(통권 195호 2020.10.01. 논문 1)
논문 : 나는 왜 영국식 사회적 처방의 제도화는 어렵다고 생각하는가?
(「심층을 읽다・진상을 풀다(101)」 『일본의사신보』 2020년 9월 5일호(5028) : 54-55쪽)
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전회의 연재(100) (8월 1일호 : 5023호)에서는, ‘기본방침 2020(원안)’에는 ‘사회적 처방의 제도화’의 검토가 포함되어 있었는데, 최종 결정에서는 삭제된 것에 주목해, 다음과 같이 말했습니다 : 저는 ‘환자의 사회생활 측면에서의 과제에도 관심을 가지는’ 것에는 대찬성입니다만, NHS 발상지인 영국의 인두불 중심의 GP 주도 사회적 처방을 일본에 새롭게 도입하는 것보다는, 현재 진행되고 있는 지역포괄케어와 지역공생사회의 구축을 위해서 ‘다직종 연계’를 강화하는 것이 합리적이고 현실적이라고 생각합니다.
이 글에서는 제가 그렇게 판단하는 이유와 근거를 제시하려고 합니다. 제가 가장 강조하고 싶은 것은, 질병・건강의 사회적 요인, ‘건강의 사회적 결정 요인(SDH)’(이하, 질병의 사회적 요인)의 중시와 영국이 발상지인 사회적 처방은 직결될 수 없다는 것입니다.
사회적 요인의 중시에는 대찬성
저는 질병의 사회적 요인 중시에 대해서는 대찬성입니다. 저는 원래 재활 전문의입니다만, ‘장애자의 전인간적 복권(復權)’(우에다 사토시(上田敏))을 목표로 하는 재활 의학에서는, 전통적으로 장애의 의학적 측면뿐만 아니라 사회적 측면도 중시해 왔습니다.
2001년의 WHO(세계보건기구) 총회에서 채택된 ‘ICF(국제생활기능분류)’의 큰 특징은, 생활기능의 평가에 환경 인자라고 하는 관점을 추가한 것입니다. 환경 인자는 ‘사람들이 생활하고 인생을 보내는 물리적 환경이나 사회적 환경, 사람들의 사회적인 태도에 따른 환경을 구성하는 인자’라고 정의되었으며, 이에 대한 상세한 코딩도 제시되었습니다(『ICF 国際生活機能分類』 中央法規, 2002, 169쪽).
따라서, 최근 보건의료 분야에서 세계적으로 질병의 사회적 요인이 중시되고 있음을 상기하고, 이를 주도하는 연구자에게 경의를 가지고 있습니다.
다만, 사회적 요인에 대한 대처는 나라마다 다르고, 세계 표준은 없습니다. 다음에서는 영국과 미국과 일본의 실상을 간단히 소개하겠습니다.
영국의 사회적 처방
영국에서는 국영의료제도하에서 GP(일반의)의 일부가 '환자의 건강이나 웰빙 향상 등을 목적으로 의학적 처방에 추가해 치료의 일환으로서, 환자의 지역 활동이나 서비스 등으로 연결시키는 사회적 처방이라 불리는 대책을 실시한다'고 되어 있습니다(이하, 高森徹 「英国で取組みが進む社会的処方」 「損保ジャパン日本興亜総研レポート」 2019(인터넷에 공개)). 2018년 조사에 따르면 GP 4명 중 1명이 사회적 처방을 실시하고 있으며, 영국 정부는 2018년에 발표한 '고독에 대응하기 위한 정부 전략'에서, 사회적 처방을 보편화 하는 것을 목적으로 이를 위한 지원을 하고 있다고 말하고 있습니다.
사회적 처방에는 다양한 제도가 존재하는데, 그 핵심은 '링크워커(link worker)'라고 불리는 인력이 개재(介在)하는 것으로, GP가 환자를 링크워커에게 소개하고, 링크워커가 해당 환자에게 지역의 활동이나 서비스를 소개하고 있습니다. 링크워커는 의료전문직으로는 규정되어 있지 않으며, 오렌지크로스 재단의 '영국 사회적 처방 현지조사 보고'(2019년, 인터넷에 공개)에 따르면, '원래 어떤 커뮤니티 활동이나 복지에 종사했던 사람', '지역 NPO에서 활약했던 사람들' 등으로 다양하지만, 사회복지사(social worker)는 포함되지 않는 것 같습니다.
잘 알려져 있듯이 GP에 대한 수가 지불은 등록환자 수에 따른 인두불이 원칙이며, GP는 등록환자의 치료뿐만 아니라 예방 및 건강증진 활동도 책임지고 있습니다. 이러한 기반 위에서, 영국에서는 GP 중심(주도)의 사회적 처방이 보급되고 있다고 생각합니다.
미국의 최근 움직임
미국에는 전통적으로 '생물의학 모델'에 의거하는 임상의학과 '사회 모델'에 의거하는 공중위생학 간의 오랜 대립의 역사가 있습니다.
그러나 최근에는 임상의학 측에서도 '건강의 사회적 결정요인'의 중요성이 재검토되고 있습니다. 올해 세계 최고봉의 임상의학 잡지 “New England Journal of Medicine”에
임상의학과 공중위생 간의 '분극화에 가교(架橋)한다'는 논평이 게재되었습니다.
(Armstrong K, et al: NEJM 382(10): 888-889).
제가 최근의 움직임에서 결정적이라고 생각하는 것은 미국 과학공학의학 아카데미가 2019년에 보고서 "사회적 케어를 의료제공에 통합한다"(Integrating Social Care into
the Delivery of Health Care. National Academy Press)를 발표한 것입니다. 본 보고서는 '사회적 케어'를 '건강과 관련된 사회적 위험 요인이나 사회적 니즈(needs)에 대응하는 활동'이라고 정의하고, 이것의 의료제공에 대한 통합을 촉진하기 위한 활동을 제기함과 더불어, 5가지 포괄적 목표를 제시하고 이를 촉진하기 위한 여러 권고들을 하고 있습니다. 이때에 의사・의료종사자의 업무를 확대하는 것이 아니라 사회복지사 등의 복지종사자들을 활용하고, 이것을 메디케어(Medicare)・메디케이드(Medicaid)의 상환 대상에 포함시키는 것을 제창함과 동시에, ‘다전문직 팀’의 중요성을 반복하여 강조하고 있습니다.
일본의 지역포괄케어와 지역공생사회
일본에서는 질병의 사회적 요인에 대해 정면으로 대처하는 움직임은, 아직은 극히 일부의 의사와 의료기관에 한정되어 있습니다. 그러나 저는 2000년 전후부터, 전국에서 풀뿌리적으로 일어나게 되면서 후생노동성도 적극적으로 후원하고 있는 '지역포괄케어(시스템)'의 선진사례에서, 환자와 장애인이 안고 있는 사회적 문제해결에 적극적으로 임하고 있는 것에 주목해야 한다고 생각합니다. 그 핵심이 다직종 연계이며 사회복지사가 의료와 사회(복지)를 연결하는데 있어서 큰 역할을 하고 있습니다.
지역포괄케어(시스템)의 구성요소는 법적으로 의료, 개호, 개호예방, 주거, 자립적인 일상생활 지원의 5가지로 되어 있지만, 최근에는 '지역 만들기'도 포함되게 되었습니다. 지역포괄케어(시스템)의 이념・개념 정리와 정책형성에서 중요한 역할을 담당해온 지역포괄케어연구회는 2016년도 보고서에서 중증도자(中重度者)를 지역에서 지원하는 구조나 다직종 연계구조의 구축을 제기하였습니다.
질병의 사회적 요인에 대한 대처를 포함하는 것으로, 또 하나 기대할 수 있는 것이 지역공생사회 만들기입니다. 특히 올해 6월에 통과된 개정 사회복지법에는, 복지 분야의 지역공생사회 만들기를 촉진하기 위해서, 시정촌이 임의로 실시하는 ‘중층적 지원체계 정비 사업의 창설 및 그 재정 지원’이 포함되었습니다. 지역공생사회와 지역포괄케어(시스템)의 법적 관계는 모호하지만, 앞으로는 양자를 일체적으로 실시하는 시정촌이 증가할 것으로 예상하고 있습니다.
또한, 개정 사회복지법을 포함하여 '지역공생사회 실현을 위한 사회복지법 등의 일부를 개정하는 법률'의 참의원 부대결의에서는, 중층적 지원체계 정비 ‘사업을 실시함에 있어서 사회복지사나 정신보건복지사가 활용되도록 노력할 것’이라고 기재되었습니다.
일본에서는 사회적 처방의 제도화는 비현실적
이상으로 3개국의 질병의 사회적 요인에 대한 대처를 소개했습니다. 이를 통해 영국의 사회적 처방이 국제 표준이 아닌 것은 알 수 있었다고 생각합니다. 니시오카 다이스케(西岡大輔) 씨 등의 '사회적 처방의 사례와 효과에 관한 문헌 검토'에서도 사회적 처방 문헌의 대부분은 영국 것이며, 국제적 확산은 거의 나타나지 않습니다(『医療と社会』 29(4): 527-544, 2020).
그렇기 때문에 저는, 일본에는 영국식 GP(일반의) 중심의 사회적 처방을 제도화하는 조건은 없다고 생각합니다. 또한 저는 개인적으로는, 사회적 ‘처방’이라고 하는 의사 주도를 포함한 용어에는 저항감이 있고, 현대 일본의 보건의료복지 개혁의 핵심 개념이 되고 있는 다직종 연계와도 어울리지 않는다고 느끼고 있습니다.
그보다는 법적인 뒷받침을 갖고 전국에서 추진되고 있는 지역포괄케어나 지역공생사회 만들기의 일환으로서, 다직종 연계로 질병의 사회적 요인에 대한 대책을 강화하는 것이 합리적이고 현실적이라고 생각합니다.
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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