최근 발표된 흥미 있는 의료 경제 정책학 관련 영어 논문(통산 163회)

(통권 183호 2019.10.01. 영어논문5)

최근 발표된 흥미 있는 의료 경제 정책학 관련 영어 논문(통산 163회)

※ 「논문명의 번역」(제1저자명 : 논문명. 잡지명 권(책)호) : 시작페이지-종료페이지, 발행연도)

[논문의 성격] 논문의 중요성(요지의 초역±α)의 순서. 논문명의 번역 중의 [ ]는 저의 보충.

○ 고령자에 대한 연령차별주의[ageism ; 고령자 차별]을 줄이기 위한 움직임 : 체계적 문헌 검토와 메타 분석(meta-analysis).

Burnew D, et al : Interventions to reduce ageism against older adults: A systematic

review and meta-analysis. American Journal of Public Health 2019;109(8):1130, e1-e9.

doi : 10.2105/AJPH. 2019. 305123 [문헌 검토]

연구를 통해 연령차별주의(고령자에 대한 고정관념(stereo type), 편견 및 차별)와 고령자의 신체적・정신적 건강 사이에는 강한 관련이 있음을 밝혀내고 있다. 그러나 연령차별주의를 줄이려는 전략들의 유효성에 대해서는 거의 알려지지 않았다. 본 연구의 목적은 청・장년의 연령차별주의를 줄이도록 계획된 3종류의 조정(intervention, 교육, 세대 간 교류(contact)와 양자의 결합)의 효과를 체계적 문헌 검토와 메타 분석으로 평가하는 것이다. 따라서 PubMed 등 11종류의 데이터베이스로 문헌을 검색함과 동시에, 관련된 문헌 검토 및 메타 분석의 인용 문헌을 조사했다. 두 사람의 검토는 서로 다른 문헌 검색과 검사(screening)를 했다.

문헌의 선택 기준은 다음의 4개이다. (1) 연령차별주의를 줄이기 위한 조정 계획을 평가, (2) 연령차별주의에 관련된 1개 이상의 성과(out come)를 평가, (3) 대조군(랜덤화(randomization) 또는 비랜덤화)을 가진다, (4) 연령차별주의 개념이 개발된 1970년 이후 발표. 두 사람의 검토가 서로 다른 개별적 문헌에서 데이터를 추출하고 스프레드시트(spread sheet)에 입력했다. 그들은 Cochrane Risk of Bias 도구(tool)를 이용해 각 연구의 질을 평가하는 동시에, GRADE(Grading of Recommendations, Assessment,

Development, and Evaluations) 도구를 이용해 성과(outcome)에 관한 근거(evidence)의 질을 평가했다. 일차(주요)적인 성과는 고령자에 대한 태도와 고령자에 대한 지식의 정확성이다. 이차(부차적)적인 성과에는 고령자에 대한 만족, 자기 자신의 노화에 대한 불안, 노년의학이나 노년학 분야에서 일하는 것에 대한 흥미를 포함하고 있었다. 메타 분석은 통계적 혼합모델에 의해 실시했다.

주요 결과는 다음과 같다. 1976~2018년에 발표된 63개 연구를 선택하였고 포함된 표본 수는 6,124명이었다. 연령차별주의에 대한 조정은 태도(표준화 평균차의 차[dD=0.33;p<0.001), 지식(dD=0.42;p<0.001)과 만족(dD=0.50;p<0.001)에 강한 유의미한 효과가 있었지만, 불안(dD=0.13;p<0.33)과 고령자와의 일(dD=-0.09;p=0.40)에는 유의미한 차이는 없었다. 교육과 고령자의 교류의 결합은 태도 변화에 가장 효과가 있었다. 조정 효과는 여성과 청년(adolescent and young adult groups)에서 특히 컸다. 이상으로부터 저비용으로 도입이 용이한 이러한 전략은 연령차별주의의 상당한 절감과 관련하고 있어, 고령자와 가령(加齡) 프로세스에 대한 인식을 개선하기 위한 국제적 전략의 일부여야 한다고 저자는 결론짓는다.

* 니키 코멘트

연령차별주의를 줄이기 위한 조정(intervention)의 효과에 대한 첫 메타 분석으로, 그 나름대로는 귀중하다고 생각합니다. 또한 의학・복지 영역의 문헌에서 사용되고 있는 intervention은 "개입"이라고 번역되는 것이 일반적이었고, 저도 지금까지 거의 그렇게 해왔습니다. 그러나 intervention의 동사 intervene의 본래 의미는 "사이에 들어가다", “개재(介在)하다”(inter = 사이・가운데(中) + vene = 오다)라는 중립적인 의미인데 반해, 일상용어로서의 "개입"에는 간섭, 강요 등의 마이너스 이미지가 있는 것이 계속 신경이 쓰였습니다. 특히, 본 논문의 intervention을 "개입"이라고 번역하는 것에는 저항감과 위화감이 있었기 때문에, "조정"이라고 번역을 시도해 보았습니다. 와타나베 노리코(渡部律子, 일본여자대학 교수)도 새 저서에서 같은 취지로 소셜 워커(social worker)에 의한 intervention을 "개입"이 아니라 "원조"라고 표기하고 있습니다(『복지 전문직을 위한 통합적이고 다면적 평가(福祉専門職のための統合的・多面的アセスメント』

ミネルヴァ書房, 2019, 20쪽).

○ WHO가 일차의료(primary health care)・헬스케어(health care)의 개념과 실천에서 의사의 역할을 무시한 것에 대해서

Litsios S : On the World Health Organization's neglect of the role of medical doctors

in its conception and practice of primary health care. International Journal of Health

Services 49(3) : 642-657, 2019. [평론] (인터넷상에 전문 공개)

프라이머리・헬스케어(PHC)는 WHO(세계보건기구)의 기초적 보건서비스 접근(health

sevice approach)의 실패 이후에 1970년대 초반에 등장했다. 소련이 WHO의 운영 조직을 맡아 PHC에 대한 국제회의를 열기로 합의하였고, 소비에트 카자흐스탄공화국의 수도 알마아타(Alma-Ata)에서 1978년 9월에 개최되었다. 1975년 WHO의 카리스마적인 사무국장 하프단 말러(Halfdan Mahler)박사는 "2000년까지 모든 사람들의 건강을(HFA ;

Health For All)"의 목표를 도입하고, 알마아타에서는 PHC가 HFA 달성의 열쇠라고 선언되었다. WHO 지역사회보건(community health)에 대한 의학교(醫學校 ; medical schooi)의 참여를 촉진했지만, 말러 박사가 반의학계(反醫學界)적 발언을 반복했기 때문에,

WHO는 PHC와 HFA에 대해 의사가 수행할 수 있는 잠재적 역할을 무시해 버렸다.

* 니키 코멘트

일본에서는 찬양되는 경우가 많은 "알마아타" 선언이 목표를 달성하지 못한 이유(의 하나)는, 이것을 주도한 하프단 말러 박사의 반의학회(醫學會)적 발언에 있다고 극명하게 비판한 귀중한 평론입니다. 집필자인 Litsios는 WHO에서 1967~1997년까지 31년간이나 근무하였다고 합니다. 게다가 International Journal of Health Services는 세계에서 거의 유일한 좌파계 국제의료 잡지이므로, 본 논문의 말러 박사 비판이 의학계 주류・보수파로부터의 비판이 아닌 것은 확실합니다.

○ 의사의 리더십[병원 CEO일 것]은 [미국의] 병원[입원의료]의 질, 작업 효율성과 재무실적에 영향을 미치는가?

Tasi MC, et al : Does physician leadership affect hospital quality, operational efficiency

, and financial performance? Health Care Management Review 44(3) : 256-262, 2019

[양적 연구]

보험자와 정책 담당자는 의료제공시스템의 가치(의료비 대비 건강성과(outcome))의 개선에 주력하고 있기 때문에, 의사가 의료조직의 상급 리더쉽/매니지먼트(leadership &

management)를 점차적으로 담당하게 되어 있다. 그러나 의사의 리더십이 의료제공에 어떻게 영향을 미치고 있는지에 대한 연구는 거의 없다. 본 연구의 목적은 의사가 리더인 병원의 'U.S. News and World Report(USNWR)'지(誌)의 병원의 질 순위(ranking),

재무실적 및 작업 효율성이 의사가 리더가 아닌 병원과 비교해 좋은지 나쁜지의 여부를 검증하는 것이다. 따라서 각 병원그룹 또는 단독 병원의 CEO를 분류하고, CEO가 의사인 병원(그룹)을 의사가 리더인 병원(그룹)으로 간주했다(이하, 「그룹」은 생략).

"메디케어(Medicare) 비용 보고" 및 USNWR지 순위에서 얻은 가동(稼動) 병상 수가 미국 내 115위 이내인 대규모 병원을 대상으로 횡단면(橫斷面) 분석을 실시했다. 우선 의사가 리더인 31개 병원과 의사가 아닌 사람이 리더인 81개 병원과의 이변량(二變量) 해석을, USNWR 순위, 병원의 규모 및 재무 실적에 대해서 실시했다. 그 다음에 다변량(多變量) 해석에 의해 영업 이익률, 1병상당 재원환자 수, 평균적 질 순위를 비교했다.

그 결과 2015년에 의사가 리더인 병원은 그렇지 않은 병원에 비해서 USNWR의 순위가 전체 전문과목에서 높고, 게다가 1병상당 재원환자 수도 많았다. 그러나 총수입과 이익률에 대해서는 양군에서 차이는 없었다. 의사의 리더십은 평균적 질의 높이와 병상당 재원환자 수로부터 독립되어 영향을 주고 있었다. 이 결과는 의사가 리더인 경우는 의료의 질과 의료의 가치에 긍정적인 영향을 미치는 기술, 질 또는 매니지먼트(management) 능력을 가지고 있음을 시사하고 있다.

* 니키 코멘트

“의사의 리더십은 병원의 질, 작업 효율성, 재무 실적에 영향을 주는가?”라는 제목은 실로 매력적이지만, 병원 CEO가 의사인지 아닌 지만을 지표로 해서, 그 의사의 특성을 전혀 검토하지 않은 "대범한" 비교 연구입니다. 제가 놀란 것은 미국의 병원은 역사적으로 "오픈 시스템"(open system ; 의사는 병원에 고용되지 않는다)이라고 불리던 것이, 2015년에는 미국 내 대규모 병원의 27%에서 의사가 CEO인 것입니다. 또한, 제1저자는 미국의 의학부와 비즈니스 스쿨의 두 학생, 나머지 두 사람은 의대생과 의학부 외과학 교수입니다.

○ 신체운동 vs 여명(餘命)의 단축? [네덜란드에서의] 표명(表明)선호법(명시선호법 ;

stated preference approach)을 이용한 신체운동에 대한 선호조사

Kjaer T, et al : Physical exercise versus shorter life expectancy? An investigation into

preferences for physical activities using a stated preference approach. Health Policy

123(8) : 790-796, 2019 [양적 연구]

신체운동의 수명연장 효과는 종종 사람들에게 자기의 행동을 바꾸는 동기부여의 논거로 이용된다. 그러나 운동에 투자한다고 하는 의사 결정은, 운동의 잠재적인 건강 효과뿐만이 아니라, 신체운동의 비용(cost ; 시간 비용 등) 신체운동에 대한 개인의 효용(效用)에도 의존한다. 본 연구의 목적은 신체운동을 실시하는 것의 비용과 편익(便益)의 상관관계(trade-off)를 조사하는 것이다. 인터넷을 이용한 표명선호 실험을 실시해, 신체운동에 대한 개인의 선호를 끌어냈다. 네덜란드의 18~60세의 대표 표본에서 중등도(中等度)로 신체운동을 하고 있거나, 운동을 하지 않는다고(physically inactive) 분류된 사람들을 대상으로 회귀 분석을 실시했다.

그 결과, 신체운동이 삶의 질(QOL ;quality of life)에 마이너스의 영향을 주고 있다고 느끼는 것은, 신체운동을 실시하지 않는 선택을 하는 중요한 예측 인자인 것을 알 수 있었다. 이는 신체운동을 하는 것에 대한 장벽으로 인식해야 한다. 게다가 시간 비용이 표명선호에 유의한 영향을 주는 것도 알았다. 중등도로 신체운동을 하고 있는 것으로 분류된 개인에서는 신체운동의 한계적(추가적) 건강효과는 미미하지만 유의했다. 운동을 하지 않은 개인에서는 이 효과는 유의하지 않았다. 이것은 이 그룹에서는 장기적인 건강 효과에 대한 정보는 운동을 실시하는 동기 부여가 되지 않는 것을 시사하고 있다. 대신 그들이 신체운동의 비효용으로 느끼는 것을 줄이는 데 초점을 맞추어야 한다.

* 니키 코멘트

개인이 건강증진을 위해 신체운동을 실시하는 것에 대한 귀중하고 설득력이 있는 실증연구라고 생각합니다. 또한 전문적으로는 "신체활동(physical activity)은 "운동 + 생활활동"을 의미하며, "운동(exercise : 여가신체활동)"과는 구별된다고 하는데, "건강일본 21(제2차)"나 "국민건강영양조사"에서도 양자는 구별하고 있지만, 본 논문과 다음의 논문에서는 그런 엄밀한 구분은 하고 있지 않은 것 같습니다.

○ 「좀 더 운동을」을 넘어 : 중・고령층에서 신체운동의 리듬(rhythm)을 느끼는 것

Phoenix C, et al : Beyond "Move more" : Feeling the rhythms of physical activity in

mid and later-life. Social Science & Medicine 231 : 47-54, 2019 [질적 연구]

과거 20년, 신체 불활동(physical inactivity)의 레벨이 올라가면 건강에 마이너스의 영향을 미치는 것에 대한 걱정이 영국에서도 다른 나라에서도 강해지고 있다. 신체운동의 수준을 높이는 것을 목표로 한 공중보건의 활동(initiative)・개입이 어디서나 확산되고 있다. 현재의 고령인구 증가라고 하는 인구학적 변화 및 신체 불활동은 고령이 될수록 증가한다는 점을 감안하면, 이러한 활동은 중・고령층에 특히 관련되어 있다. 그러나 그러한 정책으로부터 얻은 성과는 기껏해야 보통(modest)이며, 이것은 사람들에게 "앉아 있는 시간을 줄이고", "더 빠른 운동을"이라고 장려하는 즉, 문맥으로부터 분리된(decontextualized) 건강 메시지의 한계를 나타내고 있다.

본 논문에서는 리듬의 개념을 이용함으로써 중・고령층의 신체운동에 대한 기존의 접근(approach)의 재검토를 요구하는 최근의 요청에 이바지하기 바란다. 건강과 안녕(행복 ; wellbeing)과 노화에 대해서 탐구한 3개의 질적 연구에서 3개의 데이터 세트(data set)를 작성한다. 파세트법(facet method ; 어떤 항목 집합이 있을 때, 각 항목의 각각을 여러 측면에서 분류하고 이들 조합에서 1개 항목을 표현하는 방법)으로, 희미한 패턴에 대한 "직감(直感)의 영감(inspiration)"과 중・고령층의 신체운동을 구성하는 속도(tempo)를 검토함으로써 지식을 발전시킨다. 이것에 의해 사람들이 얼마나 자신의 삶에서 동작이나 정지를 이용할지에 대한 대체적 통찰(洞察)을 읽어낸다. 이것은 “경험을 통한 숙련”을 인식하는 움직임에 관한 적절하고 친근한 건강 메시지를 개발하는데 있어서도 중요한 역할을 한다.

* 니키 코멘트

요지는 지극히 난해하고 사변적(思辨的)이지만 앞서 게재한 논문과 같이, 기존의 건강증진을 목표로 하는 신체운동 접근의 한계를 극복하려고 하는 마음가짐은 느껴집니다.

니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com

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