(통권 194호 2020.09.01. 논문2-2)
논문 : 일본 병원의 미래 ②
(‘니키 교수의 의료 시평’(183) “문화련 정보” 2020년 9월호(제510호) : 18~24쪽)
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혼합진료 해금 전면론도 소멸
의료에 대한 시장원리 도입론의 핵심은 영리기업의 병원경영 해금과 혼합진료의 전면 해금의 두 가지였으나 결국 모두 부정되었습니다. 혼합진료에 관해서는 2011년에 ‘혼합진료 금지는 적법하다’는 대법원 판결이 내려졌습니다. 이 재판에서는 혼합진료가 거부된 환자가 ‘혼합진료 금지는 헌법 위반’이라고 호소했고, 도쿄지방법원이 이를 인정하는 판결을 내렸으나 고등법원에서 역전 패소하여 대법원이 이를 추인했습니다(11).
고이즈미 내각 시절에는 의료제공자 측 일부도 혼합진료를 인정해야 한다는 주장이 있었으나 대법원 판결로 이를 주장할 여지는 없어졌습니다. 이에 앞서 전통적으로 사회보장 확충파가 많은 오사카부 의사회장이었던 (故)우에마츠 하루오(植松治雄) 일본의사회장이 회장이 된 2004년에, 당시 고이즈미 총리가 ‘혼합진료 해금’ 지시를 내렸기 때문에 일본 정부와 일본의사회가 사투를 벌였는데, 일본의사회의 노력으로 국회 상・하원에서 ‘혼합진료 반대’라는 만장일치의 획기적 국회 결의가 나와 마침내 고이즈미 총리도 혼합진료의 해금과 대폭 확대는 단념하였습니다(12). 그 결과, 혼합진료의 전면 해금은 정치적으로도 사법적으로도 불가능한 것으로 확정되었습니다.
지역의료구상에 따른 병상의 대규모 감축은 없다
다음으로 향후 병원의 방향이 어떻게 변해 갈지를 검토해 보도록 하겠습니다. 그 전에 두 가지 전제를 확인하겠습니다.
첫 번째 전제는, 최근 몇 년간 병원 경영자가 걱정하고 있는 지역의료구상에 따른 병원 병상의 대폭 감축이 생기지 않는 것에 대해서, 이미 옳고 그름이 명확하게 드러난 것입니다. 2015년에는 ‘20만 병상 감축’이라고 불리던 것이 지금은 ‘5만 병상 감축’으로 안착했습니다(13). 후생노동성은 공식적으로 병상 감축 목표를 내놓고 있지 않지만, 5만 병상의 감축은, 휴면 병상을 거두고, 요양형병상+의료요양병상에서 25대 1의 상당 부분이 개호의료원으로 옮겨진다면 달성될 수 있는 것입니다. 물론 노인 인구가 줄어드는 지역에서 병상도 줄어드는 것은 어쩔 수 없는 일이지만, 강제적인 감축은 없어졌다는 것입니다.
2019년 9월에는 후생노동성이 향후 재편 통합을 검토해야 할 공립・공적병원으로 424개 병원을 제시하였으나, 올해 돌발한 신종 코로나바이러스 감염증 진료에서 공립병원이 큰 역할을 하였음이 밝혀져, 공립병원 병상의 대폭 감축에 대해서는 재검토를 할 수밖에 없게 되었습니다.
요시다 마나부(吉田学) 후생노동성 의정국장은 올해 6월 9일의 ‘중의원 후생노동위원회’에서, ① 후생노동성이 2019년 9월에 재편 통합의 검토를 하겠다고 한 전국 424개의 공립・공적병원 가운데, 파악할 수 있는 것만으로 72개 병원이 신종 코로나 바이러스 환자의 입원을 받아들인 점, ② 신종 코로나 대책으로서 설치한 의료기관의 상황파악 시스템에 등록하고 있는 병원(6,922개 병원) 중, 코로나 환자를 받아들인 병원은 922개이며, 그 중 637개(69.1%)가 공립・공적 병원임을 밝혔습니다.
다카이치 사나에(高市早苗) 총무성 장관도 6월 25일의 ‘전 세대형 사회보장 검토회의’에서 공립병원이 신종 코로나 감염증 환자를 수용하는 데 있어 매우 큰 역할을 담당하고 있다고 강조하고, 이러한 역할을 바탕으로 지역의료구상을 실현하기 위한 논의를 추진할 필요가 있다고 주장했습니다(‘캐리어 브레인・매니지먼트’ 6월 25일).
‘지역완결형 의료’와 ‘지역밀착형 중소병원’
두 번째 전제는 2013년 8월의 ‘사회보장제도 개혁 국민회의 보고서’에서 제창된 ‘"병원완결형"에서 "지역완결형" 의료로의 전환’의 의미가 오해되고 있는 것입니다. 이는 병원이 필요 없는 것이 아니라 '지역완결형 의료의 핵심'은 앞으로도 병원이 될 것이며, 병원은 지역포괄케어와 지역 만들기에서도 적극적인 역할을 한다는 것입니다.
병원의 그룹화에는 ‘체인화’와 ‘복합체화’라고 하는 2개의 주축이 있고, 향후 그것이 발전하게 될 것은 확실합니다. 체인화와 관련해서는 신규 병원의 건설과 개설은 어려우므로 M&A가 중심이지만, 병원 체인은 대부분 지역적 존재로 계속 남아 있습니다. 체인화는 일부 병원밖에 선택할 수 없지만 복합체화는 지역밀착형 중소병원에는 필수입니다. 이 경우, 큰 노인보건시설이나 특별양호노인홈을 만드는 것은 일부 병원만이 할 수 있지만, 재택의료나 지역케어에 대한 대응은 특정 전문병원 이외의 모든 병원이나 진료소의 일부도 가능하고 해야 한다고 생각합니다. 앞에서 설명한 바와 같이 2018년의 진료수가 개정은 그것을 장려하고 있기 때문에 이 움직임은 진행될 것이라고 생각합니다.
저는 지역밀착형 중소병원의 대부분은 앞으로도 살아남을 것이라고 생각하고 있습니다. 다만, 전문병원을 제외하면 고립된 병원으로 존속하기는 어려우므로 지역의료구상과 지역포괄케어에 적극적으로 참여하는 방법밖에 없습니다.
'활력(vitality)'에는 ‘창조적 활력’과 ‘살아남는 활력’의 두 종류가 있습니다(14). 이러한 구별은 미국의 대학교육의 역사연구에 의해 발견되었습니다. 창조적 활력을 가지는 것은 조직이든 사람이든 극히 일부입니다만, 살아남는 활력은 대부분의 조직이나 사람이 가지고 있습니다. 병원도 망하지 않고 살아남는다는 의미에서의 활력은 대부분 가지고 있다고 생각합니다.
2019년 12월의 ‘전 세대형 사회보장 검토회의 중간보고’는 정부 관련문서로서 사상 처음으로 '지역밀착형 중소병원'이라는 말을 사용했습니다. 후생노동성은 오랫동안 큰 병원이나 진료소에 대한 방침은 있는데도 중소병원은 ‘진료소 등’이라고 취급했습니다. 그것이 21세기에 들어서면서 조금씩 궤도를 수정해 왔고, 마침내 정부 관련문서에서 ‘지역밀착형 중소병원’이라는 말이 사용되게 되었는데, 이것은 큰 변화이며, 병원경영자는 더욱 자신감을 가질 수 있으면 좋겠다고 생각합니다.
병원의 수익원은 앞으로도 공적의료・개호비
마지막으로 이 2개의 전제를 근거로 하여, 향후 일본의 병원을 포함한 복합체의 모습을 간단하게 전망하려고 합니다.
복합체에 대해서는, 전국적으로 전개하는 병원 그룹이 개설하는 것을 포함해, 지금 있는 것을 모두 지역밀착형으로 한다. 그리고 다양한 규모와 기능의 복합체가 경쟁적으로 공존할 수밖에 없다고 생각합니다. 게다가 주된 수익원은 공적의료・개호서비스 그대로입니다. 사비로 건강증진 활동에 참가하는 복합체도 있겠지만, 그것은 극히 일부에 그칠 것입니다. 경제산업성은 건강증진 활동에 기업이 참가한다고 생각하고 있는 것 같습니다만, 그것은 환상입니다. 기업이 단독으로 건강증진 활동 사업소를 운영하려면 상당한 이익이 나와야만 하겠지만, 의료기관이라면 이용자는 미래의 환자이기 때문에 이익이 많이 나오지 않아도 되는 것입니다. 게다가, 건강증진 활동 사업소에 의료・병원의 후원이 있는 것은 효과가 크다. 따라서 앞으로 사비로 건강증진 활동이 증가하더라도 대도시를 제외하면 그 주역은 의료기관이 될 것이라고 생각합니다. 이런 의미에서 지역밀착형 병원의 미래는 결코 어둡지 않다고 할 수 있습니다.
결론 - 병원 경영자에 대한 메시지
의료는 1980~1990년대에 ‘암담한 시대’라고 불렸으나, 저는 1988년부터 ‘의료는 영원한 안정성장 산업’이라고 주장했습니다(15). 그렇게 생각한 가장 큰 이유는 ‘GDP 대비 의료비는 앞으로도 급증하지는 않겠지만 점차적으로 증가할 것이다’고 당시부터 후생노동성이 추계했기 때문입니다. 정부가 앞으로도 경제성장률을 웃돌아 성장할 것이라고 보증하는 산업은 의료와 개호뿐입니다.
혼합진료의 전면해금도 주식회사의 참여도 부정되어 의료비의 대부분이 공적인 의료비, 보험진료비인 것도 변하지 않을 것이라고 생각합니다. 지역의료구상에서도 병원・병상의 대폭적인 감소는 없습니다. 전체 병상 수에 대한 의료법인 병상 수의 점유율은 1990년의 39.1%에서 2015년에는 54.9%로 증가하였습니다(4). 앞으로도 이러한 흐름이 진행될 것은 확실합니다. 병원은 자신감을 가지고 각 지역의 의료 요구(needs)에 따라 변화해야 한다고 생각합니다.
〔본고는 “병원” 2020년 4월호(79권 4호)에 게재한 이마무라 히데히토(今村英仁) 씨와의 대담 「일본 병원의 미래〕에 가필한 것입니다. 대담은 신종 코로나 바이러스 감염증이 일본에 전파되기 직전인 2020년 1월 17일에 했습니다. 그것이 일본의 의료와 지역의료구상에 미치는 영향은 본 연재(181) ‘코로나 위기는 중기적으로는 일본 의료에 "약한" 순풍이 된다’(본지 2020년 7월호)에서 논했으므로 읽어 주시기 바랍니다.
* 문헌 ------------------------------------------------------
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(11) 二木立 『ＴＰＰと医療の産業化』 勁草書房, 2012, 55-64쪽 (「混合診療裁判の最高裁判決とその新聞報道等を改めて考える」).
(12) 二木立 『地域包括ケアと医療・ソーシャルワーク』 勁草書房, 2019, 187-198쪽 (「故植松治雄元日本医師会長が主導した2004年の混合診療全面解禁阻止の歴史的意義」).
(13) 二木立 「地域医療構想における病床削減目標報道の４年間の激変の原因を考える」 『文化連情報』 2020년1월호 (502호) ： 16-22쪽.
(14) J・Ｂ・Ｌ・ヘファリン著, 喜多村和之 외 번역 『大学教育のダイナミックス』 多摩川大学出版部, 1987, 5쪽.
(15) 二木立『安倍政権の医療・社会保障改革』 勁草書房, 2014, 199-202쪽 (頁「私はなぜ『医療は永遠の安定成長産業』と考えているのか？」).
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니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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