에 앞서 11월 7일에 열린 재정제도등심의회·재정제도분과회에 재무성이 제출한 자료 ‘사회보장’에서 동네주치의 기술(記述)이 5월의 ‘건의²⁾’에서 대폭 후퇴(현실화)한 것입니다.

'건의'는 '의료분야에서 요구되는 향후의 대응 등'에서 '급여의 수준을 억제하기 위한 방안 등에 대해서, 우선은 효율적이고 질 높은 의료제공체계를 구축하는 것이 요구된다'며 그 앞부분에 '동네주치의 제도화'를 올리고, '동네주치의 기능의 요건을 법제상 명확히 해야 한다', '동네주치의로서 인정하는 등의 제도를 마련한다', '인정을 받은 동네주치의에게…등록하지 않아…동네주치의에게 진료를 받는 환자에게는 그 전액 또는 일부에 대해 정액부담을 요구한다' 등이라고 제안했습니다³⁾(38, 45쪽).

그러나 '사회보장' 자료는 ‘동네주치의 기능을 가진 의료기관의 기능을 명확화, 법제화하고 기능 발휘를 촉진할 필요가 있다'고 얼핏 썼을 뿐 '건의'와 같은 난폭한 제안은 사라졌습니다.

또한 ‘동네주치의 기능의 제도 정비의 필요성’(65쪽)에서는 동네주치의 기능을 담당하는 의료기관이 진료소뿐만 아니라, ‘중소병원·진료소’, ‘진료소 등’이라고 이해할 수 있는 글을 쓰고 있습니다. ‘건의’에는 ‘동네주치의’(기능)에 (중소)병원도 포함되는 것은 전혀 쓰여 있지 않았기 때문에, 이 점은 반보 전진이라고 말할 수 있습니다.

다만, '고도급성기'와 '(일반)급성기'를 구별하지 않고 '급성기 병원을 입원의료에 집중시킨다'는 등의 현실에서 괴리된 글쓰기는 남아 있습니다.

장기적으로는 동네주치의는 제도화?

영국의 GP(일반의·가정의) 제도를 본 뜬 동네주치의 제도화, 특히 등록제·인두불제 도입론이 이 '건의' 이후 단숨에 달아오른 것을 감안하면 재무부의 전진의 의미는 크다고 생각합니다.

그럼에도 장래적으로는 영국식 동네주치의가 제도화될 가능성은 있다고 기대하거나 걱정하고 있는 의사나 저널리스트·연구자도 아직 있는 것 같습니다.

저도 향후, 만약 ‘총합진료전문의⁴⁾’의 양성이 급속히 진행되어 과거 타카쿠 후미마로(髙久史磨)⁵⁾ 선생님이 소망을 담아 말한, ‘일본에서도 지역포괄케어⁶⁾에 본격적으로 대응해 나간다면, 전문의의 절반 정도는 총합진료전문의로 해 나갈 필요가 있다’가 실현되었을 경우에는, 완만한 ‘동네주치의 제도화’가 이루어질 가능성은 있다고 생각합니다(‘전문의 취득 의무화, “무너져 버렸다”’ m3.com 2017년 11월 4일).

영국식이 도입되지 않는 세 가지 이유

그러나 이 경우에도 영국식의 모든 국민을 대상으로 한 엄격한 등록제와 인두불제가 도입될 가능성은 전혀 없다고 판단하고 있습니다. 그 이유는 다음의 세 가지가 있습니다.

첫 번째이면서 근본적인 이유는, 요코쿠라 요시타케(横倉義武) 당시 일본의사회 회장이 날카롭게 지적했듯이, ‘의료라는 것은 각각의 나라의 역사가 있는 것'으로, '영국의 경우는 NHS 주도로 전부 세금으로 하고 있고, 사회보험 방식을 취하고 있는 일본과는 재정 방식이 다르기 때문’입니다(“사회보험 순보” 2019년 9월 1일호(2758호): 6~16쪽).

두 번째 이유는 의료경제학적인 이유로, 프라이머리 케어(primary care)의 확충으로 의료비는 억제할 수 없다, 오히려 증가한다는 것이 과거 20년간의 영국을 포함한 국제적인 실증연구에서 밝혀졌기 때문입니다(본 연재(124), 2022년 9월 3일호). 의료비 억제가 국시가 되고 있는 일본에서 의료비 증가를 초래하는 제도화가 도입될 리가 없습니다.

또한 저는 31년 전인 1991년에 구(舊) ‘후생성의 정책선택 기준은 어디까지나 의료비 억제(정확하게는 공적 의료비 억제)이며’, ‘후생성은 의료비 증가를 초래할 것이 분명한 정책은 특별한 사정이 없는 한 선택하지 않는다는 관점에서 후생성의 의료정책을 평가할 것’을 제창한 이래, 이 관점에서 의료정책의 장래 예측을 실시해 왔습니다(“複眼でみる90年代の医療(복안으로 보는 90년대의 의료)” 勁草書房, 1991, 13~14쪽）.

세 번째 이유는 국민이 현재의 자유로운 접근(free access)에 익숙하여 이를 대폭 제한하는 동네주치의 등록제 = 엄격한 게이트키퍼(gate keeper)제도에는 크게 반대하기 때문입니다.

아이러니하게도 동네주치의 제도화를 제창하고 있는 건강보험조합연합회⁷⁾의 2020년 국민의식조사에서도 자유로운 접근 제한에 불안을 갖는 사람이 많다는 결과가 나왔습니다(‘신종 코로나바이러스 감염증 확대기의 수진(受診) 의식조사 보고서’ 2021년 2월, 제5장 ‘의료기관 등에서 진찰 받는 방법에 관한 의식’(55~62쪽).

이 조사는 ‘지병 있음’군(3,500명)과 ‘지병 없음・몸 상태 안 좋음’군(1,123명)을 대상으로 한 인터넷 조사입니다. 그 중 '의료기관의 수진 방향'에 대한 조사에서 '최초에 결정된 의사에게서 진료 받고 그 의사의 판단으로 필요에 따라 병원 등 전문의료기관에서 수진한다'에 대한 찬성은 57.0%로 '질병 증상의 정도에 관계없이, 의료기관의 규모와 관계없이 자신이 선택한 의료기관에서 진찰 받는다'에 찬성의 31.3%를 거의 더블 스코어로 웃돌고 있었습니다.

그러나 전자에 찬성하는 가운데 '몸 상태가 안 좋을 때 첫 진료는 사전에 선택해 등록한 진료소 의사로 한정되어 해당 의사의 소개장 또는 응급 시 이외에 병원을 자유롭게 진료할 수 없다'고 한 경우에 '불안을 느낀다'가 전체에서도 59.5%, '지병 없음·몸 상태가 좋지 않음'군에서는 무려 68.7%에 달했습니다. 이것은 전체 응답자의 약 65%가 자유로운 접근의 엄격한 제한에 반대하고 있음을 의미합니다(31.3%+57.0%×59.5%). '건강한 사람'에서는 반대 비율이 더 높을 것이 확실합니다.

영국 GP 진료에도 대기 시간

또한 영국에서는 병원 입원뿐만 아니라, GP·진료소 진찰에도 상당한 대기 시간(일수)이 있습니다. 이것의 데이터에는 차이가 있지만, 비긴급진료의 경우 평균 10일이라는 보고나 선진적인 개혁 사례로 평균 19일에서 10일로 49% 저하되었다는 보고도 있습니다(Siddique H: NHS patients waiting over two weeks to see a GP, shows survey, August 12, 2019. /Anonym: Routine GP appointment waiting times reduced by 47% - Pickering Medical Practice, North. 모두 인터넷에 공개. 코로나 감염 폭발 전).

‘동네주치의 제도화’론자 대부분은 영국 GP를 이상화(理想化)하여 소개하고 있는데, 이 점에 침묵하는 것은 불공정합니다.

역자 주1) 동네주치의 기능의 활용에 대해서는 의료기관, 환자 각각이 자율적으로 판단하도록 하는 방식으로 할 것.

이를 위해 의료기관은 스스로가 보유한 동네주치의 기능에 대해서 주민에게 정보를 제공하는 동시에 지자체가

그 기능을 파악할 수 있도록 하는 구조. 또한 필요에 따라 환자의 양해를 전제로 의료기관이 환자의 상태를

파악하고 종합적·지속적인 진료·상담에 응한다는 사실을 알기 쉽게 나타낼 것.

역자 주2) 역사의 전환점에서의 재정운영, 2022.5.25., 재정제도등심의회.

역자 주3) 필요한 기능을 갖춘 동네주치의의 보급·정착의 관점에서 인정을 받은 동네주치의에 의한 진료에 대해서

정액 수가도 활용해 평가해 나가는 한편, 등록을 하지 않아 의료기관 측에 필요한 정보가 없음에도 불구하고

굳이 이러한 동네주치의에게 진료 받는 환자에게는 그 전부 또는 일부에 대해서 정액 부담을 요구하는 것을

동네주치의 제도화와 함께 검토해 나가야 한다.

역자 주4) 총합진료의(GP: General Practitioner)는 환자의 특정 장기에 주목하는 것이 아니라 전체적인 건강문제를

진료함. 총합진료는 환자의 생활에 대한 생물학적·정신적·사회 환경에 주목해 환자의 모든 상태를 파악해 치료