(통권 194호 2020.09.01. 영어논문4)
최근 발표된 흥미 있는 의료경제・정책학 관련 영어논문 ①
(통산 174회) (2020년분 6:8 논문)
※ 논문명의 번역(제1저자명: 논문명, 잡지명(호) : 시작페이지-종료페이지, 발행연도)
[논문의 성격] 논문의 중요성(요지의 초역±α)의 순서. 논문명의 번역 중의 [ ]는 저의 보충.
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○ 신종 코로나 바이러스 감염 - [미국의] 의료제도에 대한 의미
Blumenthal D, et al: covid-19-Implications for the health care system NEJM July,22,
2020. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsb2021088 (인터넷상에 공개) [평론]
신종 코로나 바이러스의 감염 폭발은 4개의 상호 연관된 의료위기를 낳았으며, 이것들은 미국의 의료제도에 얽힌 문제를 부각, 악화시키고 있다. 그러나 그 반면에, 감염 폭발은 미래에 일어날 가능성이 있는 유사한 역병에 대처할 뿐만 아니라, 미국인의 기초적 의료 욕구(needs)에 부응할 능력을 개선하는 개혁의 길을 제시하고 있다. 본 논문에서는 먼저 위기와 그 기원에 대해 서술하고, 그 다음으로 위기에 대한 5가지의 반응(개혁의 가능성)을 지적한다.
첫 번째 위기는 의료보험의 위기다. 감염 폭발로 돌연 2000만 명이 넘는 노동자가 실직하고, 그에 따라 무보험자가 증가하고 있다. 무보험자의 증가에는 다음의 두 가지 이유가 있다. : ① 미국인의 약 절반이 아직도 기업제공보험에 의존하고 있다, ② '오바마 케어'가 법률대로 실시되고 있지 않다. 두 번째 위기는 의료제공자의 경제적 손실이다. 세계 대공황 이래 처음으로 상당한 수의 병원과 진료소-특히 감염 폭발 전부터 경제적 곤란을 겪고 있던 농촌지역의 병원, 저소득・무보험자를 위한 안전망이 되어 있는 병원이나 일차의료(primary care) 진료소-가 존폐의 위기에 직면하고 있다. 이것은 미국의 의료비 지불방식(행위별 수가방식)에 대한 근원적 물음을 낳고 있다. 세 번째 위기는 의료 접근(access)과 의료 성과(outcome)에서의 큰 인종적・민족적 격차다. 네 번째 위기는 공중위생의 위기로 미국은 감염 폭발에 대처하기 위해 전국적으로 기능하는 제도가 결여되어 있다고 해도 과언은 아니다.
다음은 위기에 대한 5가지 반응(개혁의 가능성)에 대해 말한다. 첫째는 연방정부의 정책 개혁 가능성으로, 감염 폭발로 인한 전국적 트라우마는 국민의 심리를 변화시켜 대대적인 개혁의 기회를 낳고 있다. 둘째는 보험급여의 대상이 확대될 가능성이다. 여기에는 연방정부가 제공하는 단일 의료보험(Medicare for All), 기존의 기업제공보험을 기반으로 한 점진적인 개혁 등, 복수의 선택사항이 있다. 셋째는 의료제공자의 재정을 안정화할 가능성이며, 그 선택사항에는 행위별 수가방식에서 인두제 방식으로의 전환도 포함하고 있다. 넷째는 의료에서의 인종적・민족적 분단의 개선이다. 이를 위해서는 안전망 병원과 소규모 지역밀착형 의료기관에 대한 재정지원, 나아가 인종적・민족적 편견을 극복하기 위한 의료전문직 교육과 면허제도 개혁이 포함된다. 다섯째는 견고한 공중위생제도 확립의 가능성으로, 그 출발점은 주와 지방정부의 공중위생부서를 강화하여 질병예방의 기본적 방안을 실행할 수 있도록 하는 것이다.
* 니키 코멘트
논문의 전반부에, 코로나 감염 폭발이 가져온 '의료위기'를 4가지 측면에서 분석적으로 검토하고 있는 것은 참고가 됩니다. 인용문헌도 풍부합니다. 후반부는 약간 이상주의적입니다. 집필자의 스탠스(stance)는 미국 의료경제학의 태두(泰斗) 훅스(Victor R. Fuchs) 교수가 일찍이 다음과 같이 예측한 것과 통한다고 생각합니다. ‘국민의료보험이 미국에서 실현되는 것은, 정치적 환경이 격변하고 있을 때일 것이다. 그리고 이러한 변화는 전쟁, 불황, 또는 대규모 사회 불안에 따라 일어난다.’(「コロナ感染爆発のアメリカの大統領選挙と医療政策への影響を複眼的に予測する」『文化連情報』2020年6月号（507号）：12-16頁＝本「ニューズレター」191号 참조)
○ 의료에서의 린(Lean) 사고 - 체계적 문헌 네트워크・계량서지학(bibliometrics) 분석을 통해 얻은 지견(知見)
Akmal A, et al: Lean thinking in health care - Findings from a systematic literature
network and bibliometric analysis. Health Policy 124 (6): 615-627, 2020 [문헌 검토]
본 논문은 6개의 데이터베이스로부터 얻은 299개의 공간(公刊) 논문(린 관련 103개, 헬스케어 공급 매니지먼트 관련 196개)을 대상으로 하여, 체계적 문헌 검토 요소와 인용 네트워크 분석, 계량서지학 분석을 결합한 새로운 방법론을 사용하여, 의료에서의 린 사고(LT)-의료조직에 의해 적용이 증가하고 있는 인기 있는 개선 방법론-의 전개를 뒷받침한다. 의료에서의 LT 문헌의 검토에 의해, LT는 개별 부문에 초점화 된 단편적인(piecemeal) 적용이 주류이며, LT의 체계적 실시는 적은 것이 밝혀졌다. 여기에 더해 수단에만 눈을 빼앗긴(tool-myopic) 사고와 실천이 중심으로, 계속적 개선이나 피고용자의 임파워먼트(empowerment) 등의 소프트(soft)한 실천이 경시되고 있어, 그 결과 LT개선의 장기적인 지속 가능성을 잃게 되었다.
LT의 전체상을 검토하기 위해 ‘헬스케어 공급 체인 매니지먼트’(HSCM) 문헌을 병행 분석하여 동일한 경향이 존재하는지 확인했다. 그 결과, LT 문헌과 HSCM 문헌과의 사이에는 큰 갭이 있고, 인용 네트워크 분석에 의해 두 분야 간의 상호 인용은 전혀 없는 것이 나타났다. 계량서지학 분석을 통해 문헌의 저자에 대해서도 같은 차이가 존재하고 두 분야에서 저자가 같은 문헌은 3개밖에 없는 것으로 나타났다.
* 니키 코멘트
의료에 대한 린 적용의 최신이며 상세한 문헌 검토입니다. 일본도 일부에서는 의료에 대한 린의 적용이 찬양되고 있으며 개별사례의 실천보고도 있지만, 세계적으로도 이의 체계적 적용은 거의 이루어지지 않고 있음을 잘 알 수 있습니다. 본 논문은 린의 효과에 대한 검토는 하지 않지만 본 뉴스레터에서 소개한 다음 3개의 문헌 검토에 따르면, 의료분야에서 린의 효과는 아직 과학적으로 실증되지 않았습니다.
※ D'Andreamatteo A, et al: Lean in healthcare: Acomprehensive review. Health Policy 119(9): 1197-1209, 2015 [린 헬스케어 : 포괄적 문헌 검토] NL No.139 (2016.2)
※ Moraros J, et al: Lean intervention in healthcare: Do they actually work?
A systematic literature review International Journal for Quality in Health Care 28(2):
150-165, 2016 [의료에서의 린 개입: 그것은 실제로 기능하는가? 체계적 문헌 검토] NLNo.146(2016.9)
※ Woodnutt S: Is Lean sustainable in today's NHS hospitals? A systematic literature
review using the meta-narrative and integrative methods. International Journal for
Quality in Health Care 30(8): 578-586, 2018 [린은 오늘의 [영국] NHS 병원에서 지속 가능한가? : 메타 내러티브 통합법을 이용한 체계적 문헌 검토] NLNo.177(2019.4)
○ 정부는 [의료]제공자가 협력하도록 지원할 수 있을까? 프랑스와 미국의 병원 네트워크 개혁 비교
Field RI, et al: Can governments push providers to collaborate? A comparison of
hospital network reforms in France and the United States. Health Policy 2020
https://doi.org/10.1016/j.healthpol.2020.07.003 (7월 15일 온라인 공개) [정책비교연구]
프랑스는 2016년에 공립병원 간의 협력을 촉진하는 프로그램을 실시했다. 그것은 전 병상의 65%를 적용해 공립병원을 지방병원 그룹(GHTs)에 포함시켜서, 그룹 내에서 병원이 몇 개의 중핵적 기능을 공유하는 것을 의무화 하고 있다. 이 전략은 미국의 ‘책임 있는 의료조직(ACOs)’-경제적 인센티브를 주어 의료공급자가 협력을 촉진하는 네트워크를 형성하도록 한다-와 비슷하다. 양 프로그램은 의료의 질을 개선하고 비용을 억제한다는 기본적 전략을 공유하고 있지만, 강제냐 임의냐 하는 실시 방법의 차이가 아웃컴에 큰 영향을 줄 가능성이 있다.
그래서 결과에 차이를 가져올 수 있는 프로그램의 측면을 분석했다. ACOs에는 몇 가지 장점이 있는데, 그 중 하나는 경제적 유도가 다른 맥락에서도 의료제공자의 행동을 바꾸는 효과가 확인된다는 점이다. GHTs는 보다 직접적인 접근이라는 점이 강점이지만, 강제 참여에는 반발(push back)의 위험이 있다. 양 프로그램이 효과적인 의료 통합을 촉진하는 데 성공할지 여부에 관계없이 제공자의 통합을 가속화할 가능성이 있으며, 이는 이미 의료자원이 부족한 지역에서는 대규모 시설에 자원을 집중시키고 소규모 시설의 폐쇄를 촉진함으로써 의료 접근을 저해할 위험이 있다.
* 니키 코멘트
논문명은 매우 매력적이지만, 실태조사에 근거한 비교가 아닌 '사고 실험'의 레벨입니다. 마지막의 한 구절은 중요하다고 생각합니다. 양 프로그램에 일본의 '지역의료구상'을 더한 3개국 비교도 유용하다고 느꼈습니다.
○ 의료 제공에서의 통합 대 분리 : OECD 24개 회원국 비교
Toth F: Integration vs separation in the provision of health care: 24 OECD countries
compared. Health Economics, Policy and Law 15(2): 160-172, 2020 [국제비교연구]
본 논문은 의료제공자의 네트워크가 조직되어 있는 방법에 기초한 국민의료제도의 분류를 제안한다. 이러한 목적을 위해 통합모델과 분리모델이라는 두 개의 대립모델을 제시한다. 이 두 모델은 다음의 5가지 측면을 토대로 정의한다. : ① 보험자와 의료제공자의 통합, ② 일차의료와 2차 의료의 통합, ③ 문지기 메커니즘(Gatekeeper mechanism)의 존재, ④ 환자의 선택의 자유, ⑤ 일반의의 단독 개업과 그룹 진료. 개개의 측면을 24개 OECD 회원국에 적용시켰다. 5개 측면을 결합해 통합모델과 분리모델을 양극으로 하는 통합지수(0, 1, 1.5, 2~5의 9단계)를 작성했다. 포르투갈, 스페인, 뉴질랜드, 영국, 덴마크, 아일랜드, 이스라엘 7개국은 고도로 통합되며(통합지수 4이상), 이탈리아, 노르웨이, 오스트레일리아, 그리스, 스웨덴은 중등도로 통합되어 있다고 간주된다. 반대 극에서는 오스트리아, 벨기에, 프랑스, 독일, 한국, 일본, 스위스, 터키의 8개국이 고도로 분리되어 있으며(통합지수 0 또는 1), 캐나다, 네덜란드, 미국은 중등도로 분리되어 있다고 간주된다. 폴란드는 혼합형(통합지수 2.5)이었다.
* 니키 코멘트
의료제공자의 통합・분리를 5가지 측면에서 종합적으로 평가한 것 자체는 흥미롭지만, 통합지수에 기초한 24개국 분류는 다소 자의적이라는 생각이 들었습니다.
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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