(통권 178호 2019.05.01. 논문1)
논문 : 예방・건강증진에서 개인에게 주는
금전적 인센티브나 「넛지(Nudge)」는 어디까지 유효한가?
(「심층을 읽다・진상을 풀다」(85) 『일본의사신보(日本医事新報)』
2019년 4월 6일호(4954호) : 20～21페이지)
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본 연재(82) (4936호)에서 아베 내각의 경제산업성 주도의 「전세대형(全世代型) 사회보장 개혁」의 예방의료에 대한 초점화(焦點化)를 검토했을 때, 저는 「예방의료를 중시하여 건강수명 연장을 목표로 하는 것에는 국민에 대해 강제를 수반하지 않는 이상 찬성」이라고 썼습니다.
실제로 현 시점에서는 경제산업성이나 후생노동성도 공식 문서에서는 「국민에 대한 강제」나 개인에 대한 불이익(penalty)을 언급하고 있지 않습니다(경제산업성에는 개인적으로 이를 주장하고 있는 분은 있습니다). 이것을 대신해서 양 부처의 문서는 행동 변용(變容)을 촉진하기 위한 개인에 대한 인센티브나 「넛지1)」의 활용을 강조하고 있습니다.
2018년 10월 22일에 열린 후생노동성의 제1회 2040년을 전망한 "사회보장・일하는 방식 개혁본부"의 '자료3'의 「건강수명 연장 플랜의 방향성」의 항목에서는 보험자뿐만이 아니라, 개인에 대한 「인센티브의 강화, 넛지의 활용」이 강조되었습니다. 예를 들면, 「개인의 예방・건강증진에 관한 행동 변용으로 연결되는 노력의 강화(넛지, 헬스케어 포인트(Health care point), 웨어러블(wearable) 기기)」입니다. 동년 10월 15일의 "제2회 경제산업성・산업구조심의회 2050 경제사회구조부회(部會)"에는 「건강수명의 연장을 위한 예방・건강인센티브의 강화에 대해서」(자료3)가 제출되었고, 그 내용은 올해 3월 12일의 "제4회 2050 경제사회구조부회"의 「질병・개호예방에 관한 정책 제안」에도 포함되어 있습니다.
다만, 양 부처의 문서에서 인센티브나 넛지가 개인의 건강행동에 끼치는 영향에 대한 증거(evidence)는 제시되어 있지 않습니다. 그래서 이 점에 관해서 의료경제학과 행동경제학의 최근 지견(知見)을 조사하였는데, 소개하고자 합니다. 아울러, 행동경제학에 대한 저의 복안적(複眼的) 평가도 언급하고자 합니다.
금전적 인센티브의 효과는 없다.
「인센티브」는 지극히 다의적(多義的)인데, 여기에서는 금전적 인센티브가 개인의 건강행동에 미치는 영향으로 한정하고자 합니다.
이 문제에 대해서 전문가인 하시모토 히데키(橋本英樹) 도쿄대학교 대학원 교수에 의하면, 외적(外的) 보수(금전급여 등)를 이용한 인센티브는 그것이 멈춘 다음에는, 행동 변용효과가 없어진다고 하는데 이 사실은 벌써 1980년대의 경제심리학(행동경제학)의 실험적 연구에서 나타났다고 합니다. 1999년 발표의 메타분석(meta-analysis)(대상은 128개 연구)은 결론의 마지막에 「주로 외적 보수의 이용에 초점화 하는 전략은 내적 동기(動機)를 촉진하는 것보다도 억제한다고 하는 중대한 리스크(risk)를 초래한다」고 기술되어 있습니다(Deci ED, et al: A meta-analytic review of experiments examining
the effects of extrinsic rewards on intrinsic motivation. Psychological Bulletin 125(6) : 627-668, 1999).
이 문헌은 「동기 부여」 전반을 검토했지만, 2016년 출판의 『행동경제학과 공중위생』 제8장 「건강행동에 대한 인센티브 부여」는 개인에 대한 금전적 인센티브에 의한 건강한 생활에 대한 행동 변용이 가능한지의 여부에 대한 실증연구의 결과를 분야별(비만, 금연, 복약 준수, 약물 의존, 신체운동 촉진)로 검토하고 있습니다. 그리고 각종 연구의 결과는, 어느 분야에서든 경제적 인센티브는 그것이 영향을 미치고 있는 기간 내에서는 어느 정도 유효하지만, 인센티브가 없어지면 효과는 곧바로 소실한다(지속하지 않는다)고 하는 점에서 공통되고 있다고 정리하고 있습니다(Roberto CA, Kawachi I (eds) "Behavioral Economics & Public Health"
Oxford University Press,2016, pp 231. 미번역).
제가 문헌을 검색한 바로는 2017년 이후 발표된 실증연구에서도 이러한 결론은 유지되고 있습니다.
넛지는 다양하고 효과는 미지수
다음으로 넛지(nudge. 원래 뜻은 「부드럽게 누른다」)는 노벨 경제학상 수상의 행동경제학자 리처드 탈러(Richard H. Thaler) 시카고대학교 교수의 제창(提唱)에 의해 보급된 개념으로 본래는 「행동경제학적인 수단을 이용해서 선택의 자유를 확보하면서 금전적인 인센티브를 이용하지 않고, 행동 변용을 유발시키는 것」이라고 정의를 내리고 「명령은 아니다」고 하고 있습니다(오오타케 후미오(大竹文雄) 외 편집 『의료현장의 행동경제학』 동양경제신보사, 2018, 39페이지).
넛지는 무엇보다도 선택의 자유를 중시하는 미국이나 영국에서는 매우 인기가 있어서 영국의 캐머런(David William Donald Cameron) 전 보수당 정권은 탈러 교수의 협력을 얻어 넛지를 이용한 다양한 실험적인 사회정책을 도입했습니다. 다만, 탈러 교수 자신은 그 효과는 한정적이라는 것을 강조하고, 「수많은 개선은 언뜻 보면 극히 작은 것이다」라고 억제적으로 언급하고 있습니다(『행동경제학의 역습(行動経済学の逆襲)』 조천서방, 2016, 469페이지).
넛지 개념은 매우 매력적이지만 지극히 다의적(多義的)이어서, 저는 이 책을 읽었을 때 뭐든지 모두 넛지에 포함하려고 하는 것이 마음이 들지 않았습니다. 탈러 교수뿐만 아니라, 최근에는 소액의 금전적 인센티브를 이용하는 것도 넛지에 포함하고 있는 것 같습니다.
저도 사회・환경을 바꾸기 위해서 넛지를 이용하면, 그 나름대로의 효과가 나타날 것으로 기대하고 있습니다. 그러나 개인을 대상으로 하는 넛지에 의해 건강행동이 개선됐다는 증거(evidence)는 아직까지 없다고 생각합니다. 앞에서 기술한 바와 같이 넓은 의미의 넛지에 포함되는 금전적 인센티브의 효과는 증명되고 있지 않습니다.
「넛지를 넘어서」
미국에서도 최근에는 넛지의 한계를 강조하는 의료 측의 주장도 있습니다. 가장 시사적인 것은 유벨 씨의 평론 「넛지를 넘어서」입니다(Ubel PA, et al: Beyond nudges. NEJM 380(4) : 309-311, 2019).
유벨 씨는, 넛지는 건강에 관한 문제행동에, 개인의 선택의 자유에 간섭하지 않고 행동하는 새로운 방법으로서 인기가 있지만, 위험한 건강행동이나 의료행위에 대해서는 자주 「넛지」 이상인 것이 요구되고 있으며, 이러한 것들을 다음과 같은 3가지로 분류하고 있습니다. ① 일부의 건강에 관한 행동은 당사자뿐만이 아니라, 다른 사람들에게도 위해(危害)를 끼친다(간접흡연 등). ② 의료 선택의 일부는 환자만이 선택하는 것은 아니다(의사가 불필요한 검사나 치료를 지시하는 등). ③ 경제적 이해는 환자나 사회에 위해를 끼치는 의료 선택을 자주 가져온다(제약회사의 과도한 마케팅 등).
다만, 유벨 씨는 넛지가 잘 되지 않을 때, 빨리 강제적인 규제를 실시해야 한다고 주장하고 있지 않습니다. 유벨 씨는, 개입은 「연속체(連續體)」이며, 정보제공에서 「당근과 채찍」, 또 선택의 폐지에 이르는 「개입의 계제(階梯)」가 있어서 넛지에도 「여러 가지 조합」이 있고, 행동의 위험성도 연속체인 것을 강조하고 있습니다. 이것을 근거로 유벨 씨는, 건강・의료의 정책 담당자는 중대한 유해(有害) 행동에 대해서는 가끔 넛지 이상의 더 강한 개입을 검토해야 한다고 주장하고 있습니다. 본 논문은 넛지 유행에 대한 「해독제」로서 유용(有用)하다고 생각합니다.
행동경제학의 복안적(複眼的) 평가
마지막으로 행동경제학에 대한 저의 평가를 간단하게 말하겠습니다. 저는, 행동경제학은 「이기적이고 합리적인 개인」이라고 하는 신고전파 경제학의 전통적 인간관을 부정한 점에서는 큰 역사적인 의의가 있다고 생각합니다. 리처드 탈러 교수의 『행동경제학의 역습』(조천서방, 2016)에는 탈러 교수가 신고전파 경제학자의 공격・비판과 싸우면서 행동경제학을 확립해가는 과정이 솔직하고 통쾌하게 기술되어 있습니다.
한편, 행동경제학은 전통적인 신고전파 경제학과 같이 인간을 개인 차원(level)에서만 파악하고 있어서(「방법론적 개인주의」), 인간을 역사적・사회적 존재로서 파악하는 시점 혹은 SDH(Social Determinants of Health ; 건강의 사회적 결정요인)의 시점(視點)이 빠져 있습니다. 따라서 행동경제학으로 얻을 수 있던 인간 행동의 지견(知見)을 의료나 의료정책에 직접적(straight)으로 적용해서는 안 된다고 생각합니다.
앞에서 기술한 『행동경제학과 공중위생』 제1장의 결론(「행동경제학의 강점과 약점」, 19～22페이지)도 개인의 건강행동에는 개인의 특성보다 환경의 특성이 큰 영향을 끼치는 것을 강조하고 행동경제학은 전통적인 공중위생 원칙(건강교육, 과세, 및 직접 규제)의 대체(代替)가 아니라, 보충(補充)이라고 하고 있는데, 저도 같은 생각입니다.
역자 주1) 강압하지 않고 부드러운 개입으로 사람들이 더 좋은 선택을 할 수 있도록 유도하는 방법.
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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