(통권 177호 2019.04.01. 인터뷰)
인터뷰 : 지역포괄케어와 보건・의료・복지의 연계 ①
(“지역포괄케어와 의료소셜워크” 출판기념 인터뷰. “문화련정보” 2019년 3월호(422호) : 8~15페이지)
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지역포괄케어 시리즈 제3편의 저작(著作)
▶ 본지 연재의 ‘니키 교수의 의료시평’을 중심으로 하여, “지역포괄케어와 의료·소셜워크(Social work)(地域包括ケアと医療・ソ ーシャルワーク(勁草書房）”가 이번에 간행되었습니다. 시의적절한 시론집(時論集)으로 구성되어 있습니다. ------------------------
니키 : 2017년 4월부터 지난해 12월까지 1년 9개월간 “문화련정보”와 “일본의사신보” 등에 발표한 30개 논문을 수록하고 있습니다. 이 중에 19개 논문이 “문화련정보”에 수록된 것입니다. 귀지에 실린 논문 등을 토대로 한 출판은, “의료개혁 위기에서 희망으로”(2007년) 이후 9권 째가 되었습니다(모두 케이쇼쇼보(勁草書房)). 이번의 출판은 지역포괄케어·시리즈의 제1작 “지역포괄케어와 지역의료 연계”(2015년), 제2작 “지역포괄케어와 복지개혁”(2017년)에 이은 것입니다.
책 제목에도 있듯이 이번에는 ‘소셜워크와 개호인력 확보’의 장을 만들었습니다(제2장). 일본복지대학교의 학장1)이었던 2015년 일본사회복지교육학교연맹(현재는 일본사회사업교육학교연맹) 회장이 되었을 때부터 ‘새로운 복지 비전’ 등의 복지제도 개혁을 점점 추진하여, 드디어 사회복지 학부의 개혁을 검토하고 있었기 때문에 그 연장선상에서 사회복지 및 소셜워크의 논문도 쓰게 되었습니다. 의료경제 영역과 달리 복지영역 연구자들 중에는 정책 분석을 하는 사람이 그다지 많지 않습니다. 그리고 저뿐만이 아니라 의료정책의 연구자나 의사회는 정부의 정책에 대한 반응과 분석이 빠르지만, 복지의 연구자나 전문직 단체는 반응이 늦다고 느끼고 있습니다.
▶ 지난해의 수가 개정에서는 퇴원지원가산의 산정요건에 처음으로 사회복지사가 포함되었습니다. 소셜워커의 병동 배치기준에 대한 방법으로써 주목받고 있습니다. ------
니키 : 현실의 수가 개정에 반영되었던 것처럼, 보건·의료·복지의 연계는 이미 단순한 키워드가 아닙니다. 연계의 핵심이 되는 다직종 연계는, 진료수가 개정의 키워드의 하나입니다. 이제 의료는 의료, 복지는 복지라고 하는 종적관계가 아니고, 복지의 사람도 의료의 사람도 복지를 공부하지 않으면 안 된다고 생각합니다.
병원은 지역포괄케어에 적극적으로 관여해야 한다.
▶ 새 책에서 언급한 지역포괄케어와 지역의료구상, 진료수가 개정이나 비용 대비 효과 평가, 생활습관병 및 예방의료 등의 주제를 중심으로 말씀해 주시기 바랍니다. 우선, 지역포괄케어의 본질에 대해 부탁드립니다. --------------------------------------
니키 : 제1장 ‘지역포괄케와 지역의료구상’에서 재차 강조한 것은 지역포괄케어 시스템의 실태는 전국 일률적으로 실시되는 시스템(제도·체계)이 아니라 각 지역에서 자율적으로 추진되는 네트워크라는 것입니다. 아직도 법률용어인 시스템이라는 말에 이끌려 의료보험 ‘제도’나 의료제공 ‘체계’, 개호보험 ‘제도’로부터 유추하여, 지역포괄케어도 국가가 법률이나 통지로 가이드라인을 만들고 도도부현이나 시정촌, 의료·복지시설이 거기에 따르는, 그 범위 내에서 실시한다고 하는 이미지가 강하게 남아 있는 것이 문제입니다.
▶ 네트워크라는 것은 ‘만들어 가는 것, 지역 만들기’라고 이해해도 괜찮겠습니까? ----
니키 : 네트워크에는 청사진이 없기 때문에, 상향식 방식(bottom up) 밖에 없습니다. 시스템이라면 국가 등의 책임자가 있겠지만, 네트워크에는 고정된 중심은 없습니다. 일부 전문직 단체들은 대부분 지역포괄케어의 주역은 자기 자신들이라고 주장하고 있지만, 그건 잘못된 것이고 각 지역에서의 주역은 지역마다 다릅니다. 지역포괄케어의 원류를 보면 의료기관이 중심이 된 곳도 있고 지역복지 쪽에서 지역 만들기의 일환으로 시작한 곳도 있어서 양측이 좀처럼 합류(合流)하고 있지 않습니다. 그러나 법률에서도 함께 하게 되어 있으므로, 다직종 연계를 하지 않을 수 없습니다.
또 하나 중요한 것은, 지역포괄케어는 보건·의료·복지에 걸쳐 있기 때문에 의료의 범위, 의사의 지시 범위를 일부 넘었고, 보건·복지에서는 의사는 여러 명 중에 하나(one of them)입니다. 다직종 연계에서는 전부 의사가 지시, 지배하는 것이 아니라는 발상의 전환이 의사에게는 필요하다고 생각합니다.
▶ 선생님이 강조하고 있는 지역포괄케어와 지역의료구상과의 ‘일체성’, 법률에서도 함께 여기고 있는 것에 대해서 말씀해 주시기 바랍니다. ----------------------------
니키 : 일체적으로 검토할 필요가 있는 이유는 3개 있습니다. 첫째, 사회보장개혁프로그램법 등 법률에서 동격·일체로 자리 매김 되고 있는 것, 둘째, 지역의료구상의 필요병상 수의 감소는 지역포괄케어 구축으로 입원 환자 30만 명을 ‘재택의료 등’으로 이행시키는 것이 대전제가 되어 있는 것, 셋째, 대학병원이나 대형병원을 제외한 대부분의 병원은 지역 요구(needs)에 따라 경영적이든 환자를 확보하기 위해서든 지역포괄케어에 적극적으로 관여할 필요가 있는 것입니다. 지역의료구상에 대한 병원 관계자의 이해는, 2025년의 필요병상 수 문제에 치중되고 있지만, 그것은 잘못된 것입니다. 의료법에도 분명히 쓰여 있는데, 필요병상 수를 개별 병원 단위로 밝히는 한편, 재택이나 시설의 방향을 결정하지 않으면 안 됩니다. 그러므로 필요병상 수와 재택의료·개호시설 등의 배치·연계를 세트로 생각하지 않으면 안 되는 것입니다.
대학병원이나 거기에 준하는 고도선진의료만을 실시하고 있는 병원, 혹은 안과 등의 전문병원 이외는, 앞으로는 지역에서 개방된 의료를 하려고 생각한다면, 의료의 테두리 내에서는 가능하지 않고, 지역포괄케어에 적극적으로 관계하지 않을 수 없습니다. 이 책의 제1장 제1절에서는 이것을 ‘사실과 논점’이라는 식으로 가급적 알기 쉽게 쓴 것입니다. 다만, 현 시점에서는 법률상이든 행정상이든, 어느 정도 규모의 병원이 지역포괄케어에 들어갈까 하는 정의(定義)는 없습니다. 지역에 밀착한 협동조합 병원인 전국후생농업협동조합연합회는 비교적 큰 곳인데도 지역포괄케어에 열심이므로 기대되고 있습니다.
▶ 재택케어로 의료개호비를 억제할 수 있다는 말에 의문을 제기하고, 병원·시설의 조합이 현실적이라고 하셨습니다. ---------------------------------------------------
니키 : 원래는 지역포괄케어에 병원은 들어있지 않았습니다. 2003년 독창적인 지역포괄케어 시스템이 제창되었을 때에는 개호보험제도의 개혁이었습니다. 의료는 진료소의료와 방문진료만으로, 놀랍게도 재택에서의 케어도 들어있지 않았습니다. 그 후 2012, 2013년 정도에 지역포괄케어에 병원도 포함할 것이 확실하게 되었습니다. 그 재택 케어도 공사(公私)의 사회적 비용이나 중증도를 갖춘 병원·시설과 비교하면, 저렴하다고는 말할 수 없습니다. 또한, 향후는 고령자 부부·독거세대가 증가할 것입니다. 실제로 최근에 병원에서의 사망을 대체한 것은, 자택이 아닌 노인시설(유료노인홈 포함)입니다. 종말기 케어에서 요구되는 것은 당사자의 선택을 존중한 이후의 ‘재택·병원·시설 케어의 베스트 믹스(Best mix)’입니다.
17만 병상의 실질 감축은 충분히 가능하다.
▶ 걱정이 되고 있는 병상 수의 이야기인데, 병상을 무리하게 줄이는 정책을 실시하지 않아도, 실질적으로는 가만히 있어도 상당히 줄어든다고 말씀하시는 것 같습니다. -------
니키 : 병상 수는 제2차 의료권, 의료구상 구역에서 자율적으로 결정하는, 강제가 아니라는 점을 후생노동성도 통지에서도 지겹도록 말하고 있습니다. 2013년 8월 ‘사회보장제도개혁국민회의 보고서’에서는 일본은 민간병원이 중심이기 때문에 유럽의 여러 국가들과 마찬가지로 정부가 결정할 수 없기 때문에, 정보를 공개하고 거기에 기초하여 자주적인 재편성을 하려고 한다고 합니다. 경제산업성이나 재무성은 더욱 강제적으로 하라고 말합니다만.
지역의료구상을 추진하더라도 필요한 병상 수의 대폭적 감축은 어렵고, 2025년의 병상 수는 현재 상태 정도로 될 것이라고 저는 예측하고 있습니다. 이 예측은 ‘현재 상태 인정’이 아닙니다. 향후 고령인구 급증으로 입원 수요가 늘어나기 때문에, 후생노동성 스스로도 ‘현실 투영 시나리오(기능 분화하지 않은 경우)’에서는 지금보다 17만 병상이 많아질 것이라고 공식 추계하고 있습니다. 저는 현재 상태 정도가 될 것이라고 언급하였는데, ‘실질적으로 17만 병상의 감소가 됩니다. 현재 상태와 같은 수라고 하면, 수구파라고 하겠지만 그렇지 않습니다. 저는 17만 병상의 실질적 감축은 충분히 가능하겠지만 지금의 병상 수보다도 20만 병상을 줄이는 것은 실질적으로는 40만 병상 가까이 줄이는 것을 의미하며 무리입니다.
▶ 지방은 인구감소인데다 개호의료원2)으로의 전환과 휴면병상 반납이 추가된다는 것이네요. -----------------------------------------------------------------------------
니키 : 그렇습니다. 이미 인구감소가 시작된 지역에서는 필요병상 수도 줄어들고 있습니다. 또한, 지금의 개호요양병상은 개호보험시설이지만 병원입니다. 그것이 개호의료원으로 전환할 경우에는 의료법상으로는 병상이 아닌 의료제공시설로 되기 때문에, 만약 10만 병상이 이행하면 자동적으로 병상은 10만 병상이 줄어드는 것입니다. 그리고 특히 지자체병원에서 많은 휴면병상, 오랫동안 쓰지 않은 병상이 9만 개로 추산되고 있기 때문에, 이것은 도도부현 지사의 권한으로 반납시킵니다. 이러한 점을 생각하면, 실질적으로 17만 병상의 감축은 그렇게 어렵지 않습니다. 게다가 재원일수 단축으로 병상 이용률이 줄어 가만히 있어도 병상은 조금씩 줄어들고 있는 만큼 무리하게 줄이면 오히려 폐해가 커질 것이라고 생각합니다.
여담이지만, 고이즈미(小泉) 개혁으로 2006년에 개호요양병상의 폐지와 의료요양병상의 대폭 감축이 갑자기 나타나, 당사자는 버림을 받았다고 할 정도의 상태가 되었습니다. 이번 개호의료원의 창설은, 의료인 측과 후생노동성 간 신뢰관계의 회복에 기여했다고 말할 수 있습니다. 개호수가도 꽤 높게 설정되어 케어도 강화될 것입니다. 한국은 일본을 참고로 하여 2018년 3월부터 지역포괄케어 정책(커뮤니티 케어)을 시작했지만3), 의료인 측과 정부 사이의 신뢰관계가 전무하다시피 하여 잘 운영되지 못하는 점에서 큰 차이가 있습니다(제6장 참조).
후기노령자의 급성기의료 요구(needs)는 증가
▶ 한편, 급성기의 필요병상 수는 향후 건강한 고령자의 인구증가에 따라 급성기의료 요구가 증가하기 때문에 감소하지 않는다고 주장하고 있습니다. ----------------------
니키 : 제가 굉장히 저항감을 갖는 것은 ‘후기고령자가 되면 급성기의료는 필요 없다. 큐어(cure)에서 케어(care)로의 전환이다’라고 하는 주장입니다. 일본의 개호필요·지원필요의 후기고령자는 대충 잡아도 30%입니다. 65세에서 74세까지의 전기고령자가 5%인 것과 비교하면 훨씬 많습니다. 하지만 반대로 보면 70%는 건강한, 적어도 개호나 지원이 필요하지 않아 일상생활이나 사회생활을 자립해서 할 수 있다는 것입니다. 저도 71세로 후기고령자가 되기 일보 직전이지만, 현재 ‘건강우량 노인’입니다.(웃음). 이러한 사람들이 뇌졸중, 심근경색, 암 등에 걸렸을 때에 ‘당신은 75세 이상이므로 치료는 필요 없습니다. 케어를 하겠습니다’라고 하면, 누구든 납득하지 않을 것입니다. 사회적으로도 도저히 용납되지 않습니다.
저는 재택케어 추진도, 고도급성기 병상의 집약화·삭감도 필요하다고 판단하고 있습니다. 그러나 일반급성기 병상은 늘릴 필요는 없어도 대폭 줄이는 것은 무리이지 않을까요? 경도급성기는 지역포괄케어병동에서 진료하면 된다고 하는 사람도 있는데 간호체계가 13:1입니다. 가벼운 폐렴 정도라면 모를까, 심근경색, 뇌졸중, 암 등의 본격적인 치료는 원칙적으로 7:1, 아무리 양보한다고 해도 10:1입니다. 그러한 의미에서는 지역의료구상의 추진으로 의료비 삭감은 곤란하다고 생각합니다.
역자 주1) 우리나라의 대학교 총장에 해당함.
역자 주2) 개호보험법등을 근거로 장기적인 의료와 개호의 요구를 겸비한 고령자를 대상으로 하는 의료기능과
생활 시설로서의 기능을 겸비한 시설.
역자 주3) 우리나라는 2019년 6월부터 지역사회 통합 돌봄(커뮤니티 케어) 선도사업을 실시할 예정임.
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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