(통권 183호 2019.10.01 논문3-1)
논문 : 1991~2011년의 의료법인 병원체인(chain)의 추이와 구조 ①
(『병원』 2019년 9월호(78권 9호) : 669~675쪽
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서론
본 연재 제3회와 제4회에서는 각종 병원 명부를 이용하여 민간병원체인의 추이와 구조를 검토합니다. 제3회에서는 의료법인 병원체인에 대해서 검토하고, 제4회에서는 그 이외의 병원체인에 대해서 검토합니다.
본고의 포인트는 다음과 같습니다. ① 1990~2015년까지의 25년간 전체 병원의 병원 수・병상 수는 계속하여 줄고 있지만, 의료법인의 병원 수・병상 수는 반대로 증가하고 있다. ② 의료법인 병원체인은 1984~2002년에 점차로 증가한 후 2002~2011년에는 급증하고, 2011년에는 의료법인 병원 병상의 약 30%(28.7%)를 차지하기에 이르렀다. ③ 2011년에도 의료법인 병원체인의 약 80%(76.4%)는 2개 병원만 개설하고 있고, 약 70%(69.5%)가 병상 수 500병상 미만의 병상이며, 약 80%(84.0%)가 하나의 도도부현에서만 병원을 개설하고 있고, ④ 의료법인 병원체인의 병상은 약 40%(42.5%)가 일반병상이고, "일반병상 주체"의 법인이 절반 남짓(45.1%)이며, "케어 믹스(care mix)1)"가 약 70%(72.3%)을 차지한다, ⑤ 1,000병상 이상의 거대 의료법인 병원체인은 점차적으로 증가하여 2011년에는 31개가 되었으며, 그 모든 병원체인이 "케어 믹스"이다. 이러한 거대병원체인 중 20개의 본부는 수도권 또는 간사이권2)에 있다.
전체 병원과 의료법인의 병원 수・병상 수의 추이
병원체인에 관한 분석을 하기 전에 후생노동성 "의료시설 조사"를 이용하여 전체 병원과 의료법인의 병원 수・ 병상 수의 1990~2015년의 25년간 추이를 검토합니다<표 1>.
<표 1> 병원 총수・의료법인의 병원 수・병상 수의 추이(1990～2015년)
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출전 : 후생(노동)성 "의료시설 조사" 각 연도.
주 : 병원 총수의 병원 수는 1990년, 병상 수는 1992년(1,686,896병상)을 정점으로 감소하고 있음.
알다시피 전체 병원 수는 1990년 10,096개를 정점으로 이후 감소세로 돌아서서 2015년에는 8,480개가 되어 25년간 1,616개(16.0%)나 감소했습니다. 전체 병상 수도 같은 기간에 1,676,803병상에서 1,565,968병상으로 110,835병상(6.6%)이 감소했습니다. 또한 전체 병상 수의 피크는 1992년의 16,86,896병상이었습니다.
반면, 의료법인 병원의 병원 수는 1990년의 4,245개에서 2015년의 5,737개로 25년간 1,492개(35.1%)나 증가했습니다. 병상 수도 같은 기간 656,348병상에서 860,184병상으로 203,836병상(31.1%)이나 증가했습니다. 의료법인의 병상 수의 증가는 전체 병원의 병상 수의 감소를 큰 폭으로 웃돌고 있습니다.
그 결과, 전체 병원 대비 의료법인의 비중은 1990년의 42.0%에서 2015년 67.7%로 25.6% 포인트나 증가했습니다. 병상 수에 대해서 보면 각각 39.1%, 54.9%로 15.8% 포인트가 증가했습니다. 그 결과, 의료법인 병원은 21세기에 들어 병원 수뿐만이 아니라 병상 수에서도 전체 병원의 과반수를 차지하게 되었습니다. 이 추세는 그 후에도 변함이 없어 2017년의 의료법인 병원의 병원 수 비율은 68.5%, 병상 수 비율은 55.6%에 달하고 있습니다.
표에는 나타나지 않았지만, 1990~2015년에 개인병원 병상 수는 237,229병상이나 감소하고 있습니다. 1985년 의료법 제1차 개정으로 병원의 신설은 강력히 억제되고 있었기 때문에, 그 사이의 의료법인 병원의 병상 수 증가(203,836병상)의 주된 요인은 의료법인 병원의 신설이 아니라, 개인병원의 의료법인화(인수합병(M&A)에 따른 기존 의료법인으로의 통합을 포함)로 생각됩니다.
의료법인 병원체인의 법인 수・병원 수・병상 수의 추이
다음으로 2종류의 병원 명부를 이용하여 의료법인 병원체인의 법인 수・병원 수・ 병상 수의 1991~2011년까지 20년간의 추이를 검토합니다<표 2>.
<표 2> 의료법인 병원체인의 법인 수・병원 수・병상 수의 추이(1991, 2002, 2011년)
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출전 : 1) 일본의료법인협회 "1991년 전체 의료법인 명부" 1992(데이터는 1991년 4월)
(二木立 "日本の医療費(일본의 의료비)" 의학서원, 1995, 제6장 Ⅰ에서 분석완료)
2) 일본의료법인협회 "전국 의료법인 명부 2003년" 2003(데이터는 2002년 12월말)
3) 야노경제연구소 "전국 병원 개설법인・단체 명단 2012년판" 2012(데이터는 2011년 9～12월)
4) 의료시설정책연구회 편 "병원 요람 2003～2004년판" 의학서원, 2003(데이터는 2002년 9월)
5) 후생노동성 "의료시설 조사보고" 각 연도판에서 작성.
주 1 : 상기 2)의 병상 수의 결손치는 상기 4)에서 보충・보정하였음.
2 : 병원개설 의료법인의 총수는 다음의 계산식으로 산출함.
① 비병원체인의 의료법인 수 = 의료법인 병원 총수 – 의료법인의 체인병원 수
② 병원개설 의료법인 총수 = 병원체인 법인 수 + 비병원체인의 의료법인 수
예 : 2011년 ① 5,712 - 1,262 = 4,450, ② 499 + 4,450 = 4,949
3 : 2012년의 병원체인의 병원 수・병상 수에는 그 법인이 '지정관리자'로 되어 있는 병원 수・
병상 수도 포함함(9법인이 9병원・1,531병상의 지정관리자로 되어 있음).
병원체인은 병원을 개설하고 있는 법인 중에 2개 병원 이상을 개설 또는 운영하고 있는 법인으로 했습니다. 이 정의는 미국병원협회와 『Modern Healthcare』지(誌)의 정의와 같은 것으로, 저는 1985년에 미국의 병원체인 소개를 처음으로 했을 때부터 사용하고 있습니다(문헌 1). 1991년과 2002년의 병원체인은 일본의료법인협회 『1991년 전체 의료법인 명부』와 『전국의료법인 명부 2003년』에서, 2011년의 병원체인은 야노(矢野)경제연구소 『전국병원개설법인・단체명단 2012년 판』에서 추출하여, 법인마다 병원 수・병상 수와 종류별 병상 수 등을 계산했습니다. 비병원체인의 병원개설 의료법인 수와 병원개설 의료법인 총수(병원체인+비병원체인)는 <표 2>의 <주 2>에서 나타낸 계산식을 바탕으로 계산했습니다.
매우 유감스럽게도 두 단체 모두 2013년 이후는 같은 종류의 병원 명부를 공개하고 있지 않았습니다. 원래대로 하면 제가 도도부현과 후생노동성 각 지방국이 발표하고 있는 최신의 의료기관 정보를 수집해야 합니다만, 이번에는 그 시간적 여유가 없었습니다. 또한 일본의료법인협회의 명부는 각 의료법인이 "개설(소유)"하고 있는 병원만을 게재하고 있습니다만, 야노경제연구소의 명부는 각 법인이 지정관리자가 되어 "경영"하고 있는 공립병원도 포함하고 있습니다. 따라서 엄밀히 말하면 <표 2>의 2002년과 2011년의 수치에는 "부정합(不整合 ; mismatch)"이 있습니다. 다만, 2011년에 의료법인 병원체인이 지 관리자로 되어 있는 병원은 9개 병원, 1531병상에 불과하므로 양자를 비교해도 별 문제는 없습니다.
의료법인의 병원체인은 1991년에 340법인, 795병원, 160,157병상에서, 2002년 401법인, 964병원, 191,281병상으로 증가했습니다. 그러나 같은 기간에 의료법인의 병원 수, 병상 수도 늘어서 전체 의료법인 대비 병원체인 비율(share)을 보면, 법인 수는 8.7%에서 8.1%로, 병원 수는 18.2%에서 17.4%로, 병상 수는 23.8%에서 23.6%로 미미한 감소를 했습니다.
표에서는 나타나지 않았지만, 1984년의 병원체인의 비율(share)은 병원 수에서 17.3%, 병상 수에서 22.2%였습니다(문헌 2).
이것은 1984~2002년의 18년간에는 병원체인의 "점유율"은 주춤했던 것을 나타내고 있습니다. 이것의 주된 요인은 앞에서 언급한 것처럼 1985년 의료법 제1차 개정으로 병원의 신설이 엄격히 제한된 것과, 1990년대까지는 병원의 M&A는 극히 적어 그것으로 인한 병원체인화도 많지는 않았기 때문이라고 생각합니다.
반면, 2002~2011년의 9년간에 의료법인 병원체인은 실제 수, 비율 모두 급증했습니다. 법인 수는 401법인에서 499법인으로 98법인(24.4%) 증가, 병원 수는 964개에서 1262개로 298개(30.9%) 증가, 병상 수는 191,281병상에서 244,139병상으로 52,858병상(27.6%) 증가입니다. 이는 같은 기간에 전체 의료법인 병원이 법인 수에서 21법인 감소하고 병원 수, 병상 수에서도 각각 179개, 39,957병상의 증가에 그친 것과는 대조적입니다. 그 결과 병원체인의 비율은 2011년에는 법인 수에서 10.1%, 병원 수에서 22.1%, 병상 수에서 28.7%로 크게 상승하였습니다. 특히 병상 수의 점유율은 9년간 5.1% 포인트나 증가했습니다.
이 기간에는 그 이전과 같이 병원의 신설이 엄격하게 억제되고 있던 것을 생각하면, 이 기간의 의료법인 병원체인의 갑작스런 확대의 상당 부분은 병원(의료법인뿐만이 아니라, 개인병원과 공익 법인병원도 포함)의 M&A에 의해 생긴 것을 시사하고 있습니다. 이 점은 본 연재에서도 나중에 자세하게 검토할 예정입니다.
한편, <표 2는> 2002~2011년에 병원체인의 규모는 평균치에서는 거의 변하지 않고 있는 것도 나타내고 있습니다. 구체적으로는 1법인당 평균 병원 수는 2.4개에서 2.5개로, 1법인인당 평균 병상 수는 477.0병상에서 489.3병상으로 조금 올랐지만, 1병원당 평균 병상 수는 198.4병상에서 193.5병상으로 미미한 감소를 했습니다. 이것은 의료법인 병원체인이 전체적으로는 아직 그다지 대규모가 아닌 것을 나타내고 있습니다.
병원체인의 법인당 병원 수・병상수의 분포
여기에서 의료법인 병원체인 1법인당 병원 수와 병상 수별 법인 수의 분포의 1991~2011년의 추이를 검토했습니다<표 3, 4>.
<표 3> 의료법인 병원체인의 1법인당 병원 수
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출전 : 1) 일본의료법인협회 "1991년 전체 의료법인 명부" 1992
2) 일본의료법인협회 "전국 의료법인 명부 2003년" 2003
3) 야노경제연구소 "전국 병원 개설법인・단체 명단 2012년판" 2012년부터 작성
주 : 10병원 이상을 개설하고 있는 의료법인명
1991년 : ① 토쿠슈카이(오사카) 18병원, ② 메이호카이(도쿄) 10병원
2002년 : ① 토쿠슈카이(오사카) 23병원, ② 메이호카이(도쿄) 10병원, 메이리카이(도쿄)
각 10병원. 메이호카이와 메이리카이는 동일한 그룹
2011년 : ① 토쿠슈카이(오사카) 28병원, ② 오카나와 토큐슈카이(오키나와) 18병원,
③ 메이호카이(도쿄), 메이리카이(도쿄) 각 13병원. ①과 ②는 동일한 그룹.
<표 4> 의료법인 병원체인의 1법인당 병상 수별 법인 수
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출전 : <표 3>과 동일.
주 : 1,000병상 이상의 병원체인 내역은 <표 8> 참조.
<표 3>에 나타낸 것처럼 2개 병원을 개설하고 있는 병원체인은 1991년, 2002년, 2011년 모두 병원체인의 대부분을 차지하고 있습니다. 법인 수는 283 → 321 → 381로 증가하고 있습니다. 병원체인 전체 대비 2개 병원개설 병원체인 비율(share)는 83.2% → 80.0% → 76.4%로 점차 감소하고 있지만, 아직 80% 가까이를 차지하고 있습니다. 반면 5개 병원 이상을 개설하는 병원체인은 12 → 15~23으로 미미한 증가에 머물고 있습니다. 그 가운데 10개 병원 이상을 개설하고 있는 병원체인은 2 → 3 → 4입니다(법인명은 <표 3>의 주에 제시되어 있습니다). 이것은 병원 개설 수라고 하는 점에서 보면, 의료법인 병원체인의 대부분은 소규모인 것을 나타내고 있습니다.
다만, 1법인당 병상수별 법인 수를 보면 양상은 조금 달라집니다. <표 4>에 나타낸 것처럼 20~299병상의 소규모 병원체인의 병원체인 전체에 대한 비율은 1991년의 38.3%에서 2011년의 16.8%로 크게 줄어든 반면, 300~499병상의 중규모 병원체인의 점유율은 30.0%에서 52.3%로 급증했습니다. 다소 의외적인 것은 500병상 이상의 대규모 병원체인의 점유율은 31.8%에서 30.8%로 미미하게 감소했습니다. 이것의 2011년 병상 비율은 59.0%로, 1991년의 58.8%와는 거의 같습니다(후자는 표에는 나타나지 않습니다). 다만 1,000병상 이상의 대규모 체인 수는 20 → 23 → 31로 꾸준히 증가하고 있습니다(이들 대규모 법인의 목록은 나중에 <표 8>에서 제시하겠습니다).
다음은 의료법인 병원체인 2002년과 2011년의 병원 개설 도도부현 수를 검토합니다<표 5>. 법인 본부가 있는 도도부현에서만 병원을 개설한 법인은 2002년에 359(89.5%), 2011년에 419(84.0%)를 차지하고 있습니다. 반면, 5개 도도부현 이상에서 병원을 개설하고 있는 병원체인은 각각 2, 4개 법인에 불과합니다(이들의 법인명은 <표 5>의 주에 나타냈습니다). 이것은 의료법인 병원체인은 숫자상으로는 2011년이라도 2011년에서도 아직 "지역적 존재"임을 나타내고 있습니다.
<표 5> 의료법인 병원체인의 병원개설 도도부현 수
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출전 : 1) 일본의료법인협회 "1991년 전체 의료법인 명부" 1992
2) 야노경제연구소 "전국 병원 개설법인・단체 명단 2012년판" 2012년부터 작성
주 : 병원을 5개 도도부현 이상에 개설하고 있는 의료법인명
2002년 : ① 토쿠슈카이(오사카) 10, ② 메이호카이(도쿄) 6
2011년 : ① 토쿠슈카이(오사카) 13, ② 오카나와 토큐슈카이(오키나와) 8, ③ 메이리카이(도쿄) 7,
④ 이세이카이(오사카) 5.
표에는 나타나지 않았지만, 2011년에 2개 도도부현 이상에서 병원을 개설하고 있는 80개 법인이 병원을 개설하고 있는 도도부현 이름도 개별적으로 알아봤습니다. 그 결과, 본부가 있는 도도부현의 인접 도도부현 또는 준(準)인접 현(예 : 수도권 4도현)에서 개설하고 있는 법인은, 2개 도도부현에서 개설하고 있는 법인 52개 법인 중에서 42개 법인(80.8%)을 차지하고 있었지만, 3개 도도부현에서 개설하고 있는 법인 20개 법인 중에서는 10개 법인(50%), 4개 도도부현 이상에서 개설하고 있는 법인 6개 법인 중에서는 1개 법인만 있었습니다. 다만, 최근 주목을 받고 있는 지방의 유력 의료법인(병원체인)이 수도권으로 진출하는 것은 이 시점에서는 아직 거의 나타나지 않았습니다. 반대로 2011년의 시점에서는 여러 개 도도부현에서의 병원 개설의 "주류(主流)"는 동일 그룹인 토쿠슈카이(徳洲会)・오키나와 토쿠슈카이(沖縄徳洲会)를 제외하면, 수도권에 본부를 둔 대규모 병원체인이 수도권의 다른 도도부현이나 준인접 도도부현에서 병원을 개설한 것입니다.
역자 주1) 급성기병동・회복기병동・요양병동과 복수의 기능을 가진 병동이 있는 병원.
역자 주2) 두 번째로 큰 도시인 오사카시가 있는 지역.
(다음회에 계속 ☞)
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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