(통권 226호 2023.05.01. 논문)
논문: 앞으로의 중소병원 모습을 다시 생각하다
(「니키 교수의 의료시평」(210) 『문화련정보』 2023년 5월호(541호): 24~27쪽)
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서론 - 중소병원의 재편과 통합은 불가피한가?
‘의료라는 성장산업 속에서 특히 중소병원은 재편과 통합이 불가피할 것이라는 미래의 어려운 경영환경을 예측하는 비관론도 있습니다. 앞으로의 병원 경영의 방향에 대해 어떻게 생각하십니까?’(1) 이 질문은 제가 지난 1월 하순에 『국제의약품정보』와의 인터뷰에서 실제로 받았던 질문입니다. 이러한 것에 대해, 앞으로 급성기 병원의 재편 및 통합과 병상 수 감축은 급속히 진행하거나, 이것을 추진해야 하고, 이에 따라 민간 중소병원의 경영과 생존이 점점 더 어려워질 것이라는 담론은 적지 않습니다.
이 글에서는 이 질문을 출발점으로 삼아 향후 중소병원이 나아가야 할 방향에 대해 생각해보고자 합니다. 제목에 '다시'를 붙인 것은 이 글이 『병원』 2023년 1월호에 게재한 '다각적으로 읽는 의료 - 사회보장의 미래와 병원경영'의 후속편이면서 부록이라고도 할 수 있기 때문입니다(2). 함께 읽어주시면 감사하겠습니다.
'고도급성기'와 '일반급성기'는 다르다
우선 제가 강조하고 싶은 것은, 급성기는 일괄적으로 논할 수 없고, 고도급성기와 그 이외의 급성기(이하, 일반급성기)로 구분하여 검토할 필요가 있다는 점입니다. 이것은 지역의료구상1)의 대전제이기도 합니다.
그러나 '급성기 병원의 재편과 통합이 불가피하다'는 담론의 대부분은 양자를 구분하지 않고 있기 때문에, '일반급성기'를 담당하고 있는 민간 중소병원 관계자들에게 불필요한 불안과 혼란을 야기하고 있습니다. 매우 안타깝게도 후생노동성도 최근에는 고도급성기와 일반급성기를 일괄적으로 하여 (고도)급성기라는 표현을 사용하고 있습니다(제93회 사회보장심의회 의료부회 자료 1-1 ‘동네주치의 기능에 대하여’ 3쪽, 2022년 11월 28일, 등).
그러나 저는 향후 재편・통합이 발생하는 곳은 고도급성기 병원 및 인구 감소가 심한 지방의 공립병원(그리고 일부 민간병원)에 국한될 것으로 판단하고 있습니다.
저 또한 고도급성기에 대해서는 의사와 고가 장비의 집적화를 통해 의료기능을 강화하기 위한 병원의 재편 및 통합과 병상 감축은 불가피하다고 생각합니다.
그러나 이로 인해 의료비는 오히려 증가할 가능성이 크다는 점도 간과해서는 안 됩니다. 그 좋은 예가 야마가타현 사카이시의 현립・시립병원 통합(니혼카이 헬스케어 네트2))인데, 통합으로 병상 수는 168병상(18.1%) 감소한 반면, 의료기능의 고도화로 입원단가 및 외래단가 모두 크게 증가(모두 1.7배 증가)하였고, 그 결과 경상수익도 100억 엔에서 201억 엔으로 두 배 증가하였습니다(제19회 지역의료구상에 관한 워킹그룹 자료 1-4, 2019년 2월 22일). 이 사례는 병원 통합의 목적이 의사와 의료종사자 등의 집적화를 통한 의료의 질 향상이지 의료비 절감이 아님을 잘 보여주고 있습니다(3).
일반급성기는 분산되어 있는 것이 합리적
이에 대해 저는 일반급성기 및 회복기를 담당하는 민간 중소병원(대체로 200병상 미만)은 넓게 분산되어 있는 것이 향후 급증할 (허약) 고령 환자의 입원의료 수요 - (흡인성) 폐렴, 골절, 요로감염증, 심부전의 급성악화 등 - 에 대응하는 것과 의료비의 과도한 상승을 방지하는 데에도 합리적이라고 판단하고 있습니다. 서두에 소개한 전문지 인터뷰 기사의 제목도 ‘민간 중소병원은 집중되는 것보다 분산되는 것이 합리적이다’라고 했습니다(1).
다만, 앞으로 인구와 환자가 급감하는 지역에서는 병원의병원의 축소(downsizing)나 병상이 있는 진료소3)로의 전환은 필요하다고 생각합니다.
일반급성기 병상과 지역포괄케어 병상4)과의 통합 조건
저는 일반급성기 병상(특히 주로 경증급성기를 다루는 병상)과 지역포괄케어 병동의 기능이 유사하다는 점을 감안할 때, 향후 양자를 제도적으로 통합하는 것은 검토해 볼만한 가치가 있다고 생각합니다. 이것은 전일본병원협회・4병협단체협의회5)가 2001년에 제창한 '지역일반 병동'(고령자의 경・중등도의 급성기 의료나 만성질환의 급성 악화에 대응 가능한 일반병동)에 가깝다고도 할 수 있습니다(4,5). 이에 반해 중증급성기를 다루는 일반급성기는 고도급성기로 취급하는 것이 합리적이라고 생각합니다.
다만, 그 대전제는 지역포괄케어 병동의 간호체계를 현행 13 대 1에서 10 대 1 이상으로 하는 것입니다. 오오타 요시히로(太田圭洋, 일본의료법인협회 부회장) 씨도 13 대 1의 간호 기준으로는 ‘고령자 응급상황에 대응하는 것은 어렵다. (중략) 최소한 10 대 1의 간호 배치가 필요하다’고 주장하고 있습니다(6).
현실적으로도 지역포괄케어 병동에서 어느 정도 일반급성기 의료를 실시하고 있는 병원은 10 대 1이 가장 많은 것 같습니다(7, 8). 스즈키 마나부(鈴木学, 나고야시 카사데라 병원 사무장) 씨의 조사에 따르면, 아이치현에서는 지난해 12월 1일 현재, 지역포괄케어 병동 중 76%가 10대 1 가산을 신청하고 있다고 합니다(105병동 중 80병동. 도카이호쿠리쿠 후생국 홈페이지에서 계산).
통합을 검토할 때에는 다케히사 요조(武久洋三, 당시 일본만성기의료협회 회장) 씨가 주창하고 있는 것처럼 고도급성기 병원・일반급성기 병원에 간호직원의 배치(간호조무사의 범주화(categorize)・명칭 변경과 적절한 처우)도 함께 검토해야 한다고 생각합니다(9).
지역연계 강화는 필수
그러나 이것은 병원이 앞으로도 고립된 채로 존속할 수 있다는 것을 의미하지는 않습니다. 오히려 향후 민간 중소병원이 생존하기 위해서는 다른 의료시설(병원・진료소)이나 개호・복지시설, 행정기관 등과의 지역연계・네트워크 형성 및 강화가 필수입니다.
실제로 저는 이 점에 대해서는 '확고한 신념을 가진 사람'입니다. 2000년 개호보험제도 시작 직후, 향후 전국적으로 "의료시설의 '복합체'화가 급속히 진행될 것이 확실하다"고 말하면서, 토지의 물리적 제약과 높은 땅값 때문에 대규모 복합체화가 어려운 대도시 지역에서는 ‘미니 복합체(재택・통원케어시설을 겸비한 의료시설)와 단독시설의 네트워크가 주류를 이룰 것이라고 예상’했습니다.(10). 최근에도 ‘민간 중소병원이 지역포괄케어(커뮤니티케어)에 적극적으로 참여하여 지역밀착형 보건・의료・개호서비스를 전개한다면, 대다수가 생존할 수 있을 것’이라고 전망하고 있습니다(2:24쪽).
의료의 틀 안에서 지역 연계・네트워크를 형성하는 방법으로는 지역의료연계추진법인6), 그보다 완만한 병원・의원의 연계・제휴(alliance), 대규모 병원・복합체의 M&A(합병・인수)에 의한 확보(enclosure) 등이 있습니다. 여기서 중요한 것은 마츠다 신야(松田晋哉, 산업의과대학 교수) 씨가 강조하고 있듯이 ‘어떠한 형태로 진행될지는 각 지역의 상황에 따라 달라질 것’이라는 점입니다(11).
지역의료연계추진법인의 활용
여기서 주목하고 싶은 것은 정부・후생노동성이 작년에 지역의료연계추진법인을 활용하는 것으로 정책 전환을 했다는 점입니다.
지역의료연계추진법인이 2017년도에 출범한 초기에는 후생노동성은 여기에 중립이었고, 담당자도 선택지 중 하나라고 설명했습니다. 이듬해인 2018년도 진료수가 개정에서도 지역의료연계추진법인을 지원하는 가산 등은 도입하지 않았습니다. 그래서 저는 당시 ‘지역의료연계추진법인은 일부 지역을 제외하고는 거의 보급되지 않을 것으로 예측’하였습니다(12). 2018~2019년의 ‘기본방침’에도 지역의료연계추진법인에 대한 언급은 없었습니다.
그러나 이후 ‘기본방침 2021’(31쪽)과 ‘기본방침 2022’(19쪽)에 지역의료연계촉진법인의 활용이 슬쩍 언급되었습니다. 이에 따라 지난해 10월 27일 '제9회 지역의료구상 및 의사확보계획에 관한 워킹그룹'에서 사무국은 '지역의료연계추진법인 제도의 재검토에 대하여'를 제기하였습니다(자료 3).
같은 해 12월 16일의 ‘전세대형 사회보장구축회의 보고서’는 다음과 같이 언급하였습니다: ‘의료기관이 담당하는 동네주치의 기능의 내용을 강화하고 향상시키는 것이 중요하다고 생각된다. 또한 이러한 기능에 대해 복수의 의료기관이 긴밀하게 연계하여 실시한다면, 그때 지역의료연계추진법인의 활용도 생각할 수 있다’(19쪽). 그리고 의료법 일부개정안(2월 10일 내각회의 결정)으로 지역의료연계추진법인에 개인병원・진료소도 참가할 수 있게 되었습니다(단, 이들에 대한 자금 대출은 금지).
지역의료연계추진법인은 점차 증가하여 올해 1월 1일 현재 33개 법인이 인가되었습니다. 향후 특히 인구 감소가 진행되고 있는 지역에서는 지역연계와 네트워크 형성의 중요한 선택지가 될 것입니다. 다만, 이것이 의료비 증가를 초래하는 경향이 있다는 점을 감안할 때, 후생노동성이 이를 진료수가 개정 등을 통해 적극적으로 지원할지는 알 수 없습니다.
진료소의 지역연계 방안
마지막으로 본론과는 조금 벗어나지만, 진료소의 지역연계 방안에 대해 말씀드리겠습니다. 저는 진료소에 대해서는, 일본에서는 유럽과 미국에서 주류가 되고 있는 그룹진료(group practice)7)의 보급은 당분간은 어렵다고 생각합니다. 그 대신 지역연계・네트워크화 방안을 모색할 필요가 있다고 판단하고 있습니다.
이 점에 대해 마츠다 신야 씨는 ‘도시 지역의 개업의가 각각의 전문성을 가진 단독개업(solo practice) 의사로 존재하면서도 ICT를 이용해 연계하여 가상의 그룹진료를 형성하고, 특정 범위 전체를 대상으로 하는 프라이머리 케어(primary care) 체계를 보장하는 것이 필요하다’고 말하고 있는데, 이는 탁월한 견해라고 할 수 있습니다(2023년 1월 16일 개인 메일. 인용 허가됨). 마츠다 씨는 위 글에서 이 모델로, 코로나19를 계기로, 시나가와구 의사회와 기타큐슈 의사회가 '현장의 힘'을 발휘하여 사실상의(virtual) 그룹진료를 시작한 것을 평가・소개하고 있습니다(11:115, 165~179쪽). '시나가와 모델'의 자세한 내용은 『일본의사신보(日本医事新報)』에 자세히 소개되어 있습니다.
［본 논문은, 『일본의사신보』 2023년 4월 1일호에 게재한 「향후 중소병원은 재편·통합이 불가피한가?」 (「심층을 읽다·진상을 풀다」(131))에 가필한 것입니다.］
* 문헌 -----------------------------------------------
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(1) 二木 立 「(인터뷰) 民間中小病院は集約されるより分散化している方が合理的である - 今後の医療政策と病院経営の展望」 『国際医薬品情報』 2023년 2월 27일호: 26~31쪽(인터뷰 진행자: 岩垂廣).
(2) 二木 立 「複眼で読む医療・社会保障の未来と病院経営－悲観論を超えて」 『病院』 2023 년 1월호(82권 1호): 24~27쪽(「二木立の医療経済・政策学関連ニューズレター」 223호(2023년 2월)에 게재).
(3) 二木 立『コロナ危機後の医療・社会保障』 勁草書房, 2020, 93~94쪽(「地域医療構想における病床削減目標報道の4年間の激変の原因を考える【補注】」.
(4) 徳田禎久 「『地域一般病棟』の診療報酬上の位置づけ目指す」 『日経ヘルスケア 21』 2002년 12월호: 52~54쪽.
(5) 二木 立 『医療改革と病院』 勁草書房, 2004, 167~169쪽(「四病協の『地域一般病棟』の積極的意義」).
(6) 太田圭洋 「［講演録］今一度、地域医療構想を考える - 過度の集約化による副作用を懸念」 『社会保険旬報』 2022년 11월 21일호(2874호): 6~11쪽.
(7) 鈴木学 「大都市中小病院のサバイバル戦略 地域医療連携を中心に」 『月刊／保険診療』2020년 8월호: 37~41쪽.
(8) 鈴木学 「地域包括ケア病棟のみの病院でどこまで高齢者救急に対応可能か」 『病院』 2023년 6월호(인쇄 중).
(9) 武久洋三 「要介護者の増加を抑えるため『急性期病院の介護力強化』が必要かつ喫緊の課題」 日本慢性期医療協会 정례기자회견, 2023년 4월 14일(인터넷상에 공개).
(10) 二木 立 『介護保険と医療保険改革』 勁草書房, 2000, 42~43쪽(「介護保険下の『複合体』の多様化と『ネットワーク』形成」).
(11) 松田晋哉 『ネットワーク化が医療危機を救う 検証・新型コロナウイルス感染症対応の国際比較』 勁草書房, 2022, 141쪽.
(12) 二木 立 『地域包括ケアと医療・ソーシャルワーク』 勁草書房, 2019, 21쪽.
(13) 「全国から注目、新型コロナ自宅療養者にオンライン診療提供、 『品川モデル』」 『日本医事新報』 5082호: 14~15쪽, 2021년 9월 18일.
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역자 주1) 장래인구추계를 바탕으로 2025년에 필요한 병상 수(병상의 필요량)를 4개 의료기능별로 추계한 후, 지역의
료 관계자의 협의를 통해 병상의 기능분화와 연계를 추진하여 효율적인 의료제공체계를 실현하는 대책.
역자 주2) 야마가타현 쇼나이 지역의 13개 법인·단체가 참여하는 지역의료연계추진법인.
역자 주3) 19명 이하의 환자를 입원시키기 위한 병상을 가진 진료소.
역자 주4) 입원치료 후 병세가 안정된 환자에게 재활 및 퇴원지원 등 효율적이고 밀도 높은 의료를 제공하기 위해
엄격한 시설기준을 충족하고 국가로부터 허가받은 재택복귀지원을 위한 병상.
역자 주5) 일반사단법인 일본의료법인협회, 공익사단법인 일본정신과병원협회, 일반사단법인 일본병원회, 공익사단법
인 전일본병원협회로 구성된 민간병원을 중심으로 한 병원단체의 협의체.
역자 주6) 지역에서 양질의 적절한 의료를 효율적으로 제공하기 위해 병원 등과 관련된 업무의 연계를 추진하기
위한 방침(의료연계추진방침)을 정하고 의료연계추진업무를 수행하는 일반사단법인을 도도부현 지사가 인정
(의료연계추진인정)하는 제도.
역자 주7) 의사나 다른 의료 관련 종사자 몇 명이 동일 건물 내에서 함께 진료 활동을 하는 형태.
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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