(통권 182호 2019.09.01 논문2-2)
논문 : 저의 "의료인의 자기(自己) 개혁론"의 궤적(軌跡) ②
("니키 교수의 의료시평"(171) 『문화련정보』 2019년 9월호(498호) : 10～17쪽)
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[참고] 공적의료비 총 규모 확대 실현을 위한 의료인의 자기 개혁(8)
(1) 발본(拔本)적 개혁이 아닌 당사자의 꾸준한 개선의 축적・부분 개혁
마지막으로 공적의료비의 총 규모 확대 실현을 위한 의료인의 자기 개혁에 대해 기술한다. 결론적으로 말하면, 나는 "의료제도의 발본적 개혁은 불가능하다, 필요한 것은 의료인의 자기 개혁과 제도의 부분 개혁"이라고 생각하고 있다. 이전 저서 [『21세기 초반의 의료와 개호(21世紀初頭の医療と介護)』]에서는 의료인의 자기 개혁에 대해서 구체적으로 제의하기 전에, 이케가미 나오키(池上直己) 교수 등의 명저 『일본의 의료(日本の医療)』의 한 구절을 인용하면서 발본적 개혁이 아닌 당사자의 꾸준한 활동의 축적, 그리고 부분 개혁이 필요하고 현실적이라고 지적했다. 그 전제로서 나는 일본의 의료제도의 2개의 기둥인 전국민보험제도와 민간 비영리 의료기관 주체의 의료제공제도의 근간은 바꿀 필요가 없고, 바꿀 수도 없다고 판단하고 있다.
나는, 현재는 발본적 개악뿐만이 아니라 발본적 개선도 불가능하다. 즉 일반적인 발본적 개혁은 불가능, 환상이라고 생각하고 있다. 독자 중에는 발본적 개악에는 반대이지만, 발본적 개선은 해야 한다고 생각하고 있는 분도 많을 것이고, 나 자신도 이전에는 "발본적 개선"의 꿈을 가지고 있었다. 그러나 최근 몇 년간 국내 및 국외 의료개혁의 경험을 배우게 됨으로써 지금은 발본적 개악도 발본적 개선도 불가능하고, 부분 개혁(부분 개선 또는 부분 개악)의 축적밖에 없다고 판단하기에 이르렀다. 이하, 그 이유를 간단하게 말한다.(중략)
(2) 각각의 의료기관 차원에서의 3개의 자기 개혁
다음은 제3의 시나리오(공적의료비 총 규모 확대) 실현을 위한 의료인의 자기 개혁과 제도의 부분 개혁에 대한 나의 가치 판단과 그 근거를 말하고자 한다. 나는 각각의 의료기관 차원에서의 자기 개혁과 각각의 의료기관의 경계를 넘은 보다 큰 개혁으로 구별하여 개혁을 제기하고 있다.
여기서 내가 가장 강조하고 싶은 것은 각 의료기관 차원에서의 자기 개혁이다. 일반적으로는 "개혁"이라고 하면, 우선 후생노동성이 방침을 제시하고, 의료단체・의료관계자가 거기에 반대 혹은 대응한다고 하는 이미지로 나타나는 경우가 많다. 그러나 나는 그런 입론(立論)은 틀렸고, 지금 가장 필요한 것은 의료인 자신이 어떻게 자기 개혁을 추진할 것인가 하는 것으로써, 이것이 의료개혁의 핵심을 차지한다고 생각한다.
이전 저서에서도 썼듯이 각각의 의료기관 차원의 자기 개혁으로서는 ① 각각의 의료기관의 역할의 명확화, ② 의료와 경영 모두의 효율화와 표준화, ③ 다른 보건・의료・복지시설과 네트워크 형성 또는 보건・의료・복지복합체(이하, "복합체")화 등의 3가지가 필요하다.
각각의 의료기관의 역할의 명확화 – 다만, 단일모델은 없고 "지역차"는 계속
우선 ① 각각의 의료기관의 역할의 명확화에 대해서 말하고자 한다. 나는 1985년에 출판한 『의료경제학(医療経済学)』 이후 20년간 "환자의 입장에 선 병원의 기능별 재편성, 재원일수 단축"을 주장하고 있다. 특히 의료법 4차 개정[2000년] 후는 각각의 의료기관의 역할의 명확화는 이제 기다릴 여유가 없다.
단, 여기에서 주의를 환기시키고 싶은 것은 전국・모든 병원에 적용할 수 있는 단일 모델은 없다는 것이다. 이 점은 ③ 다른 보건・의료・복지시설과 네트워크 형성 또는 "복합체"화에 대해서도 마찬가지이다.
나는 "복합체" 연구를 위해, 북쪽의 홋카이도(北海道)에서 남쪽의 오키나와현(沖縄県)까지 전국 의료・복지시설을 100그룹 이상 견학했는데, 그때마다 통감하는 것은 "일본은 넓다", "일본은 하나가 아니다"라는 것이다. 법 제도상으로는 전국적으로 동일인 의료・복지시설의 전개 형태가, 지역과 시설에 따라 상당히 다르다는 것이다.
그러나 도쿄를 중심・기점으로 하여 생각하기 쉬운 관료나 연구자들 중에는 이것을 이해하고 있지 않는 분들이 매우 많다. 이것은 의료에 한정되지 않지만, 도쿄 거주자 중에는 도쿄의 현재가 5년 후 10년 후의 일본이라고 생각하고 있는 분이 적지 않은데 그것은 잘못이다. 미국에 유명한 농담이 있다. "뉴욕은 미국이 아니다. 그러나 뉴욕이 없는 미국은 없다"라고 하는 것과 같은 말을 도쿄에서도 할 수 있다. "도쿄는 일본이 아니다. 하지만 도쿄가 없는 일본은 없다"라고.
일반적으로 의료의 "지역차"는 부정적인 의미로 사용되는 경우가 많다. 그러나 지역차에는 선진・후진의 지역 간 격차(우열)뿐 아니라 각 지역의 문화・전통, 주민들의 생활양식・생활의식 차이에 뿌리를 두고 있고, 단순히 우열을 가리기 힘든 지역차도 포함된다. 후자의 의미에서의 지역차가 21세기에도 계속되는 것은 확실하다. 따라서 도쿄, 더구나 카스미가세키(霞ヶ関 ; 관청)4)의 경험・발상을 보편화할 수 없는 것이다.(중략)
(3) 각각의 의료기관의 경계를 넘은 보다 큰 3대 개혁
다음에 각 의료기관의 경계를 넘은 보다 큰 3대 개혁에 대해서 말하고자 한다. 그것은 ① 의료・경영정보 공개의 제도화, ② 의료법인 제도 개혁, ③ 전문직 단체의 자기 규율 의 강화이다. 또한 이전 저서에서는 ①과 ③의 2개를 제기했지만 이번에는 새롭게 ②를 추가했다.
의료・경영 정보 공개의 제도화
우선 정보공개의 제도화에 대해서, 나는 의료정보 공개의 제도화와 경영정보 공개의 제도화는 구별하고 있다.
의료정보 공개의 제도화는 진료소를 포함한 모든 의료기관을 대상으로 해야 한다. 진료기록카드 개시(開示)의 법제화는 당연하다. 이 점에 관해서 지난해[2003년] 6월에 나온 후생노동성의 "진료에 관한 정보제공 등의 방침에 관한 검토회 보고서"(오오미치 히사시(大道久) 좌장)에서 일본의사회의 반대(소수 의견)로 다시 진료기록카드 개시의 법제화가 지연된 것은 유감이다.
반면, 경영정보 공개의 제도화는 병원, 당분간은 지역의 공사(公私) 기간(基幹)병원으로 한정해야 한다고 본다. 경영학적으로는 영세기업이라고 할 수 있는 개별 진료소의 경영정보는 공개할 필요가 없고, 아무도 요구하지 않는다. 그리고 기간병원의 경영정보 공개의 제도화와 의료법인의 지분 포기 또는 제한(출자액 한도 법인화)을 조건으로 병원의 자본비용(capital cost)에 대한 공적비용 투입을 해야 한다. 진료수가만으로, 특히 도쿄・오사카 등 대도시 지역의 병원의 자본 비용은 회수가 매우 어렵고, 거기에 별도 범위에서 공적비용을 투입할 필요가 있기 때문이다. 이전 저서에서는 이에 대한 필수조건으로 “경영정보 공개의 제도화”만 썼지만, 이후 검토 과정에서 “의료법인의 지분의 포기 또는 제한도 함께 필요하다”라고 판단했다.
경영정보 공개의 제도화에 대해서는 의사회・병원단체에서도, 아직도 반대 의견이 많지만, 나는 중장기적으로는 의료정보 공개의 제도화에 이어 실현될 것으로 예측하고 있다.
의료의 비영리성・공공성을 높이기 위한 의료법인제도 개혁
다음으로 나는 의료의 비영리성・공공성을 높이기 위해서 의료법인제도 개혁이 필요하다고 생각한다. 구체적으로는 적어도 지역의 기간병원으로 되어 있는 대규모 의료법인은 장기적으로는 출자자 지분을 포기하고 재단법인화, 특정・특별 의료법인화 해야 한다. 그 이외의 의료법인(사단법인)도 최저한, 사단이 해산했을 경우의 잔여재산의 분배는 납입을 한 출자액을 한도로 하는 "출자액한도법인"화 해야 한다. 그리고 이러한 비영리성의 강화에 대응해 재단법인, 특정・특별법인 및 출자액한도법인의 세금 부담을 큰 폭으로 경감해야 한다.(중략)
나는 최저한, 출자액한도법인을 시급히 제도화하지 않는 한, 종합규제개혁회의5) 등에 의한 출자 지분이 있는 의료법인은 영리법인과 다르지 않다는 주장을 최대의 논거로 하는 주식회사의 병원경영 참여 논리에 대항할 수 없고, 의료 저널리즘의 병원 불신도 불식할 수 없다고 생각한다.
지분 포기를 조건으로 한 공적 지원의 여러 제안
이 점에서 가장 명쾌한 주장을 하고 있는 것은 "경영의 실태 파악과 그 대응책에 대한 보고서"(주임연구 총괄자 타나카 시게루(田中滋), 2000년)이다. 그것은 "일본의 많은 병원처럼 개인 재산적 색채가 강하고 정보 공개가 이루어지지 않은 채, 공적인 채무 보증이나, ... 기부에 대한 면세라고 하는 공적 지원이 민간병원에 대해서 실시되고 있는 것은 국민의 합의를 얻기 어렵다"라고 단언한 다음, 다음과 같이 제언하고 있다. "공적 지원을 요구하는 병원에는 지분 포기를 촉구하고, 대신 세법상 취급을 공익법인들처럼 하고, 지분을 유지하고 싶은 병원의 경우에는 공적 지원을 제공하지 않는다는 병원 측의 선택 사항의 제공이 앞으로는 필요할 것이다". 또한 이 연구를 위해 실시된 설문조사(30개 병원)에서는 지분을 포기해서라도 지역의료를 활성화 하기 위해 해당 병원의 존속을 바라는 목소리가 높았다고 한다.
이케가미 나오키 교수도 지난해[2003년], "지분 없는 의료법인의 병원에 대해서는 국・공립병원과 같은 조건으로 보조금 교부의 대상으로 할 필요가 있다"라고 제안하고 있다. 오카베 요우지(岡部陽二)6)도 병원 경영에 대한 주식회사 참여를 지지하는 한편, 기존의 병원의 "조직으로서의 비영리성의 법적 확립이 불가결"이라고 하고, 그 첫 번째로 "출자자 지분의 포기"를 들고, 그 "대가(對價)로서 원칙적으로 비과세, 개인의 기부 한도액 철폐 등의 조치"를 취할 것을 제안하고 있다.
전문직 단체의 자기 규율
세 번째 큰 개혁은 전문직 단체의 자기규율 강화다. 일본의 전문직 단체(의사회나 병원단체)는 미국이나 유럽 국가의 전문직 단체에 비해 매우 자기규율이 약하기 때문에 이를 강화할 필요가 있다. 내 생각으로는 전문직 단체의 자기 규율의 구조는 국제적으로 보면 미국형과 유럽형, 그리고 매우 허술한 일본식 3가지로 나눌 수 있다.
미국형은 임의가입 의사회의 도의적(道義的) 강제력이 매우 강한 것이 특징이며, 여기에 더해 각 주의 의사면허위원회(Medical Licensing Board)가 강력한 의사의 징벌권・징계권을 갖고 있다. 게다가 이 위원회에는 의사뿐만 아니라 시민도 참가하고 있다. 이렇게 개최된 의사면허위원회가 의사에게 면허를 부여하는 것뿐만 아니라, 문제가 있는 의사의 징벌, 면허 취소를 강력하게 하고 있다(주(州)의사면허위원회연합의 홈페이지). 의사면허위원회의 권한의 강도는 후생노동성 의도(醫道)심의회와 비교가 안 된다. 이러한 이유도 있어 미국의 의사의 피징계자율(천명 비율)은 5.8명 정도이다(일본은 0.1명).(중략)
그에 비해 유럽 각국에는 말하자면 길드(Guild)라고 할 수 있는 임의가입의 의사회와는 별도로 강제 가입으로 하는 법적 구속력을 가지는 의사 조직이 있다. 이것은 일본의 변호사회의 형태로, 후자의 의사 조직으로부터 제명된 순간에 진료를 할 수 없게 된다.
최근에는 일본에서도 "변호사법을 모델로 의사법을 개정해, 강제가입의 의사 신분 단체를 조직한다"라고 하는 것이 제안되고 있다. 그러나 일본의사회는 제2차 세계대전 중에 정부에 의해서 강제 가입화되어 군사정권의 하부조직이 된 결과, 전후 미국 점령군의 지시로 해체되어 임의가입 단체로 재출발했다는 역사적 경위가 있다. 따라서 나는 유럽형 개혁은 단기적으로는 현실성이 없고, 오히려 미국형으로 임의가입 의사회의 도의적 강제력을 강화하고, 여기에 추가로 의도심의회를 강력한 징벌권을 가진 시민참여위원회로 개편하는 것이 합리적이지 않을까 생각한다. 다만, 이 점은 아직 연구의 단계로 어디까지나 문제 제기이다.(이하, 생략. 인용문헌은 생략)
[본 논문은 2017년 10월 4일의 일본의사회 제5차 의료정책회의에서 행한 동명의 보고에 가필한 것입니다.］♧
역자 주4) 일본의 정부청사들이 집중된 지역으로 여기서 '정부 또는 관청"의 의미로도 사용됨.
역자 주5) 2001년 4월 1일에 내각부에 설치된 조직으로 경제사회의 구조개혁을 위해서 '생활자・소비자 본위의
경제사회 시스템 구축' 과 '경제의 활성화'를 동시에 추진하는 것을 목적으로 함.
역자 주6) 의료경제연구기구 부소장.
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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