(통권 226호 2023.05.01. 영어논문6)
최근 발표된 관심 있는 의료경제・정책학 관련 영문 논문(통산 206회) ②
(2023년분 그 2:9 논문)
※ ‘논문명의 번역’(제1저자명: 논문명. 잡지명. 권(호): 시작페이지-종료페이지, 발행 연도) [논문의 성격] 논문요약의 요약번역±α의 순서. 논문명 번역의 ［ ］는 저의 보충.
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<코로나 관련(6개 논문)>
○ 프라이머리케어의 특성이 코로나 팬데믹 기간 중 입원에 미친 영향: 일본에서의 전향적 코호트 연구
Aoki T(青木拓也), et al: Impact of primary care attributes on hospitalization during the COVID-19 pandemic: A nationwide prospective cohort study in Japan. Annals of Family Medicine 21(1): 27~32, 2023（요약은 m3.com 医療維新 2023년 2월 24일, "동네주치의 기능이 높을수록 입원 위험 감소, 지케이카이 의과대학 등 연구) [양적 연구]
코로나 팬데믹 기간 동안 프라이머리케어 제공자에게는 예방의료, 만성질환 매니지먼트, 급성기 커먼 디지즈(common diseases)5)의 대응에 다양한 제약이 있었기 때문에 프라이머리케어의 특성(attributes)이 입원을 줄이는 데 기여했는지 여부는 명확하지 않다. 본 연구의 목적은 프라이머리케어의 핵심적인 특성과 코로나 팬데믹 기간 중 총 입원과의 연관성을 검토하는 것이다. 코로나19 팬데믹 기간 동안 일본의 40~75세 성인 대표 표본을 이용하여, 전국 규모의 전향적 코호트 조사를 실시하였다. 프라이머리케어의 특성(접근성, 연속성, 협동성, 포괄성, 지역 지향성)을 '일본판 프라이머리케어 질 평가척도(JPCAT: Japanese version of Primary Care Assessment Tool)를 이용하여 평가하였다. 주요 아웃컴(outcome) 척도는 2021년 5월부터 2022년 4월까지 12개월간의 모든 입원으로 설정했다.
조사 참여자 1,161명의 데이터를 분석했다(추적률 92%). 교란요인을 조정한 후 종합적인 프라이머리케어 특성(JPCAT 총 점수로 평가)은 프라이머리케어 점수 정도에 따라 입원 감소와 관련이 있었다(동네주치의가 있는 그룹 중 프라이머리케어 점수가 가장 높은 상위 4분위 그룹(고기능군)은 주치의가 없는 그룹에 비해 오즈비=0.37, 95% 신뢰구간(0.16-0.83)). JPAT의 5개 영역도 마찬가지로 동네주치의가 있는 그룹 중 점수가 가장 높은 상위 4분위 그룹과 동네주치의가 없는 그룹 사이에 통계적으로 유의한 차이가 나타났다. 본 연구는 팬데믹 기간 동안, 통상적인 의료에 여러 가지 장벽이 존재했던 시기에도 프라이머리케어, 특히 양질의 프라이머리케어는 총 입원 감소와 관련이 있음을 밝혔다. 이 결과는 코로나 팬데믹 기간 동안, 그리고 그 이후에도 프라이머리케어 시스템을 강화하는 정책을 지지하고 있다.
* 니키 코멘트
저자가 코로나 팬데믹 기간인 2021~2022년 일본인의 전국적 대표 표본 1,161명을 12개월 동안이나 추적 조사한 것은 획기적이라고 생각합니다. 논문의 골격이 탄탄하고, 영어도 이해하기 쉽다고 생각합니다.
다만, 본문에서는 동네주치의가 있는 그룹 중 프라이머리케어 점수가 가장 높은 상위 1/4 그룹에 비해 동네주치의가 없는 그룹의 입원율이 유의하게 높은 것으로 나타나 있습니다만, 동네주치의가 있는 그룹의 4단계별 입원율에는 유의한 차이가 없습니다("the dose-response relationships were not clear"라고 명시하고 있습니다). 그럼에도 불구하고 m3.com과의 인터뷰에서 아오키 씨가 "동네주치의 기능이 높을수록 코로나 사태로 인한 입원 위험이 낮아진다"고 말하는 것은 부적절하며, 이 부정확한 설명을 바탕으로 '동네주치의 인증・인정제도가 필요하다'고 주장하는 것은 논리적 비약입니다.
이것은 어디까지나 일반론이지만 획기적이라고 하는 치료(신약 등)의 대조군에 비교한 효과의 차이는 기껏해야 10~20% 정도라는 점을 감안하면, 동네주치의 유무에 따라 입원율이 최대 6%나 차이가 난다는 결과에 저는 의구심이 듭니다. 본 논문에서 조정되지 않은 또 다른 교란요인이 있거나 두 그룹 사이에 다른 어떤 '편향'이 있었을 가능성을 배제할 수 없다고 생각합니다. 참고로 전대미문의 디오반 임상연구 부정사건6)에서도 ‘디오반 치료군이 대조군보다 45%나 합병증 발생이 적었다’는 국제학회 보고가 ‘상식적으로 도저히 생각할 수 없는 결과’로 간주되어, 이것을 계기로 데이터 조작이 밝혀졌습니다(桑島岩, 『赤い罠 ディオバン臨床研究不正事件(붉은 덫 - 디오반 임상연구 부정사건)』 日本医事新報社, 2016, 22쪽).
또한 본 조사에서 저자가 이용한 'JPCAT(일본판 프라이머리케어 질 평가 척도)'는 프라이머리케어 의사와 전문의가 분리되어 있는 유럽과 미국에서 개발된 척도이며, 이를 이용하여 프라이머리케어 의사 기능과 전문의 기능을 모두 가지고 있는 일본 대부분의 진료소・중소병원 의사들의 프라이머리케어 의사 기능만을 평가하는 것에 의문이 있습니다. 적어도 이 지표를 이용하여 일본의 프라이머리케어의 질이 서양 국가에 비해 낮다고 주장하는 것은 부적절하다고 생각합니다（金子惇 씨. BMC Prim Care (2022; 23: 112) (Medical Tribune 2022/05/19)).
또한, 아오키 씨가 원저 논문에서 높은 수준의 프라이머리케어가 입원을 감소시킨다는 선행 연구로 인용하고 있는 5편의 논문은 모두 횡단적 조사로 양자의 단순 상관계수(simple correlation coefficient)를 계산하고 있을 뿐으로, 이를 근거로 높은 수준의 프라이머리케어가 입원을 줄인다는 인과관계가 있다고는 말할 수 없습니다. 또한 5편의 논문은 모두 프라이머리케어와 총 의료비와의 연관성은 검토하지 않았습니다.
○ 의료시스템의 회복탄력성(resilience): 코로나 이후의 회복탄력성을 재조명할 때가 온 것인가?
Paschoalotto MAC, et al: Health systems resilience: Is it time to revisit resilience after COVID-19? Health Policy 320(2023) 115716, 9 pages［국제비교・이론연구]
의료제도 회복탄력성 개념은 코로나 팬데믹으로 인해 도전을 받았다. 충분히 확립되어 회복탄력성이 있다고 여겨지던 의료제도조차도 팬데믹 기간 동안 붕괴되었다(collapsed). 팬데믹이 시작된 지 2년 반이 지난 지금 회복탄력성 개념을 재조명(재검토)하기 위해 세계적으로 저명한 의료제도 전문가 26명을 대상으로 질적 조사(면담)를 실시하고, 그들의 회복탄력성 개념, 단계, 분석 프레임워크 및 실행에 대한 견해를 들어보았다. 고소득국・중소득국・저소득국의 국제비교 관점에서 검토하였다. 인터뷰 기준은 포괄적인 문헌고찰을 바탕으로 작성되었으며, 인터뷰 대상자들은 세계 여러 주요 의료제도에 대한 실무 및 학술적 경험을 가지고 있었다. 조사 결과는 팬데믹이 의료제도 회복탄력성의 여러 측면에 대한 전문가들의 견해를 변화시켰음을 보여주고 있고, 우리는 이 결과를 요약하여 의료제도의 회복탄력성에 대한 현재의 해석(understanding)을 개선책(refinements)으로 제안한다.
* 니키 코멘트
이것은 ‘Abstract’의 전체 번역으로 매우 매력적이지만, 내용상으로는 서론이라고 할 수 있습니다. 본문과 결론이 모두 추상적이어서 다소 실망스럽습니다. 그러나 코로나 팬데믹으로 인한 의료제도의 '붕괴'(collapse)는 세계 공통의 현상이며, ‘코로나 사태는 일본 의료시스템의 취약성을 드러냈다'는 식의 현실과 동떨어진 담론이 부적절하다는 것을 알 수 있습니다. 아쉽게도 일본 응답자는 포함되지 않았습니다.
○ 네덜란드에서 코로나 팬데믹 기간 동안 대기적 수술7)의 연기가 건강에 미친 영향을 추정하다.
(Oosterhoff M, et al: Estimating the health impact of delayed elective care during the COVID-19 pandemic in the Netherlands. Social Science and Medicine 320(2023) 115658, 10 pages [양적 연구].
코로나 팬데믹은 의료의 지속적인 제공에 심각한 영향을 미쳤다. 비코로나 환자의 예약, 치료 및 수술은 종종 연기되어 환자의 건강 손실(health loss)이 발생하였다. 본 연구의 목적은 비코로나 환자의 대기적 수술(비응급 선택적 수술)이 건강에 미치는 영향을 정량화하는 방법을 개발하는 것이다. 네덜란드의 입원 등록 데이터를 이용하여 2020년과 2021년 연기된 수술 수(backlog of surgical procedures)를 추계하는 방법을 개발했다. QALY는 문헌을 통해 수술 연기와 관련된 '발생하지 않은 QALY'(non-generated QALYs)를 추계했다. 환자 우선순위(patient prioritization)에 따라 QALY 값을 다양하게 변화시켜 민감도 분석(sensitivity analyses)을 실시하였다. 향후 수술 가능건수(capacity) 증가에 대한 여러 시나리오 분석을 진행했다.
그 결과, 2020년과 2021년에 총 305,374건의 대기적 수술이 연기된 것으로 추계되었다. 이 연기가 발생하지 않은 319,483 QALY에 대응한다. 민감도 분석 결과, 발생하지 않은 QALY는 150,973~488,195 QALY로 추계되었다. 2022~2026년 수술 가능건수 증가 시나리오에 대한 분석에서는, 발생하지 않은 QALY는 수술 가능 수가 연 2%씩 증가할 경우 311,220 QALY로, 5%씩 증가할 경우 300,710으로 감소할 것으로 추계되었다. 각기 다른 수술이 총 건강 손실에 기여하는 정도에 따라 발생하지 않은 QALY 추계에 큰 차이를 보였다. 본 연구에서 제시한 방법은 코로나 팬데믹으로 인한 간접적인 건강 손실을 조명했다고 할 수 있다.
* 니키 코멘트
코로나 팬데믹으로 인한 대기적 수술 연기 건수의 전국적인 추계만 해도 대단한 일인데, '발생하지 않은 QALY'라는 신기한 개념을 사용하여 이로 인한 건강 손실을 양적으로 추계하는 것은 학술적으로는 매우 야심찬 작업이라고 생각합니다. 그러나 '발생하지 않은 QALY'의 추계치에는 최대 3배의 폭이 있어 신뢰성이 떨어집니다. 따라서 현실의 의료정책 및 의료평가에서 대기적 수술 연기 건수를 추계하는 것만으로도 충분하다고 생각했습니다.
○ 한국에서의 코로나 관련 피해자 비난의 특성
Chung J-B8), et al: Characteristics of victim blaming related COVID-19 in South Korea. Social Science and Medicine 320(2023) 115668, 10 pages [양적 연구].
본 연구는 한국인의 코로나 환자를 향한 피해자 비난 경향과 코로나 감염으로 인해 비난받는 것에 대한 두려움의 특성을 설명한다. 이를 위해 방어적 귀인(歸因)(defensive attribution) 이론과 정보처리 이론에 기반한 2가지 방법을 사용한다. 먼저, 미디어 분석을 통해 2가지 대표적인 코로나 피해자 비난 사례(이태원 클럽에서의 집단감염과 교회에서 발생한 목사・신도들의 집단감염)의 특성을 설명한다. 그 결과, 방어적 귀인이론의 관점에서 코로나 환자에 대한 피해자 비난은 사회적 정체성과 환자가 저지른 도덕적 일탈과 관련되어 있었다. 한국 시민들은 자신의 사회적 정체성을 강조하는 자아 방어적 관점(ego-defensive viewpoint)에서 환자는 자신들과 다르다고 믿었다.
다음으로 온라인을 통해 3차례에 걸쳐 패널 조사를 실시했다(N1=1569, N2=1037, N3=833). 조사 대상은 성별, 연령, 17개 도시권역에 기반한 계층화 무작위 표본추출을 통해 선정했다. 그 결과, 코로나 환자 수가 증가할수록 조사 응답자의 위험 인식 수준은 유의미하게 감소하는 것으로 나타났다. 정보처리 이론이 말해주듯, 코로나 발병 위험에 익숙한 사람일수록, 타인의 비난을 신경 쓰지 않았다. 또한 회귀분석 결과, 코로나에 감염된 교회 목사에 대한 피해자 비난은 응답자의 신앙과 관련이 있는 것으로 나타났다. 이상에서 볼 때, 한국인은 자아방어의 관점에서 코로나 피해자는 자신들과 매우 다르다고 믿고 비난할 가능성이 있다는 결론을 내릴 수 있다. 또한 신뢰 변수도 중요한데, 응답자가 정부를 더 신뢰할수록 코로나 피해자를 비난하는 것으로 나타났다. 이 현상을 '신뢰의 패러독스(paradox)'라고 명명하고 싶다.
* 니키 코멘트
코로나 환자 차별에 대한 매우 치밀하고도 포괄적인 세계 최첨단의 사회학적 실증연구라고 생각합니다. 저는 특히 저자가 제기한 '신뢰의 패러독스'에 주목하였습니다. 일본에서도 코로나 감염 폭발 당시 환자 비난과 차별이 큰 사회문제가 되었기 때문에 코로나 환자 차별을 연구하는 사회학자들에게는 필독서라고 생각합니다. 일본에서도 비슷한 연구와 이러한 주제에서의 한일 비교 연구가 이루어질 것으로 기대됩니다.
○ [미국] 주정부 및 지방정부 공중보건[부서] 직원들의 대거 이탈: 코로나로 인한 이직은 코로나 이전부터 시작되어 그 이후에도 계속되었다.
Leider JP, et al: The exodus of State and local public health employees: Separations started before and continued throughout COVID-19. Health Affairs 42(3): 338-348, 2023 [양적 연구].
미국 주정부 및 지방정부의 공중보건 인력의 규모와 구성을 이해하는 것은 시민의 건강을 증진하고 보호하는 데 있어서 매우 중요하다. '공중보건 인력 관심도 및 수요 조사'의 코로나19가 유행하기 전인 2017년과 코로나19가 유행했던 2021년 데이터를 통해, 주정부와 지방정부 공중보건 부문 종사자(피고용인)의 2017년 당시 이직 및 퇴직 의향과 2021년 실제 이직률을 비교했다. 이와 함께 피고용인의 연령, 지역, 이직 의향과 실제 이직의 상관관계를 검토하여 향후에도 현재의 추세가 지속될 경우 노동력에 미치는 영향을 고찰했다.
이번 분석 표본에서 주・지방정부 공중보건 부문 전체 피고용인의 절반 가까이가 2017~2021년 사이에 이직했으며, 35세 이하 또는 근무기간이 짧은 피고용인의 이직률은 3/4에 달했다. 이직 추세가 앞으로도 지속될 경우 2025년까지 10만 명이 넘는 직원, 즉 공중보건 부서 전체 직원의 절반이 넘는 인원이 이직하게 된다. 앞으로도 세계적인 감염 폭발이 늘어날 가능성이 크다는 점을 감안할 때, 직원 채용과 이직 예방 전략을 세우는 것이 우선시 되어야 한다.
* 니키 코멘트
저도 미국의 코로나 감염 폭발이 일본보다 훨씬 컸다는 것은 잘 알고 있습니다. 하지만, 이것이 공중보건 부문 노동자의 대량 이직을 발생시킨 점과 공중보건 부문의 직원 감소가 2008년부터 시작되었다는 것은 처음 알았습니다.
○ 코로나19 팬데믹 기간 중에 장애가 있는 사람들과 의료 접근: 미국에서의 인구 기반 연구
Xie Z, et al: People with functional disability and access to health care during the COVID-19 pandemic: A US population-based study. Medical Care 61(2): 58-66, 2023 [양적 연구]
코로나 팬데믹과 전국적인 여러 가지 제한 조치는 일반 국민들에 대한 의료 제공과 접근에 혼란을 초래했다. 장애가 있는 사람들의 팬데믹으로 인한 의료접근성 문제(진료 연기 및 진료 기피. 이하, 진료 연기 및 기피)에 대한 에비던스(evidence)는 제한적이었다. 본 연구는 2020년 '전국 건강 인터뷰 조사' 데이터를 활용한다. 본 조사는 통상적으로는 직접 면대면 조사로 진행되지만, 2020년은 팬더믹으로 인해 3~12월에 전화로 진행되었다. 장애 상태는 장애 중증도(重症度; 중등도(中等度) 및 중도(重度)), 장애 유형 및 장애 수로 정의하였다. 서술적 분석과 다변량 로지스틱 회귀분석(사회인구학적 특성과 건강 관련 특성을 조정)을 통해, 장애가 있는 사람과 그렇지 않은 사람 사이에 진료 연기・기피에 차이가 있는지를 추계하였다.
조사 대상 17,528명 중 40.7%가 장애가 있다고 응답했다. 중도 및 중등도의 장애가 있는 사람들은 장애가 없는 사람들보다 진료 연기가 유의미하게 많았다(중도 33.2, 중등도 27.5%, 무장애 20.0%. p<0.001). 진료 기피에 대해서도 같았다(중도 26.6%, 중등도 19.0%, 장애가 없는 경우 12.2%, p<0.001). 장애가 있는 사람과 그렇지 않은 사람과의 오즈비를 보면, 중등도 장애가 있는 경우 진료 연기가 1.33, 진료 기피가 1.46, 중도 장애가 있는 경우 진료 연기에서 1.52, 진료 대기에서 기피에서 1.84였다(신뢰구간은 생략). 이러한 결과는 장애의 종류와 장애의 수를 포함한 모델에서도 마찬가지였다. 이상으로 볼 때, 장애가 있는 사람들은 코로나 팬데믹 기간 동안 장애가 없는 사람들에 비해 진료 연기 및 기피를 더 많이 경험했다는 결론을 내릴 수 있다.
* 니키 코멘트
치밀한 연구로 결과가 타당하다고 생각하지만, '소 잡는 칼로 닭을 잡는다'는 느낌도 듭니다. 일본적 감각으로는 조사 대상의 40.7%가 장애를 가지고 있다고 응답한 것은 놀랍습니다. 하지만 이것은 본 조사의 장애에 대한 정의가 일본에 비해 훨씬 광범위하기 때문입니다. 참고로 논문 제목 중 ‘functional disability’는 '기능적 장애'로 번역되는 경우가 많은데, 이렇게 번역하면 ICF(국제생활기능분류)9)의 '기능장애'(impairment)와 혼동될 수 있으므로, 굳이 '장애'로 번역했습니다.
역자 주5) 일상적으로 높은 빈도로 걸리는 질환, 유병률이 높은 질환.
역자 주6) 고혈압 치료제인 디오반(일반명: 바르살탄)의 의사주도 임상연구에 노바티스 일본법인인 노바티스파마사
직원이 통계해석자로 관여한 이해상반 문제(COI: Conflict of Interest) 및 임상연구 결과를 발표한 논문의 데이터
에 문제가 있었다고 하여 일련의 논문이 철회된 사건.
역자 주7) 의료상의 긴급사태를 수반하지 않고 사전에 예정되어 있는 수술.
역자 주8) 정지범, 울산과학기술원(UNIST) 교수.
역자 주9) International Classification of Functioning, Disability and Health. 우리말로 ‘국제기능장애건강분류’.
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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