(통권 176호 2019.03.01 인터뷰 1-1)
BuzzFeed Japan Medical 인터뷰 ①
(2019년 1월 25~27일 공개. 인터뷰 : 이와나가 나오코(岩永直子) 기자)
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제1회 : 엉터리 숫자에 휘둘려 반복되는 ‘종말기 의료가 의료비를 압박’ 한다는 논란
고령자의 종말기 의료를 축소할 것을 주장해, 많은 사람들로부터 비판을 받은 오치아이 요이치(落合陽一) 씨와 후루이치 노리토시(古市憲寿) 씨의 대담. 비판의 근거로서 자주 인용되었던 의료경제학자인 니기 류(二木立) 씨가 의료비에 대한 불안을 부추기는 말을 잘라버리는 인터뷰 제1탄입니다.
‘(고령자들에게) “마지막 한 달간의 연명치료는 하지 않는 것이 어떻겠습니까?”라고 제안하면 됩니다.’
‘초고령사회에서 안락사나 연명치료 논란은 피해갈 수 없는 것’
‘종말기 의료의 연명치료를 건강보험 적용에서 제외시키는 것만으로도 얘기는 끝날 것 같다’
주목되고 있는 젊은 논객 오치아이 요우이치 씨, 후루이치 노리토시 씨가 이러한 발언을 한 ‘문학계’ 1월호의 대담기사는, 문예춘추 온라인에도 전재(轉載)되어 많은 비판을 받아 오치아이 씨는 일부 내용을 철회하는 등을 했습니다.
이 대담에서의 발언을 비판하는 논거로서 자주 인용된 것이, 의료경제학자이자 일본복지대학 상담역・명예교수인 니키 류 씨의 논문입니다.
‘보잘 것 없고 에비덴스(evidence)에도 기초하지 않은 대담이므로, 제가 논평할 가치는 없다고 생각했다’라고 말하는 니키 류 씨.
니키 류 씨는 이 논쟁에 대해서 어떻게 보고 있었습니까? 그리고 저출산・고령화나 고액 약제에 의한 사회보장 파탄론이나, 정부가 내놓고 있는 예방의료나 건강수명 증진에 의한 의료・개호비 억제 정책에 대해 어떻게 평가하고 있습니까?
‘이대로는 일본의 의료나 개호제도가 유지되지 않는 것은 아닌가’라고 하는 불안이 일본 사회를 덮어서 사회적 약자에게 관용을 베풀지 못할 것이라는 말이 퍼지고 있는 가운데, 역사나 데이터를 근거로 들어 일본의 의료나 개호제도의 방향에 대해 말씀해 주셨습니다. 3회에 걸쳐서 전해 드리겠습니다.
반복되는 ‘종말기 의료비가 의료재정을 압박한다’는 말
▶ 이 대담은 이전부터 알고 계셨습니까? --------------------------------------------
당초, 저는 “문학계”도, 논쟁의 계기가 된 아사히신문의 “문예시평”(※ 두 사람의 대담을 작가 이소자키 켄이치로우(磯﨑憲一郎) 씨가 비판)도 읽지 않았습니다. 작년 말부터 이 논쟁에 저의 논문이 인용되고 있다고 여러 사람으로부터 연락이 왔습니다.
제가 연재하는 매체들도 이 논쟁에 대해 기고를 해달라고 했지만, 너무나 형편없고 에비덴스에도 기초하지 않았기 때문에 논평할 가치도 없다고 거절했습니다. 아사히신문에서 이소자키 겐이치로 씨가 쓰고 있는 그대로입니다. : ‘이 상상력의 결여! 여명(餘命) 1개월이라고 선고받은 생명을 앞에 뒀을 때, 더 살아남아 줄지도 모르는 1%의 가능성에 희망을 걸지 않을 수 없는 것이 인간이다라는 상상력에 더하여 신체성의 결여에 절망한다.’ (이소자키 켄이치로 ‘작가의 삶’ 아사히신문・문예시평에서)
이번에 치명적인 것은 분명한 사실 오인이 있었던 것입니다. 이 논쟁이 계속된다면 비판이라도 하겠지만 마무리 한다고 했다면, 종료된 것 같습니다.
▶ 원래의 대담기사는 읽으셨습니까? --------------------------------------------------
먼저 인터넷상에 문예춘추가 공개하고 있는 것을 읽고, 나중에 “문학계”와 인터넷 판을 비교해 보았습니다.
“종말기 의료의 연명치료를 보험적용 제외로 하는 것만으로도 이야기가 끝날 것 같은 느낌도 들지만요”를...“보험적용 제외로 하면 어느 정도 효과가 나타날지도 모른다”라고 하거나, “....치료를 받을 수 없다—라고 하는 것은 역시 문제이므로, 보험대상 제외로 하면 해결되지 않을까”를 “...문제이기 때문에, 비용 부담을 올리면 어느 정도 해결되지 않을까"라고 바꾸고 있군요.
적어도 문예춘추 온라인은 문학계의 기사를 전재했다고만 썼고, 부적절한 표현을 정정했다고는 쓰고 있지 않다. 그것은 좋지 않다. 일시적인 변명을 슬쩍한 것이 문학계 편집부인지, 오치아이 씨인지는 모르겠지만 어느 쪽이든 언론인으로서는 부적절하다고 생각합니다.
▶ 정리하겠습니다. 선생님은 ‘종말기 의료비는 고액이고, 의료보험 재정을 압박한다’는 말은 잘못된 것이라고 지적하고 있습니다. -------------------------------------------
고액의 의료비가 의료보험과 재정을 파탄시킨다는 주장은 1950년대부터 되풀이되고 있습니다. 그리고 종말기 의료가 의료비를 압박한다고 하는 말도, 1997년에 히로이 요시노리(広井良典) 씨 등이 정리한 “복지의 터미널 케어에 관한 사업 보고서”에서 반복되고 있어서 특별히 드문 것은 아닙니다.
고명한 경제학자인 이토 미쓰하루(伊東光晴)도 저서 “일본경제를 묻는다(伊東光晴(2006), 日本経済を問う, 岩波書店)”에서 ‘인간 평생의 의료비 중 절반가량이 죽기 직전 6개월 안에 소요된다’라고 쓰고, 재택의사 겸 작가인 구사카 베요우(久坂部羊)도 “일본인이 죽을 때(久坂部羊(2007), 日本人の死に時, 幻冬舎新書)”에서 ‘종말기 의료비가 전체 노인의료비의 20%를 차지한다거나, 국민 한 명이 평생에 쓰는 의료비의 절반가량이 죽기 직전 2개월에 쓰인다는 보고가 있습니다’라고 쓰고 있습니다.
모두 자의적인 데이터의 해석으로 되어 있거나, 그러한 데이터를 나타낸 실증연구는 없기도 해서, 저는 ‘엉터리 숫자’라고 비판을 반복해 왔습니다.
사망 전 1개월의 의료비가 의료비에서 차지하는 비율은 고작 3％
▶ 실제로는 종말기 의료의 비용은 의료비 전체에서는 그다지 고액이 아니라는 말씀이시군요. ----------------------------------------------------------------------------------
종말기 의료비의 정의는 여러 가지지만, ‘사망 전 1년간의 의료비’라고 최대한 넓게 잡았을 경우라도, 일본 노인의료비의 11%에 지나지 않는다고 밝혀지고 있습니다. 후카와 테츠오(布川哲夫) 등이 1994년에 ‘노인의료 연령 계층별 분석사업’의 데이터를 분석해 산출한 숫자입니다.
그러나 ‘사망 전 1년’을 종말기로 하는 것은 의료인이나 환자, 가족의 실제 감정과는 맞지 않을 것입니다. 일본에서는 2000년 이후부터는 ‘사망 전 1개월’의 데이터를 사용하게 되어 있습니다.
의료경제연구기구가 2000년에 발표한 보고서에서는, 전체 사망자의 사망 전 1개월간의 의료비는 7,859억 엔으로 국민의료비의 불과 3.5%에 지나지 않는다고 밝혀졌습니다.
후생노동성도 제대로 데이터를 제시하고 있습니다.
후생노동성 보험국은 2005년 7월, 2002년도의 종말기 의료비(사망 전 1개월간에 소요된 의료비)는 약 9,000억 엔이라고 발표했습니다. 동 년도의 의과의료비에서 차지하는 비율은 3.3%에 지나지 않습니다.
▶ ‘종말기 의료비를 보험적용 제외로 한다’, 의료비 억제라는 문맥(文脈)에서 안락사를 논의하는 충격(impact)은 데이터로 봐도 약하다는 것이군요. ---------------------
이것을 제안이라고 말할 수 있을까요? 생각나는 대로 말하는 수준이죠? 게다가 오치아이 씨는 철회하고 있으니까, 논평에 의미가 없다고 생각해요. 그들에 비하면 아베 총리의 말이 훨씬 정확합니다.
아베 총리는 정권을 탈환한 이후인 2013년 2월 20일 참의원 예산위원회에서 야당 의원들로부터 종말기 의료는 헛되지 않겠느냐는 취지의 질문을 받았을 때, “존엄사는 아주 무거운 문제”라고 언급한 뒤, “중요한 것은, 이것은 말하자면 의료비와 관련해서 생각하지 않을 것”이라고 분명히 했습니다.
저는 이것에 대찬성입니다.
종말기 의료에 대해 논의하는 것은 중요하지만...
▶ 선생님은 저서에서도 '연명 지상주의적인 의료에는 의문을 가지고 있다' 라고 하고 있어, 종말기 의료에 대해 논의하는 것 자체에는 반대하고 있지 않습니다. ---------
향후, 종말기나 사망 전의 의료, 혹은 환자를 중심으로 어떤 의료나 케어를 받고 싶은지 의료인이나 가족과 서로 대화를 하는 ‘Advance Care Planning(인생 회의)1)’에 대해 어떻게 할 것인가 하는 것은 논의해서 아무 문제도 없다고 생각합니다.
그러나 의료비 삭감을 목적으로 하는 종말기 의료의 재검토에는 찬성할 수 없고, 종말기 의료비가 거액이라고 하는 주장도 사실 오인이라고 자주 지적해 왔습니다.
종말기 의료의 대전제는, 본인의 의향을 최대한으로 존중하고 강제는 하지 않는다는 것입니다.
▶ 종말기 의료비용이 많으니 삭감하라는 주장은 되풀이되어 왔다. ------------------
이번 논쟁에서 제 논문도 일부 미흡하게 인용된 것이 있었습니다. 사망 전 한 달간의 의료비는 국민의료비의 3%인데 통계상 그 안에는 응급구명을 목적으로 한 급성기 의료도 들어있습니다.
따라서 결과적으로 심근경색으로 사망하였거나 뇌졸중으로 사망하였다는 사람의 치료비도 그 중에는 포함되어 있습니다. 그렇지만 그런 치료를 보통 종말기라고는 말하지 않겠지요?
본래의 의미에서의 종말기, 즉 만성질환이 있어 사망하거나 암 말기에서 사망한 사람으로 한정하면, 국민의료비에서 차지하는 비율은 아마 2%도 안 된다고 생각합니다.
▶ 3%에는 그동안 건강했는데 갑자기 쓰러져 생명을 구하기 위해 급성기의 초농후(超濃厚) 의료2)를 받다가 결과적으로 사망하였다는 사람의 의료비도 들어있다는 것이군요. --
뇌졸중으로 사망하였기 때문에 고액의 의료비 들었다든가 심근경색으로 사망하였기 때문에 의료비가 들어 곤란하다고는 아무도 말하지 않을 것입니다. 누구든 필요성을 인정하는 의료를 하지 말아야 한다고는 말하지 않을 것입니다.
게다가, 일본 고령자의 건강수준은 세계 제일입니다.
나중에 자세히 말씀 드리겠지만 2016년에 쿠니토 히데오(國頭英夫) 의사가 ‘옵디보(Opdivo) 망국론’ 즉, 면역체크포인트저해제 옵디보가 보험 적용되었을 때, 고액이기 때문에 일본의 재정이 파탄날 것은 확실하다고 주장해 화제가 된 적이 있었습니다.
문제는 쿠니토 의사가, 그 중에 “75세 이상의 환자에게는 모든 연명치료를 금지한다. 대증(對症)요법은 지금과 같이 제대로 실시한다. 이것이야말로 공평하고, 인도적이며 현실적인 해결법이다”라는 주장을 한 것입니다.
저도 71세이기 때문에 곧 75세가 됩니다만 개호보험과의 관계에서 말하면, 75세의 개호・지원 필요에 대한 인정률은 약 30%입니다. 이건 언뜻 보기에 너무 많아 보입니다. 65~74세의 전기고령자의 개호 필요율은 약 5%니까요.
다만, 반대로 생각해보면 후기고령자라도 70%는 건강합니다. 적어도 일상생활에 불편은 없을 겁니다. 개호와 지원을 필요로 하고 있지 않으니까요.
그런 노인이 심근경색이 되었습니다. 뇌졸중이 일어났습니다. 그래서 병원으로 옮겨졌을 때 “당신은 75세 이상이니까 Cure(치료)는 필요가 없습니다. 케어(Care)를 하겠습니다”라고 하는 것이 용납될까요?
본인은 물론, 가족도 바라지 않고 보통 사람들도 자신이 그렇게 되었을 때를 생각하면 용납할 수 없을 것입니다. 따라서 아베 총리의 발언은 굉장히 식견(識見)이 있습니다. 오치아이 씨 자신도 이것은 반성하고 있군요.
조금은 논의에서 진보(進步)도 느끼고 있다.
▶ 그러나 이런 논의는 왜 반복되는 것일까요? ---------------------------------
제가 보기에는 특별히 종말기 의료의 문제에만 한정되는 것은 아닌 것 같습니다. 의료・사회보장비의 문제는 한 번의 논쟁으로 결론이 나는 것은 드물고, ‘의료비, 사회보장비 망국론’은 1983년 당시의 후생성 보험국장이 제기한 이래, 계속하여 반복되고 있습니다.
다만, 저는 다음의 2가지에서 이전의 논쟁보다도 진보하고 있다고 느낍니다.
하나는, 오치아이 씨나 후루이치 씨의 발언을 지지하는 소리가 거의 없었던 것입니다.
예를 들면, 이전에 제가 비판한 2013년 1월 21일에 아소 부총리가 사회보장제도개혁국민회의에서의 발언을 떠올려 봅시다.
“죽고 싶을 때에 죽게 하지 않으면 곤란해집니다. (중략) 게다가 그 돈이 정부의 돈으로 하고 있다면 더욱 화가 나겠지요. 빨리 죽게 해주는 게......”
아소 씨는 비판을 받고 바로 철회했지만 ‘중요한 문제 제기’, ‘중요한 주제이기 때문에 금기시해서는 안 된다’는 옹호론을 펴는 사람들이 많지 않았습니까?
저는 아소 씨의 발언은 그 앞 단계에서 말한, 다음의 주장도 문제시해야 한다고 생각했습니다.
“현실 문제로서 지금 경비를 어디에서 절감해 가야 하는가라고 하면, 벌써 대답은 많은 분들이 알고 있다. 고액 의료라는 것을 내놓고, 그 후 잔존생명 기간이 몇 개월이다, 여기에 소요되는 돈이 월에 천 몇 백만 엔이다, 1,500만 엔이다라고 하는 것 같은 현실을 후생노동성이 가장 잘 알고 있을 것입니다”
▶ 최근에는 작년 10월에도, "'스스로 술을 많이 마시고 운동도 전혀 하지 않는 사람의 의료비를, 건강하게 노력하는 내가 내는 건 바보 같다, 집어치워라' 라고 말한 선배가 있었다. 좋은 말을 하는 것 같아 듣고 있었다"라고 말씀하신적이 있습니다. ------
앞의 내용과 같습니다. 적어도 아베 총리는 공식적으로는 다른 표현을 하고 있습니다. 아소 씨의 막말하는 습관은 끝이 없네요.
문제는 아소 씨뿐만 아니라 사망 전의 의료비가 고액이며 의료비 증가의 주된 원인이기 때문에 삭감하라고 주장하는 사람이 적지 않다는 것입니다.
전 텔레비전 아나운서 하세가와 유타카(長谷川豊) 씨는 2016년에, “자업자득인데 인공투석 환자라니, 전원 실제비용을 본인부담으로 하게 해라! 너무 한다고 울면 그대로 죽게 해라! 지금의 시스템은 일본을 망칠 뿐이다!!”라고 말했고, 이것도 꽤나 지지를 받았습니다.
하지만 이번 두 사람의 대담은 정면으로 지지하는 사람은 거의 없고, 게다가 자화자찬이지만 두 사람에 대한 비판의 대부분이 저의 논문을 인용하고 있었습니다. 데이터로 논리적으로 비판이 되었습니다. 그런 의미에서 아! 세상은 좀 더 진보하고 있다고 생각했습니다. 이 논쟁에 대해서 말입니다.
후루이치(古市) 씨는 재무성의 친구와 사회보장비에 대해 자세하게 검토했다고 말하고 있습니다만, 경제산업성의 친구와 착각한 것이거나, 그의 의도적인 변명은 아닌지 추측하고 있습니다.
재무성에서 적어도 엘리트라면 이런 조잡한 발언을 할 사람은 없습니다. 이것은 전날 전국지의 재무성 담당 기자로부터도 확인했습니다.
이것에 대해서 경제산업성 측의 의료개혁의 대변인인 에자키 요시히데(江崎禎英) 씨는, 후루이치 씨와 같이, “인생의 마지막 1개월에 생애의료비의 50%를 쓴다”는 등의 터무니없는 발언을 반복하고 있습니다.
후루이치 씨는 “장기적으로는 고령자가 아닌 현역세대에 대한 예방의료에 돈을 사용하자라고 하는 흐름으로 되어 갈 것”이라고 계속하여 말하고 있습니다만, 이 논리는 헬스케어 산업의 진흥을 위해서 예방의료의 추진을 주장하는 경제산업성만이 사용하고 있습니다.
이것에 대해서 재무성은 2018년 10월 9일의 ‘재정제도등심의회 재정제도분과회’에서, ‘예방의료 등에 의한 의료비나 개호비의 절감 효과는 정량(定量)적으로는 분명하지 않고, 일부에서는 오히려 증대시킨다고 하는 지적도 있다’라고 말하고 있습니다.
누구의 어떤 의도가 반영된 발언인지 주의해야 합니다.
역자 주1) 향후 치료 및 요양에 대해서 환자・가족과 의료종사자가 사전에 서로 대화를 나누는 자발적인 프로세스.
역자 주2) 불필요한 의료, 과잉의료와 유사한 의미이며, 과도하게 적절한 양 및 비용을 초과하고 있는 의료서비스.
(다음 2회에 계속 ☞)
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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