(통권 194호 2020.09.01. 영어논문4)
최근 발표된 흥미 있는 의료경제・정책학 관련 영어논문 ②
(통산 174회) (2020년분 6:8 논문)
※ 논문명의 번역(제1저자명: 논문명, 잡지명(호) : 시작페이지-종료페이지, 발행연도)
[논문의 성격] 논문의 중요성(요지의 초역±α)의 순서. 논문명의 번역 중의 [ ]는 저의 보충.
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○ [의료에서의] 통합의 포괄적 이론[모델]
Singer SJ, et al: A comprehensive theory of integration. Medical Care Research and
Review 77(2): 196-207, 2020 [이론연구]
의료를 개선하기 위해 의료제공을 개혁하려는 시도는 의료 통합에 초점을 맞추게 돼 있다. 그러나 통합을 어떻게 정의할지에 대한 합의가 없기 때문에 의료에서의 통합 연구를 디자인하고 합성하고 비교하는 것은 어렵다. 통합사업(initiatives)의 효과 측정은 통합을 명확히 정의하고 통합과 관련된 어떤 관계를 실증적으로 밝히려고 하는가-통합의 유형 간 또는 통합과 의료의 아웃컴 간-에 의해 진척될 것이다. 본 논문은 선행 연구를 근거로 하여 통합의 5가지 유형(구조적, 기능적, 규범적, 대인 관계적(interpersonal), 프로세스적)의 관계에 대한 포괄적인 이론 모델을 제시하고, 그것들을 어떻게 측정할 것인가에 대해 제안한다.
* 니키 코멘트
논문명은 언뜻 보기에 매력적이지만, 본문은 어렵고 명료하지 않습니다. 저의 경험으로는, 통합을 포함하여 의료의 대부분의 '이론모델'은 성과나 발전이 없는 '두뇌운동'으로, 현실에서의 의료 분석에는 사용할 수 없습니다.
○ [미국에서의 가톨릭에 의한] 병원 합병과 [특정 의료서비스 제공의] 양심에 따른 거부 - 의료의 접근과 질에 대한 위협 증대
Wolfe ID, et al: Hospital mergers and conscience - based objections - Growing threats
to access and quality of care. NEJM 382 (15): 1388-1399, 2020 [평론]
미국에서는 2001년 이후 가톨릭병원이 22% 증가하여 현재는 총 병상의 6분의 1이 ‘가톨릭병원 시스템'의 산하에 있다. 비종교계인 농촌지역 병원이 가톨릭 시스템과 합병할 경우 환자는 종종 교회의 가치관에 따른 치료만 받을 수 있게 된다. 병원 통합의 진행은 환자의 안전 측면과 특정의 중요한 의료로의 접근 측면에서 악영향을 주고 있다. 연방정부는 환자보호 규칙을 개선하지 않고, 반대로 병원이 조직의 신념에 따라 법적으로 인정된 의료서비스를 거부할 권리를 지지한다. 2019년 5월 '미국 보건복지부 민권담국(Office for Civil Rights)'은 병원과 의료종사자가 자신의 종교적, 도덕적, 윤리적, 기타 신념에 따라 의료행위를 거부할 수 있는 연방 규칙을 극적으로 확대했다.
우리는 이러한 움직임이 위험하다고 생각한다. 왜냐하면 조직의 양심에 따른 거부는 잘 알려진 개인의 양심에 따른 거부와는 다르기 때문이다. 예를 들어 개개의 의사가 임신조절(birth control)에 반대해도 환자가 다른 의료기관에서 이를 위한 정보나 서비스를 받는 것은 가능하다. 가톨릭병원은 병원 근무자가 자신의 신념과 의료윤리에 따라 행동할 권리를 제한할 수 있고, 실제로 2019년 콜로라도 주 가톨릭병원은 주에서 인정하는 죽을 권리를 방조한 의사를 그 행위가 병원 관할 밖에서 이루어졌는데도 해고했다.
환자의 중요한 의료서비스에 대한 접근을 확보하기 위해 해야 할 일은 무엇인가? 가장 효과적인 해결책은 특정 의료서비스가 법에 의해 보호되고, 그에 대한 접근이 병원 합병으로 불공정하게 침해되지 않는 것이다. 주・연방정부는 개인의 권리를 종교적 과잉으로부터 보호해야 한다.
* 니키 코멘트
미국에서의 병원 합병・통합이 환자의 의료기관 선택의 자유를 제한하고 있다는 것은 지금까지도 보고되고 있었지만, '가톨릭 병원 시스템'의 확대로 농촌 지역에서는 환자가 법으로 인정된 의료서비스에 대한 접근이 제한되고 있고, 게다가 그것을 연방정부가 지원하고 있다는 것은 처음 알았습니다. 양심에 따른 거부의 주된 대상인 임신조절의 중심은 (역사적으로는) 임신중절이지만 본 논문에서는 그것을 전혀 다루지 않았습니다. 이것은, 그것이 미국에서는 지극히 민감한(sensitive) 문제가 되고 있기 때문입니다. 그렇다 치더라도, 세계 최고의 의학 잡지에 카톨릭 병원을 지명해서 비판하는 논문이 실리는 것은 이례적입니다. 다만, '카톨릭 의료조직은 국민의 의료를 받을 권리를 정면으로 내걸고 빈곤자에 대한 의료제공에 매진하는 한편, 전국민보험 달성을 비롯한 사회개혁 운동을 전국적으로 추진하고 있다는 점도 간과해서는 안 된다고 생각합니다(「保健・医療・福祉複合体とＩＤＳの日米比較研究』『21世紀初頭の医療と介護』勁草書房,
2001,281쪽).
○ 잉글랜드에서의 새로운 통합케어 모델은 장기적으로는 미미한 [응급] 입원 감소와 관련 : [의사적] 이중차이분석(difference-in-difference analysis)[을 이용한 분석]
Morciano M, et al: New integrated care models in England associated with small
reduction in hospital admissions in longer-term: A difference-in-difference analysis.
Health Policy 124 (8): 826-833, 2020 [양적연구]
의료서비스와 사회서비스의 통합을 추진하는 것은 대부분의 선진국에서 실시하고 있는 기본적 정책이지만, 그것이 타깃으로 삼아야 할 인구와 서비스에 대해서는 논쟁이 계속되고 있다. 잉글랜드의 ‘2019년 NHS 장기계획’은 통합을 확산하기 위한 ‘선도적 신 케어 모델 프로그램’이라는 시범사업을 포함하고 있다. 본 프로그램은 2015~2018년에 실시되어 인구의 9%를 적용하는 잉글랜드 역사상 최대 규모의 시범사업이다. 입원을 줄이기 위해 전문의 의료를 병원에서 지역으로 옮기고, (i) 전체 인구(population 거점), 또는 (ii) 케어주택 입주자(care home 거점)에 대한 의료와 케어, 재활 코디네이션을 촉진하는 프로토타입(prototype)을 디자인하였다. population 거점과 care home 거점의 통합케어모델의 입원감축 효능을 평가・비교하였다. 이중차이분석을 사용하여 행정 데이터에서 얻을 수 있는 지역 차원의 1개월당 긴급입원과 재원 연일수를 측정했다.
시범사업 시작 전에는 ‘선도적 거점’ 입원이 비거점에 비해 높았다. 사업 개시 후, 대조 거점에서는 잉글랜드 전체와 같이 분명히 긴급입원이 증가하고 있었다. 선도적 통합케어모델에서는 긴급입원 증가율이 떨어졌으며, 이는 특히 care home 거점과 사업 제3, 제4년도에서 뚜렷했다. 그러나 선도적 거점과 비거점에서는 재원 연일수의 유의한 감소는 없었다. 결론적으로 통합케어정책, 특히 개체군모형(population model)에서는 단기적이고 대폭적인 입원 이용을 기대해서는 안 된다.
* 니키 코멘트
매우 대규모 실험을 4년간이나 계속한 것은 의의가 깊고, 일본의 지역포괄케어 연구에 참고가 된다고 생각합니다. 다만, 기술(記述)은 복잡합니다. 이 시범사업에서는 care home 거점에서의 응급입원(상대적) 감소가 사업 개시 후 3년 만에 실현되었지만, 재원 연일수의 유의한 감소는 나타나지 않았습니다. 그 때문에, 논문명에 ‘입원의 감소’라고만 적었고, ‘응급(입원)’이 들어가 있지 않은 것은 독자에게 오해를 불러일으킵니다. 또한 본 논문에서는 의료비의 변화는 조사되지 않았습니다.
○ 프랑스의 다전문직 의료 홈에서의 전문직 통합 : 벽을 넘어 협동을 촉진하다.
Alrabie N: Integrating professionals in French multi-professional health homes:
Fostering collaboration beyond walls. Health Services Management Research 33(2):
86-95, 2020 [질적 연구]
의료 통합을 위한 다전문직 공동배치(co-location)의 효과에 대한 최근의 에비던스는 서로 엇갈립니다. 본 사례 연구에서는, 프랑스의 농촌지역 4개소에서 실시되고 있는 의료의 다전문직을 공동 배치하고 있는 지역적 의료 프로젝트(다전문직 의료 홈. MHH)에 대해서 조사한다. 두 가지 레벨의 협동(collaboration)이 분류된 : (i) 지역적(local)인 팀 내 협동(케어 및 예방)과 (ii) 지역적(territorial) 팀 간 협동(환자의 치료 교육과 지식 공유). 각 MHH에서 일하는 50명의 의료전문직(의사, 치과의사, 간호사·조산사, 물리치료사, 언어치료사 등. 이번에는 사회복지사가 포함되지 않음)의 인터뷰 분석에 의해 다전문직 협동이 성공하기 위한 중요한 요소, 즉 공동배치와 케어통합의 매개적 관계가 밝혀진다. 케어 통합의 사회적 측면에 주목하여 이때 개인 간 통합의 전문직적 측면에 초점을 맞춤으로써, 본 연구는 케어통합 이론을 확장하여 다전문직 공동에 대한 다음의 3가지 전제(antecedents)를 분류한다 : (i) 일반의의 공동진료 사전경험, (ii) 일반의의 전문적 추진(impetus), (iii) 일반의의 동류집단(peer group) 참여. 성공하는 다전문직 공동배치 및 그것이 초래하는 협동은 환자와 전문직의 양쪽 모두에게 다양한 편익을 가져오고, 지역의 환자 소개나 지역 차원에서의 혼합의 진보를 가져온다.
* 니키 코멘트
논문명은 매력적인데, 요지는 무언가 사변(思辨)적입니다. 다만, 프랑스 의료의 연구자에게는 참고가 될 수도 있다고 생각합니다.
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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