논문 : 다각적으로 읽는 의료ㆍ사회보장의 미래와 병원 경영 - 비관론을 넘어

(통권 223호 2023.02.01. 논문1)

논문 : 다각적으로 읽는 의료・사회보장의 미래와 병원 경영 - 비관론을 넘어

(“병원” 2023년 1월호 (82권 1호): 24~27쪽)

서론

어떤 분야에서든 미래에 대한 예측을 할 때에는 무엇이 변하고 무엇이 변하지 않을 것인지를 다각적으로 검토하는 것이 꼭 필요합니다. 이 글에서는 고령자 수가 정점에 이르는 2040년경까지를 내다보고, 향후 의료와 병원 경영을 개괄적으로 전망하지만 굳이 '변하지 않을' 것에 대하여 초점을 맞춥니다. 의료계에서는 코로나 위기를 계기로 비관론이 지나치게 거세지고 있는 상황이기 때문에, 각종 공식문서는 물론이고 제가 지금까지 해온 판단과 예측의 적부성에 대해서도 언급할 예정입니다.

앞으로도 ‘의료는 안정적인 성장산업’

실제로 의료관계자 사이에서 처음으로 비관론이 퍼진 것은, 요시무라 히토시(吉村仁) 당시 보험국장이 ‘의료비 망국론’을 주창하며 건강보험법 등의 발본 개혁(당시의 호칭)을 단행한 1980년대였습니다. 그 이전에는 '병원은 도산하지 않는다'고 믿고 있었는데, 병원이 크게 도산하는 일이 발생하였습니다. 이러한 이유로 1990년을 전후로 의료계에서는 '의료 겨울의 시대'라는 말이 유행하게 되었습니다. ‘빙하의 시대’라고 부르시는 분들까지 계셨습니다.

이에 대해 저는 1986년에 ‘의료는 향후도 안정적인 성장 산업이다’라고 강조했습니다(1). 그렇게 말한 가장 큰 근거는, 후생성(당시)이 발표한 ‘고령자대책 기획 추진본부’의 ‘참고 자료’에서 국민소득 대비 사회보장 급여비 중의 ‘의료 등(의료와 사회복지)’이 1986년도의 7.5%에서 2000년도에는 9.0~11.5%로 예측되고 있었기 때문입니다. 이 수치는 국민의료비 증가율을 국민소득 증가율 이내로 억제한다는 당시 정부・후생성의 공식 방침과는 달랐습니다. 1990년 출간한 “1990년대 의료(90年代の医療)”는 부제를 '“의료 겨울의 시대”론을 넘어'라고 하여, 이 점을 다시 강조했습니다(2).

그 후에도 정부・후생노동성은 엄격한 의료비 억제 정책을 계속하고 있습니다만, 국민소득・GDP 대비 국민의료비는 장기적으로는 점증하고 있습니다. 조금 오래되었지만 2018년 정부(내각관방・내각부・재무성・후생노동성)의 ‘장래 예측’에서도 GDP 대비 사회보장비 총액・건강보험 급여비는 2018년 각각 21.5%, 7.0%에서 2040년에는 23.8~24.0%, 8.7~8.9%로 점증할 것이라고 하였습니다(3). 정부가 2040년까지 GDP 대비가 계속 증가하면 보증할 수 있는 분야・산업은 의료・사회보장 이외에는 없습니다.

이것은 일본뿐만 아니라 코로나 위기 이후 세계 공통의 현상입니다. 예를 들어 마크 로빈슨(Marc Robinson)¹⁾은 코로나 위기 이후의 '앞으로 30년이라는 시간 범위에서 [2050년까지의] 선진국 공적 지출의 미래를 전망'하면서 '의료, 기후변화, 개호(돌봄)는 모든 나라의 정부가 향후 지출을 늘릴 수밖에 없다'며 '대다수 국가의 GDP 대비 최소 7%[포인트] 이상 증가할 것'이라고 예측했습니다(4). 또한 7개 분야의 정부 지출(사회보장비도 포함) 중에서도 의료 분야가 장기적인 지출 증가로 두드러지는 가장 큰 영역이 될 것이라고도 밝혔습니다. 그의 분석에서 주목할 만한 것은, ‘이것은 "큰 정부"론자들이 정치적으로 승리하기 때문이 아니다. 정부의 이념적 자세와는 관계없이 정부 지출에 큰 영향을 미치는 외부 요인의 압력의 결과로 큰 폭의 지출 증가가 일어난다’라고 이른바 '중립적'으로 지적하고 있는 것입니다.

의료비 증가에 대해 반대되는 두 가지 비관론

그에 반해 일본에서는 향후의 의료비・보험진료비에 대해서, 반대 방향의 2가지 비관론이 있습니다. 하나는, 앞으로는 고액 신약이 급증하기 때문에 의료비가 급등하고 전국민 건강보험제도는 재정 파탄에 직면하기 때문에 보험급여 범위 축소・혼합진료 확대가 불가피할 것이라는 비관론입니다. 이 주장은 2015년 쿠니토 히데오(国頭英夫) 의사가 '옵디보(Opdivo) 망국론'(옵디보 등장을 계기로 드디어 일본의 재정 파탄이 확정적으로 되어 '제2의 그리스'가 된다)을 주창한 이후 여러 차례 반복되고 있습니다(5).

하지만 현실은 반대입니다. 2016년 정부 결정 '약가 제도의 근본 개혁을 위한 기본 방침'에 기초한 일련의 강력한 의약품비 억제 정책으로, 일본 내 의료용 의약품 시장은 2016년도 이후 거의 10조 엔으로 고정되어 완전히 '언더 컨트롤(under control)'이 되고 있습니다. 반대로 최근에는 과도한 의약품비 억제가 획기적 신약 개발을 저해한다는 비판이 높아지면서 후생노동성 내에서도 재검토가 시작되었습니다(‘의약품의 신속하고 안정적인 공급을 위한 유통・약가 제도에 관한 전문가 검토회’, 2022년 8월 31일 발족).

저는 지금까지의 일본에서의 의약품비를 포함한 기술 발전과 의료비(억제) 정책과의 역사를 분석해, ‘향후, 신의약품・의료 기술의 적정한 가격 설정과 적정 이용을 추진하면, 기술 발전과 전국민 건강보험제도는 양립할 수 있다’고 결론짓고 있습니다(5, 6).

또 다른 비관론은 앞으로 군사비가 급증하기 때문에 그 재원 확보를 위해 사회보장비・의료비가 압박될 것이라는 주장입니다. 이것은 고전적인 '대포냐? 버터냐?'론의 부활이라고도 할 수 있습니다. 현실에서도 정부는 방위 예산을 향후 5년까지 현행 GDP 대비 1%에서 2%로 2배로 늘리기로 결정했습니다. 만약 이것이 실현된다면, 일본은 미국, 중국에 이어 세계 제3위의 군사대국이 되고, 그 여파가 사회보장 분야까지 미칠 가능성은 부정할 수 없습니다.

그러나 저는 코로나 위기를 통해 국민이 평등한 의료를 받는 것을 당연한 권리로 이해하고, 이를 뒷받침하는 전국민 건강보험제도의 중요성을 피부로 직접 느낄 수 있게 된 것을 감안하면, 이 권리의 제한으로 이어지는 의료비의 대폭 억제・건강보험 급여 범위의 대폭 축소를 단행하는 것은 정치적으로 극히 어려워졌다고 생각합니다. 따라서 저는 ‘코로나 위기는 중장기적으로는 일본 의료에 대해 '약한' 순풍이 될 것’이라고 예측하고 있습니다(7).

병원은 앞으로도 의료의 중심이 될 것이다

2010년에는 ‘병원 세기(世紀)의 종언’론(이카이 슈헤이(猪飼周平)²⁾)이 제기되어 의료관계자 중에서도 그것에 현혹되신 분들이 적지 않았습니다(8).

그러나 21세기에 들어 20년간의 현실은 그것을 부정하고 있습니다. 우선, 국민의료비 중 병원의료비(입원・외래의 합계)의 비율은 2000~2019년도에 50% 이상으로 안정되어 있습니다. 엄밀히 말하면 2000년도 53.6%에서 2008년도 49.5%로 미미하게 감소했는데, 이는 의약분업 진행에 따른 ‘약국 조제 의료비’ 비율의 급증(9.2%에서 15.5%)에 따른 것입니다. 반대로 약제비 억제 정책이 본격화된 2016년 이후 병원의료비 비중은 점증세로 돌아섰습니다(2015년도 50.0%, 2019년도 51.9%).

1990년 이후 지속되고 있는 병원병상 수 감소가 병원 산업 쇠퇴의 지표로 간주되기도 하지만, 일반병상 수는 2005년 90.4만 병상에서 2021년 88.6만 병상으로 2.0% 미미하게 감소하는 데 그치고 있습니다(2000년대 초반은 의료법 제4차 개정에 따라 구 '일반병상'이 신 '일반병상'과 요양병상으로 구분 변경됨으로써 '일반병상'은 감소). 병원 기능에서 중요한 것은 병상 수가 아니라 직원(종사자) 수인데, 병원 총수의 종사자 수는 2000년의 164.1만 명에서 2020년의 210.3만 명으로 20년 사이에 28.1%나 증가했습니다. 100병상당 종사자 수는 같은 기간 98.7명에서 141.8명으로 43.7%나 증가했습니다(이상, 후생노동성 ‘의료시설 조사・병원 보고’). 이러한 경향이 앞으로도 계속될 것은 확실하다고 저는 판단하고 있습니다.

병원의 중심은 지역밀착형 중소병원

그러나 이러한 숫자를 보더라도 민간병원 경영자 중에는 앞으로 공적병원 주도의 급성기 병원 재편・통합이 진행되면서 민간 중소병원은 퇴출되거나 회복기・만성기 의료만 맡을 수밖에 없을 것이라고 비관적으로 생각하는 분들이 적지 않습니다.

사실 이런 비관론은 20년 전 의료법 제4차 개정에 따라 구 '일반병상'이 신 '일반병상'과 요양병상으로 구분이 이루어지기 전에도 그럴 듯하게 보였습니다. 그에 대해 저는 2000년에 다음과 같이 말했습니다. ‘…일부 사적병원 경영자들이 우려하는 것처럼 급성기 병상이 공적병원에 의해 점유되어 거의 모든 사적병원이 만성병원화 된다고 보기 어렵다. 왜냐하면 공적병원의 1일당 입원의료비는 사적병원에 비해 훨씬 높기 때문에 공적병원이 급성기 병상을 점유하면 의료비가 현재보다 훨씬 증가하기 때문이다. 다만 사적병원의 기능 분화가 앞으로 더욱 촉진될 것은 확실하다.’(9)

그리고 현실적으로 2000년 이후에도 사적병원(특히 의료법인 병원)의 비율은 계속 점증하고 있습니다. 병원 총수 대비 의료법인 병원은 2000년 58.1%에서 2021년 69.2%로, 병상 총수 대비 의료법인 병원 병상은 2000년 48.3%에서 2021년 55.8%로 증가하고 있습니다.

저는 1991년에 구 '후생성의 정책 선택 기준은 어디까지나 의료비 억제(정확하게는 공적의료비 억제)이며', '후생성은 의료비 증가를 초래할 것이 분명한 정책은 특별한 사정이 없는 한 선택하지 않을 것이라는 관점에서 후생성의 의료정책을 평가할 것'을 제창한 이후 이러한 시점에서 의료정책의 장래 예측을 실시하고 있습니다(10). 이 시점은 향후 의료・병원 경영을 생각하는 데에도 유효하다고 생각하고 있습니다.

민간 중소병원이 도태되지 않는 이유는 또 하나 있습니다. 그것은 대부분의 민간병원이 ‘활력(Vitality)’을 가지고 있기 때문입니다(11). 일반적으로 활력에는 시대의 변화에 대응해 새로운 사업・시도에 도전한다고 하는 의미에서의 ‘창조적 활력’과 위기에 즈음해 ‘살아남는다’라고 하는 의미에서의 '활력' 2가지가 있습니다. 이 구분은 과거 미국의 대학교육 역사연구에서 발견되었습니다. 의료에 있어서의 창조적 활력은 1990년대 이후의 대규모 보건・의료・복지 복합체의 탄생・확대의 원동력이 되었다고 할 수 있습니다. 이러한 활력을 가지고 있는 민간병원은 한정되어 있지만, '살아남는다'는 의미에서의 활력은 대부분의 민간병원이 가지고 있다고 생각합니다. 저는 이것이 1980년대 이후 40년 이상 엄격한 의료비 억제 정책이 계속되고 있음에도 불구하고 일본에서 병원 도산이 극히 낮은 수준에 머물고 있는 가장 큰 이유라고 생각합니다.

향후 입원환자 수는 전국적으로는 2040년까지 계속 증가하고 그 중 65세 이상 고령자가 차지하는 비율은 계속적으로 상승해 2040년에는 약 80%가 될 것으로 전망하고 있습니다(후생노동성, '향후 의료제공체제 개혁의 방향성', 2022년 11월 28일). 그리고 고령자 입원의료의 대부분은 '고도급성기 병상'이 아니라 '(일반)급성기 병상'이나 '회복기 병상', '요양 병상'에서 제공되며, 그것을 중심적으로 담당하는 것은 민간 중소병원입니다. 그렇기 때문에 저는 민간 중소병원이 지역포괄케어(커뮤니티케어)에 적극적으로 참여하고, 지역에 근거를 둔 보건・의료・개호 서비스를 전개한다면 대부분 생존할 수 있다고 판단합니다(12).

결론 - 요구되어지는 ‘하이테크(Hi-technology) & 하이터치(High-touch)’

본고에서는 지면의 제약으로 향후 의료 DX가 병원(경영)에 미치는 영향에 대해서는 언급하지 못했습니다. 앞으로 이것이 진행될 것은 확실하고, 저도 이것에 찬성하지만, 대인 서비스가 의료 DX로 대체되지는 않을 것이라고도 판단하고 있습니다.

이 점에서 시사하는 바가 큰 것은, 고명한 미래학자 토플러(Toffler)가 1980년대에 세계적 베스트셀러가 된 ‘메가 트렌드(Megatrend)’로, 향후 나타날 10가지 사회적 조류의 두 번째로 든 ‘하이테크와 하이터치 공존 테크놀로지(technology) 숭배의 시대는 끝났다’입니다(13). 토플러는 ‘인간이 기술에 대해 반응해 온 과정을 그리기 위해 자신이 항상 사용하는 공식’이라며, ‘신기술이 사회에 도입될 때에는 항상 평형을 되찾으려는 인간적 반응이 있고, 그것이 곧 하이테크이며 하이터치가 없으면 기술은 거절당한다. 하이테크일수록 더욱 더 하이터치가 필요하다’고 갈파했습니다. 그러면서 토플러는 의료가 ‘점점 더 하이터치가 된다’고 강조했습니다.

최근 일본에서도, 세계에서도, 프라이머리 케어(primary care)의 확충, 동네주치의 기능 강화가 정부의 정책으로서도 중시되고 있습니다. 이것도 ‘하이테크와 하이터치의 공존’을 목표로 하는 움직임의 하나라고 이해해야만 합니다.

여기서 중요한 것은, 프라이머리 케어 의사가 진료소 의사에 한정되어 있는 미국과 유럽의 여러 나라들과 달리, 일본의 ‘동네주치의 기능’은 진료소 의사뿐만 아니라 병원(특히 지역밀착형 병원) 의사도 담당하는 것이 공식적으로 확인되고 있다는 것입니다(14). 이 점에서도 중소병원의 미래는 밝다고 할 수 있습니다.

* 문헌 ------------------------------------------

1) 二木立: リハビリテーション医療の社会経済学(재활의료의 사회경제학), p7, 勁草書房, 1988(원 논문은 1988).

2) 二木立: 90年代の医療「医療冬の時代」論を越えて(1990년대의 의료 '의료 겨울의 시대'론을 넘어), p7, 勁草書房, 1990.

3 二木立: 地域包括ケアと医療・ソーシャルワーク(지역포괄케어와 의료·social work), pp138~142, 勁草書房, 2019.

4) マーク・ロビンソン(저서), 月谷真紀(번역): 政府は巨大化する小さな政府の終焉(정부는 거대화 한다, 작은 정부의 종언), pp13~146, 日本経済新聞社, 2022(원 저서 2020).

5) 二木立: 地域包括ケアと福祉改革(지역포괄케어와 복지개혁), pp148~162, 勁草書房, 2017.

6) 二木立: 2020年代初頭の医療・社会保障－コロナ禍・全世代型社会保障・高額新薬(2020년대 초반의 의료·사회보장 – 코로나 재앙·전세대형 사회보장·고액 신약), pp178~189, 勁草書房, 2022.

7) 二木立: コロナ危機後の医療・社会保障(코로나 위기 후의 의료·사회보장), pp2~10, 勁草書房, 2020.

8) 猪飼周平: 病院の世紀の理論(병원 세기의 이론), pp205~232, 有斐閣, 2010.

9) 二木立: 介護保険と医療保険改革(개호보험과 의료보험 개혁), pp118, 勁草書房, 2000.

10) 二木立: 複眼でみる90年代の医療(다각적으로 보는 1990년대의 의료), pp13~14, 勁草書房, 1991.

11) 二木立: TPPと医療の産業化(TPP와 의료의 산업화), pp91~99, 勁草書房, 2012.

12) 二木立・今村英仁: (대담) 日本の病院の未来(일본 병원의 미래), pp255~260, 2020.

13) ジョン・ネイスビッツ 저서, 竹村健一 번역: メガトレンド10の社会潮流が近未来を決定づける！(메가트렌드 10의 사회 조류가 근미래를 결정짓는다!), pp61~79, 三笠書房, 1983.

14) 二木立: 「かかりつけ医の制度化」が閣議決定されたとの言説は二重に間違っている('동네주치의의 제도화'가 각의 결정된다고 하는 언설은 2중으로 틀리고 있다), 537호, pp16~24, 文化連情報.

역자 주1) 재정 컨설턴트, Bigger Government(2023)의 저자.

역자 주2) 히토츠바시대학 대학원 사회학연구과 교수.

[원문출처 : http://www.inhcc.org/jp/research/news/niki/]

니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com

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