(통권 175호 2019.02.01 영어논문)
최근 발표된 흥미 있는 의료경제・정책학 관련 영어논문(통산 155회)
※ ‘논문명의 번역’(제1 저자명: 논문명. 잡지명 권(호) : 시작 쪽~종료 쪽, 발행년)
[논문의 성격] 논문의 요점(요지의 초역±)의 순서. 논문명의 번역 중의 [ ]는 저의 보충.
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○ OECD 회원국의 의료비 [증가]의 패널 데이터 분석에 대한 분위점 회귀분석 적용
Tian F,et al: A quantile regression approach to panel data analysis of health-care expenditure
in Organization for Economic Co-operation and Development countries. Health Economics27(12):1921-1944, 2018 [양적연구]
본 논문은 1인당 의료비(증가)의 여러 가지 결정 요인의 영향의 불균형을 조사한다. OECD 가입 28개국(일본을 포함)의 1990~2012년의 조사 데이터를 이용해, 고정효과・다이내믹 패널 모델에 기초한 조작변수 분위점 회귀분석을 실시한다. 분위점(백분위점)은 0.05, 0.10, 0.25, 0.50, 0.75, 0.90, 0.95의 합계 7점이다.
그 결과 1인당 의료비 증가의(통계적으로 유의한) 결정요인으로서 전년의 의료비, 1인당 GDP, 의사 밀도(인구 1,000명 당 의사 수), 고령인구 비율, 평균수명, 도시화, 여자 노동력률의 각각의 증가율이 확인되었지만, 이러한 것들은 의료비 증가의 조건부 분포(각 분위점)로 불균형이 크고 변화 패턴도 똑같지 않았다. 예를 들면, 의사 밀도는 의료비 증가의 조건부 분포의 하위 분위점(0.05~0.50%)뿐으로 부(負)의 영향이 있었다(즉, 이 영역에서는 의사 수 증가는 의료비용 증가의 억제 요인이 된다). 또한 보몰(William Baumol)의 ‘불균형성장 모델’은 1인당 의료비 증가에 대해 유의하게 정(正)의 영향을 미쳤고, 더구나 그 영향은 모든 분위점에서 매우 안정돼 있음을 발견했다. 그러나 보몰 변수의 두 가지 요소(실질임금 상승과 노동생산성 상승. 그 차이가 보몰 변수)와 의료비 증가의 상관은 그보다도 불균형이 컸다.
이상의 결과와 비교하면 통상의 조건부 평균치 회귀에서는 전년의 의료비 증가, 1인당 GDP와 보몰 변수(또는 그 요소)만이 의료비 증가와 관련되고 있었다. 예측 결과도 분위점 회귀 다이나믹 패널 조작변수 모델과 선형패널 데이터 모델과는 상당히 달랐다. 의료비 연구에서는 결정요인의 영향은 분위점에서 다른 것에 더욱 주의를 기울여야 한다.
* 니키 코멘트
OECD 데이터를 이용한 의료비 증가요인에 대한 최신의 지극히 정밀한 계량경제학 연구로, 의료비의 매크로 경제분석 연구자 필독이라고 생각합니다. 다만, 영문 요지는 극히 난해하기 때문에, 상기 초역은 본문의 기술에서 많이 보충하였습니다. 본 연구의 새로움은 ① 종래의 평균치에 의존하는 선형회귀 분석에 대신해, 분위점 회귀분석을 실시한 것, ② 보몰의 ‘불균형 성장 모델’을 포함시킨 것이라고 생각합니다. 저는 본 연구에서도 의사 수 증가는 의료비 증가 요인이 아니라는 것이 재확인되고 있다는 것에 주목했습니다. 본 논문에서 검토되고 있는 선행연구(1977~2016년에 발표된 20개 논문. <표1>)에서도 의사 수와 의료비와의 관련을 검토한 19개의 논문 중에 15개 논문에서 양자의 관련성은 없었던 것으로 되어 있습니다.
또한 분위점 회귀분석은 21세기 들어 개발된 회귀분석의 새로운 기법으로, 전통적인 선형회귀 분석이 목적변수의 분포의 중심(평균치)의 차이・변화에만 주목하는 것과는 달리, ‘임의의, 복수의 백분위(percentile)점(분위점)을 예측의 타겟으로 할 수 있는 회귀분석이고, 설명 변수의 변화에 따른 분포 전역의 변화 모습을 기술할 수 있다’라고 하여, 따라서 ‘평균치를 이용한 분석에서는 간과되고 있었던 새로운 지식이 발견될 가능성’이 있다고 합니다(이시쿠로 이타루(石黒格) ‘사회심리학 데이터에 대한 분위점 회귀분석의 적용 : 네트워크 사이즈를 예로 하여’ “사회심리학연구” 29(1):11-20, 2013. 인터넷상에 전문 공개)
< 의사 관련(5개 논문) >
○ 병원의 전문의에 대한 수가 지불 : 8개의 고소득 국가의 경험과 교훈
Quentin W, et al: Paying hospital specialists: Experiences and lessons from eight high-income
countries. Health Policy 122(5)473-484, 2018 [국제비교 연구・문헌 리뷰]
병원의 전문의에 대한 수가지불방식(이하, 지불방식)은 의료의 효율과 질에 큰 영향을 미친다. 본 논문에서는 8개의 고소득 국가(캐나다, 잉글랜드, 프랑스, 독일, 스웨덴, 스위스, 네덜란드, 미국(메디케어)) 병원의 전문의의 지불방식을 비교 분석한다. 다른 지불방식의 인센티브에 주목한 이론분석 시스템을 이용하여 잠재적으로 흥미로운 각국의 개혁방법을 분류한다.
5개국에서는 대부분의 전문의가 피용자였지만, 캐나다와 네덜란드와 미국에서는 전문의의 대부분은 자영(비 피용자)이었다. 문헌 리뷰의 주된 지식은 다음과 같다. (1) 대부분의 국가는 혼합형의 지불방식으로 이행하고 있다. (2 네덜란드와 스위스에서 도입된 포괄지불과 대부분의 국가에서 도입된 체계적 보너스 지불이, 지불방식의 범위 확대에 기여하고 있다. (3) 지불의 적절성은 보다 객관적인 데이터에 근거하여 진료비의 정기적 개정(미국)이나 개별지불교섭(스웨덴과 미국)에 의해 개선되고 있다. (4) 전문의가 제공하는 의료의 질에 대한 지불 조정은 현재 병원내의 특정 보너스 지불 프로그램뿐이다. 각국 정책담당자들은 병원 전문의의 지불 개혁을 목표로 유사한 과제에 대응하고 있다.
* 니키 코멘트
8개국 병원 전문의의 최신 수가지불 방식 및 그 개혁을 조감(鳥瞰)할 수 있는 편리한 논문입니다.
○ 34개국의 일반의(GP) 지역 지향
Vermeulen L, et al: Community orientation of general practitioners in 34 countries. [국제비교 연구]
일반의(이하, GP)는 제일선의 의료종사자이다. 그들은 진료소에서 진료 받는 환자의 진료는 물론 지역의 의료 수요에도 민감해야 한다. 인구구성, 역학, 생태학(ecology)과 의료정책의 변화에 대응하여 지역 지향은 이전보다 중요해지고 있다. 연구과제(research question)는, GP의 지역 지향에는 국가별 및 GP별로 얼마나 불균형이 있는지, 이 불균형은 어떻게 설명할 수 있는지에 대해서 가설 13개를 세웠다. 34개국(EU 가입 31개국 + 오스트레일리아, 캐나다, 뉴질랜드)의 7,000명 이상의 GP를 대상으로 유럽위원회(EC)가 실시한 QUALICOPC 연구에서 얻은 횡단면 조사의 데이터를 이용한다. 종속변수는 조사에서 사용된 3가지 질문으로부터 작성한 지역 지향 척도이다. 이들은 GP가 아래의 3가지 상황에 직면했을 때 당국 등에 보고할 것이냐는 질문이다 : ① 어느 기업에서 사고가 반복된다, ② 어느 기업의 인근 주민에게 호흡기 질환이 빈번하게 발생한다, ③ 지역에서 식중독이 빈번하게 발생한다. 독립변수는 의료제도 레벨 또는 GP 수준에서 측정하였다. 데이터는 선형 멀티 레벨 회귀로 분석했다.
그 결과, 지역 지향은 국가별 및 GP별로 불균형이 있었다. 지역 지향은 환자 등록제도가 있는 국가, 개업 의사인 GP, 전자의료 기록을 이용하고 있는 GP 및 예방과 다직종 연계에 열심인 GP에게서 강한 경향이 나타났다. 농촌지역과 소수민족집단(Ethnic Minority)이 많은 지역의 GP도 지역 지향이 강했다. 젠더에 의한 지역 지향의 차이는 없었다.
* 니키 코멘트
질문의 설정은 흥미롭습니다만, 결과의 분석은 개괄적이고 얕다고 생각합니다.
○ [오스트레일리아에서의] 일반의사(GP)의 근로시간과 일차의료(primary care)의 대기시간
Swami M,et al: Hours worked by general practitioners and waiting times for primary care.
Health Economics 27(10):1513-1532,2018 [양적연구].
일반의사(GP)의 근로시간의 감소는 대부분의 국가에서 의료 접근에 영향을 주는 중요한 요인이 되었다. GP의 근로시간의 변화가 일차의료의 대기시간에 미치는 영향을, ‘오스트레일리아의 의사의 노동과 생활의 균형종단조사’를 이용해 추계한다. 대기시간에 대한 GP의 고정효과 모델을 추계하여, GP의 가족환경(어린 아이가 있다, 배우자의 근로 상황 등) 등과 근로시간과의 관계를 조사한다. 그 결과 10%의 근로시간 감소는 환자의 대기시간을 12% 늘렸다. 이것은 GP의 근로시간 선택이 환자의 대기시간을 결정하는 데에 중요하다는 것을 밝히고 있다.
* 니키 코멘트
저자에 의하면, GP의 노동 공급 선택이 환자의 대기 시간에 미치는 영향을 처음으로 검증한 논문이라고 합니다. 상기 요지는 매우 간단합니다만, 20쪽의 본격적인 계량경제학 연구입니다. 추계 결과뿐만 아니라, 마지막 결론 부분의 고찰(GP의 근로시간 단축은 불가피, 일부 국가에서 실시되고 있는 금전적 인센티브에 의한 GP의 진료시간 연장 정책의 효과는 거의 없으며, 의사로부터 간호사에게의 태스크 시프팅(task shifting)의 양질의 평가연구는 부족 등)도 일본 의사의 ‘일하는 방식 개혁’을 검토할 때 참고가 될 것이라 생각합니다.
○ [오스트레일리아의] 긴급의 시간외 일차의료에서의 [기업] 공급자 유발 수요
Longden T, et al: supplier-induced demand for urgent after-hours primary care services.
Health Economics 27(10):1594-1608,2018 [양적 연구]
오스트레일리아는 OECD 가입국 중 시간외 일차의료에 대해 ‘대행 서비스(deputising services)’를 도입하고 있는 9개국 중의 하나이다. 본 제도는 GP의 부담경감을 위해서 1999년에 도입되었지만, 거기에 내장된 경제적 인센티브(통상의 진료의 4~5배의 요금이 국가에서 지불된다)에 의해, 최근에는 기업이 시간외 진료전문진료소를 적극적으로 개설해, 소비자에게 편리함과 본인부담이 없다는 것을 선전하고 있다(통상의 진료에서는 개업 의사가 추가 요금을 청구하는 경우가 많다). 기업 참가에 의해 독자 제도의 실태는 크게 변화했다.
차이법에 따라 긴급의 시간외 진료 중에 긴급한 의학적 요구가 있다고는 볼 수 없지만 증가를 추계하였다. 구체적으로는 월요일부터 금요일 오후 6~11시의 준(準)야간대 시간외 진료와 오후 11시~오전 7시의 심야시간대 시간외 진료의 증가율을 비교하였다. 전국 차원에서는 긴급의 시간외 진료 중에 1년당 593,141건이 부적정하다고 추계하였다. 이는 7,700만 오스트레일리아 달러에 상당한다. 시간외 진료의 독자제도는 현행 시간외 진료의 부족을 메우는 것이긴 하지만, 긴급진료 과잉 이용은 오스트레일리아 정부에 상당한 부담을 주고 있다.
* 니키 코멘트
‘공급자 유발 수요’는 전통적으로는 ‘의사 유발 수요’와 같게 여겨져 왔습니다만, 본 연구는 의사보다도 기업에 의한 유발 수요가 큰 것을 나타내고 있습니다.
○ 가정의의 수가지불방식과 전문의로의 소개 : 캐나다 온타리오주에서의 유사 실험적 에비덴스
Sarma S,et al: Family physician remuneration schemes and specialist referrals: Quasi-experimental
evidence from Ontario, Canada. Health Economics2710):1533-1549, 2018 [양적 연구].
가정의가 지불방식의 인센티브에 어떻게 반응하는지를 이해하는 것은, 선행 연구에서는 중심적 테마이다. 연구가 충분하지 않은 영역은 전문의로의 소개에 대한 것이다. 이론 연구는 인두(人頭)불이, 전문의로의 소개를 늘리는 것을 시사하고 있지만 실증연구 결과는 제각각이다. 본 연구에서는 이 질문에 대한 연구를 진행시키기 위해 캐나다 온타리오주에서 성과(행위)불 중심의 지불에서 인두불 중심의 지불로 이행한 가정의에 대해 분석한다. 2005~2013년의 각종 공식 의료 데이터베이스를 이용해 역(逆)확률(베이즈의 정리(定理)(Bayes' theorem)에서의 사후 확률)로 가중시킨 고정효과 회귀분석을 통해 지불방식을 변경한 가정의와 변경하지 않은 가정의와의 차이를 산출한다. 그 결과 성과불 중심에서 인두불 중심으로의 변경에 의해 전문의에 대한 소개는 1년당 5~7% 증가하고 있었다. 전문의 소개비용은 성과급을 중심으로 한 것보다 7~9% 높았다. 이 결과는 모델을 변경하거나 매칭기법을 바꾸어도 견고하여 가정의가 지불방식에 의해 영향을 받고 있음을 시사한다. 정책 담당자는 인두불 방식의 편익을 검토할 때, 그것이 초래할 전문의에 대한 소개의 증가라는 예기치 못한 결과도 고려해야 한다.
* 니키 코멘트
본 논문은 새로운 타입의 ‘의사 유발 수요’ 가설에 대한 실증연구이며, 인두불의 방식이 성과불보다 의료비를 억제할 수 있다고 하는 통설에 의문을 던지고 있습니다. 다만, 이 점은 총의료비 차원에서도 검토해야 한다고 생각합니다.
<Health Affairs 지 2018년 12월호의 ‘텔레헬스’ 특집(4논문)>
미국의 의료정책 전문지에서 가장 많이 읽히고 있는 Health Affairs의 2018년 12월호(37권 12호)가 (미국의) Telehealth를 특집으로 하여 20개의 논문을 게재하고 있습니다(목차나 간단한 요지는 인터넷상에 공개). 텔레헬스 선진국인 미국의 경험・실험은, 2018년에 ‘온라인 진료 원년’을 맞이한 일본에서도 참고가 된다고 생각합니다. 이하, 4개의 논문을 소개합니다.
○ [미국에서의] 의사의 텔레메디슨(telemedicine) 이용 : 아직은 표준이라기보다는 예외에 가깝다
Kane CK, et al: The use of telemedicine by physicians: Still the exception rather than the rule.
Health Affairs 37(12):1923-1930, 2018 [양적연구]
미국 의사회 ‘2016년 의사진료 벤치마크 조사’의 데이터를 이용해, 의사의 텔레메디슨 이용에 관한 첫 전국 대표 표본에 근거하는 추계를 실시했다. 텔레메디슨 형태(modality)는 비디오 회의, 원격진료, 데이터 축적・교환(store and forward of data) 등 세 가지로 나누었다. 2015년에는 진료에 종사하는 의사 중 15.4%가 환자와의 상호교환(interaction)에서 모종의 텔레메디슨을 이용했다. 진료에 종사하는 의사의 11.2%가 의사나 다른 의료전문 직종과의 상호교환에서 텔레메디슨을 이용하고 있었다. 텔레메디슨의 이용률은 진료과에 따라 달랐다. 환자와의 상호교환에서 가장 이용률이 높았던 것은 방사선과의사(39.5%)였고, 다른 의사・의료 전문직과의 상호교환에 가장 이용률이 높았던 것은 응급의(38.8%)였다. 텔레메디슨의 이용률은 의사의 취업 형태에서도 차이가 있으며, 환자와의 상호교환에서의 이용률은 1인 개업에서는 8.9%, 50명 이상의 대규모 그룹 진료에서는 26.5%였다. 이상의 결과는 연방정부와 주정부가 텔레메디슨의 이용을 법적 및 행정적으로 장려하고 있음에도 불구하고, 이를 도입하는 경제적 부담이 현재에도 특히 소규모 진료에서는 장애가 되고 있음을 시사하고 있다.
* 니키 코멘트
의사의 텔레메디슨 이용에 대한 첫 전국 조사입니다.
○ 텔레헬스 에비덴스 현황 : 간이 문헌 리뷰
Shigekawa E, et al: The current state of telehealth evidence: A rapid review. Health Affairs 37(12):1975-1982 [문헌 리뷰]
정책 담당자도 임상가도 텔레헬스가 의료 효율을 개선하고 접근 제한이 있는 환자에게 의료를 제공하는 잠재적 가능성에 대해 계속 관심을 갖고 있다. 그러나 텔레헬스에는 다양한 질환과 사람들을 위한 많은 앱(application)이 있기 때문에 텔레헬스의 효율에 대해 포괄적 결론을 내리기는 어렵다. 본 간이 문헌 리뷰에서는 텔레헬스의 임상 영역에서의 효능(efficacy)과 텔레헬스의 의료이용에 대한 영향에 대한 최신 에비덴스를 리뷰한다. 모든 연령과 모든 질환자의 텔레헬스 서비스 이용의 영어에 의한 체계적 문헌 리뷰와 메타 분석(meta analysis)에서 2004년 1월~2018년 5월에 발표된 것을 검색하여 최종적으로 20개의 문헌에 대해 리뷰하였다. 이들 임상영역에는 정신위생이나 재활을 포함하고 있다(각각 8, 5문헌). 개괄적으로 말하면 텔레헬스 진료는 대면 진료와 동등하다고 말할 수 있다. 그러나 텔레헬스의 다른 서비스 이용에 대한 영향은 분명치 않다. 텔레헬스 효율의 에비덴스를 중첩할 때는 텔레헬스의 형태(modality), 에비덴스의 질, 대상 인구의 특성 및 아웃컴의 단시간(point-in-time) 측정 등 많은 요소를 주의 깊게 고려해야 한다.
* 니키 코멘트
텔레헬스에 대한 체계적 문헌 리뷰의 리뷰입니다만, 검토한 20개의 문헌 중 13개의 문헌이, 정신과와 재활 관련이라고 하는 큰 편향이 있습니다. 텔레헬스에서는 의료의 질 개선뿐만이 아니라 의료비 삭감도 기대되고 있습니다만, 그 점을 포함해 텔레헬스의 효과・효율에 대한 에비덴스는 아직 분명하지 않은 것 같습니다.
○ 심부전 환자의 재택 텔레모니터링 : 체계적 문헌 리뷰와 메타 애널리시스
Pekmezaris R, et al: Home telemonitoring in heart failure: a systematic review and meta analysis. Health Affairs 37(12):1983-1989 [문헌 리뷰]
심부전 환자의 사망률과 입원을 줄이는 것을 목적으로 하는 재택 모니터링의 효과를 검토한 26회의 랜덤화 비교시험의 메타 애널리시스(meta analysis)를 실시했다. PICOT 분석을 통하여 기존 연구에서는 검토되지 않은 중요한 변수인 모니터링 타이밍과 지속기간에 대해서도 검토하였다.
그 결과 재택 모니터링은 시작 후 180일 시점에서 모든 사인 사망률과 심부전 관련 사망률의 오즈비(odds ratio)를 유의(有意)로 줄였지만, 시작 후 365일에서는 그 효과는 소실되고 있었다. 재택 모니터링은 시작 후 90일, 180일에서 모든 질환 입원율의 오즈비 및 180일에서 심부전 관련 입원율인 오즈비에는 유의할 만한 영향을 미치지 않았다. 재택 모니터링 시작 180일에는, 모든 질환의 응급 외래 수진 오즈비는 유의하게 증가하고 있었다. 이것은 재택 모니터링에 의해 심부전 악화에 수반하는 증상이 조기에 발견되기 때문이라고 생각되었다. 재택 케어의 제공은 재택 텔레모니터링의 모든 질환 입원율에 대한 효과에 영향을 미치지는 않았다. 최근의 메디케어 텔레헬스의 수가지불 제한에 대한 규제 완화는, 아웃컴을 포괄적으로 기술하고 개입 기간을 포함한 모든 중요한 개입 요소에 대해 주의 깊게 검증할 것을 요구하고 있다. 연구원, 임상가나 정책담당자는 재택 텔레메디슨에 의한 사망률 저하가 의료서비스 이용의 감소를 가져올 것이라고 기대해서는 안 된다.
* 니키 코멘트
이 문헌 리뷰에서도, 재택 텔레모니터링에 의한 비용이나 의료서비스 이용의 억제는 발견되지 않았습니다.
○ 가상진료는 [매사추세츠주의 어느] ACO 내 전문의의 대면진료를 부분적으로 옮겨 놓았다[하지만 총진료 횟수는 증가했다]
Shah SJ, et al: Virtual visits partially replaced in-person visits in an ACO-based medical specialty
practice. Health Affairs 37(12):2045-2051, 2018 [양적연구]
전문의 진료는 ACO(메디케어 환자에게, 연계된 질 좋은 케어 서비스를 제공하기 위해 자발적으로 형성된 의사, 병원, 기타 케어 제공자 그룹. 원칙적으로 정액 포괄지불)의 총의료비의 상당 부분을 차지한다. ACO는 고액인 대면진료를 보다 저렴한 가상진료(의사와의 비디오콘퍼런스) 등으로 대체하려고 시도하고 있다. 성과불 방식에서는 가상진료는 대면진료 전환이 아니라 대면진료에 추가하기 쉽다. 이 점은 ACO에서는 별로 문제가 되지 않을지 모르지만, ACO에서는 가상진료가 대면진료를 줄일지는 아직 알 수 없다.
이 점을 매사추세츠에 본거지를 둔 어느 ACO의 2014~2017년의 35,000명의 환자데이터를 이용해 검토한 결과, 가상진료에 의해 대면진료는 33% 줄었지만, 총진료 횟수(가상진료+대면진료)는 1.5년에 80%나 증가했다. 가상진료 도입 직후는 대면진료가 감소했지만, 그 효과는 1년밖에 지속되지 않았다. 가상진료가 대면진료를 대체할 수 있을지 여부는 아직 불분명하다.
* 니키 코멘트
이 실험에서도 가상진료는 대면진료의 대체가 아닌 보완이었습니다. ACO는 포괄지불이기 때문에 메디케어의 해당 ACO에 대한 의료비 지불이 증가하는 것은 아니지만, 추가 지불이 되지 않는 한 ACO의 가상진료 도입 인센티브는 줄어들 것이라고 생각합니다.
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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시향 서울낭송회'와 함께하는 금주의 시 (258) <몽우>
