[특별인터뷰] 민간 중소병원은 집약되어 있는 것보다 분산되어 있는 것이 합리적이다. ②

(통권 226호 2023.05.01. 특별인터뷰)

민간 중소병원은 집약되어 있는 것보다 분산되어 있는 것이 합리적이다 ②

- 향후 의료정책과 병원경영 전망 -

--- ‘보고서’ 각론의 ‘3. 의료·개호제도의 개혁’에서는 의료제공체계의 개혁을 강력히 요구하고, 특히 동네주치의 기능이 발휘될 수 있는 제도 정비에 대해 언급하고 있습니다. 이 배경을 어떻게 보면 좋을까요?

【니키】 배경에는 2가지가 있다고 봅니다. 하나는 코로나 대유행 시 환자가 동네주치의(라고 생각했던) 의료기관에서 진료를 받지 못하여 언론에 크게 보도된 것이고, 또 하나는 영국의 GP(general practitioner) 제도와 같은 등록제·인두불제의 동네주치의 제도 도입을 주장하던 일부의 지도적 프라이머리케어(primary care)⁴⁾ 의사의 주장으로, 여기에 동네주치의 제도를 도입하면 의료비를 억제할 수 있을 것으로 기대한 재무성, 건강보험조합연합회⁵⁾, 니혼게이자이신문이 편승한 것은 아닌가 하는 것입니다.

전자의 경우, 동네주치의에게 진료를 받을 수 없었다는 사례는 실제로 있었던 것 같습니다. 폭발적으로 유행할 때 공급이 수요를 감당할 수 없는 사태는 일어날 수 있습니다. 하지만 제가 조사한 범위 내에서 에비던스를 제시한 논문이나 신문기사는 없습니다. 2021년 1월에 갑자기 발생한 병원 때리기 보도에서는 병상 수의 개수 등도 다루기도 했습니다만, 제가 보기에 그것들은 모두 통계의 오용입니다.

그래서 일본에서 가장 영향력 있는 시민 의료단체 중 하나이며 환자·가족으로부터 가장 많은 전화 상담을 받고 있을 것으로 추정되는 인증 NPO 법인 사사에아이 의료인권센터 COML의 야마구치 이쿠코 이사장(山口育子)에게, COML에 전화 상담으로 2020년 코로나 사태 이후, 진료소 또는 동네주치의(라고 생각했던 의사)에게 진료를 거부당했다는 불만이 늘었느냐고 물었더니, ‘거의 받지 못했습니다’, ‘저도 매우 개별적인 사례를 마치 모든 곳에서 일어나고 있는 것처럼 이용하고 있는 것 같다’라는 대답을 들었습니다.

만약 의료기관에서 진료거부가 광범위하게 발생하고 있었다면 국민들의 의료 불신은 더욱 커졌을 것입니다. 하지만 현실은 코로나 사태 이후 국민들의 의사에 대한 신뢰는 높아졌다는 조사결과가 있습니다. NHK 방송문화연구소도 참여하는 국제비교조사그룹(ISSP: International Social Survey Programme)이 매년 특정 주제와 공통된 질문 문항으로 실시하고 있는 여론조사에서, 2021년 주제는 2011년과 같은 '건강과 의료'였습니다. 2021년의 조사는 코로나 감염자가 국내에서 확인된 지 2년이 다 되어가는 2021년 11월부터 12월에 걸쳐 진행되었습니다. 이에 따르면, 의사를 신뢰할 수 있다는 응답은 70%에 달했으며, 게다가 이전 조사 당시의 60%를 웃도는 것으로 나타났습니다. 의료제도에 대해서는 신뢰한다는 응답이 90%에 육박하여(87%), 이전의 65%보다 크게 높아졌습니다. 코로나 사태의 영향을 직접적으로 묻는 조사 항목에서도 코로나 감염 확산에 대한 대응이 의료제도에 대한 신뢰를 '높였다'가 41%로, '떨어뜨렸다'의 21%를 크게 웃돌고 있습니다. 반대로 코로나 사태가 정부에 대한 신뢰를 '떨어뜨렸다'는 응답은 44%로, '높였다'의 18%를 크게 웃돌았습니다.

후자의 상황적 증거로 쿠사바 텟슈우(草場鉄周) 의사(일본프라이머리케어연합학회 이사장)가 2021년 10월 11일의 재정제도 분과회의 전문가 청문회에서 '코로나 사태를 극복하기 위한 프라이머리케어'에 대해 강연하였고, 재무성은 그 직후인 11월 8일의 분과회의에서 ‘동네주치의가 없는 것, 진료·상담센터와 연결이 잘 안 되는 것, 그리고 발열 외래를 시행하는 의료기관 명단을 공개하도록 촉구하기로 하였음에도 불구하고, 실제로는 지역의사회의 합의 등을 얻지 못하는 이유 등으로 공표가 진행되지 않은 점 등을 고려하여, 발열 환자 등이 원활하게 진료를 받을 수 없는 상황이 발생했다’고 판단하였습니다(자료 ‘사회보장’ 45쪽). 이를 계기로 재무성은 ‘동네주치의 제도화’ 요구를 강화해 나갔습니다.

저는 지난 20년간 프라이머리케어·의료비·의료의 질이라는 3자 또는 2자 관계에 대해 검증한 문헌을 검색하고 정독하여, 프라이머리케어의 확충이 의료의 질을 높인다는 실증연구가 있음을 확인하였습니다. 그러나 프라이머리케어의 확충이 의료의 질 향상과 의료비 절감을 동시에 실현할 수 있다는 일부 프라이머리케어 의사들의 주장의 근거가 될 만한 실증연구는 없었으며, 오히려 프라이머리케어의 확충으로 의료비가 증가하거나 또는 변화하지 않는다는 양질의 연구는 많이 있었습니다(7).

예를 들어, 2006년 크로네만(Kroneman MW) 등의 ‘프라이머리케어의 자유 접근(free access)과 환자 만족도 – 유럽 조사’는, 유럽 18개국을 대상으로 한 국제비교 연구로, 일차의료의 자유 접근 지수가 높은 국가일수록 환자의 GP 서비스에 대한 만족도가 높은(문지기 기능(gate-keeping)이 높을수록 만족도가 낮은) 것으로 나타났습니다. 2021년에는 높은 수준의 프라이머리케어에 대한 포괄수가제 도입으로 1인당 총 의료비를 감소시킨다는 에비던스는 전혀 없었다는 것을 의심의 여지없이 보여준 사회실험적 연구가, 프라이머리케어가 발달한 네덜란드에서 발표되었습니다.

대부분의 '동네주치의 제도화' 논자들은 영국의 GP 제도를 이상화하여 소개하고 있지만, 이 GP 제도는 코로나 사태 이전부터 진료 대기시간이 긴 것이 문제점으로 지적되어 왔습니다. 올해 1월에는 이코노미스트지가 영국 GP 제도가 위기에 처해있다는 사실을 매우 명확하게 보도했습니다(8). 가장 놀라웠던 것은 코로나 환자 급증으로 GP에 대한 불만이 높아져, GP에 대한 국민들의 만족도는, 이전에는 NHS(National Health System) 전체에 대한 만족도보다 높았었는데, 2019~2021년에는 68%에서 38%로 급감하여 NHS 전체에 대한 만족도와 같은 수준으로 낮아졌다는 것입니다.

--- '동네주치의 기능이 발휘되는 제도'와 '동네주치의 제도'를 바꾸어 읽는 보도와 의견 표명도 각기 다르고 산재해 있는데, 선생님은 이 두 가지를 혼동해서는 안 된다고 말씀하셨습니다.

【니키】 ‘동네주치의 제도화’론자들은 영국 GP 제도와 같은 등록제·인두불제의 동네주치의 제도 도입을 목표로 하고 있었습니다. 그러나 그러한 검토가 정부의 공식문서에는 한 번도 쓰여진 적이 없습니다. '동네주치의 기능이 발휘되는 제도'를 '동네주치의 제도'로 바꾸어 읽는 것은, 의도적이라면 악의적인 것이고 무의식적이라면 무식한 것입니다.

또 다른 오류는 '동네주치의 제도화'론자들은 '동네주치의 = 진료소 의사'로 확신하여 병원이 포함된다는 것을 간과하고 있다는 점입니다. 동네주치의의 정의를 제시한 일본의사회·4병원단체협의회 합동제언 '의료제공체계의 방향'(2013년 2월)은 정의의 서두에서 ‘동네주치의는 아래의 정의를 이해하고, 동네주치의 기능의 향상을 위해 노력하는 의사로, 병원의 의사인지 진료소의 의사인지 또는 어느 진료과 의사인지는 상관없다’라고 명시하고 있습니다. 그리고 동네주치의 기능(당시에는 '주치의 기능')의 첫 제도화라고 할 수 있는 2014년도 진료수가 개정에서 신설된 '지역포괄진료료'의 대상은 '200병상 미만의 병원 또는 진료소'로 규정되어 있으며, 앞으로도 이들 의료기관이 동네주치의 기능을 담당하게 될 것입니다. 다만 영국, 미국, 프랑스에서도 동네주치의는 그룹 진료를 하고 있지만, 일본에서는 아직 그룹 진료는 예외적인 상황입니다. 단독 개업의가 요구되고 있는 모든 기능에 대응하는 것은 어렵기 때문에 IT 등을 활용한 연계의 방식을 고민하는 것이 좋다고 생각합니다.

--- '동네주치의 제도'가 아닌 '동네주치의 기능이 발휘되는 제도'라는 표현이 선택된 것을 어떻게 해석해야 할까요? 동네주치의 기능이 강화되면 '외래 시 정액부담'에 대한 논의도 다시 되풀이될 것으로 보이십니까?

【니키】 '동네주치의 기능이 발휘되는 제도'라는 표현은 말하자면 동네주치의를 그대로 인정하지 않기 위한 표현 방식입니다. 따라서 이번 표현은 '동네주치의 제도화'를 공식적으로 부정한 것으로 볼 수 있습니다. '동네주치의 제도화'의 선봉에 섰던 아사카와 스미카즈(浅川澄一, 이전 일본경제신문사 편집위원)도 '멀게만 느껴지는 동네주치의 제도화, 또다시 의사회의 벽을 넘지 못 하였다'라고 패배선언을 하였습니다(9).

하지만, 외래 시 정액부담은 매우 중요한 논의입니다. 2015~2019년 정부의 '개혁일정표'에는 동네주치의와 외래 시 정액부담이 연결되어 있습니다. 다만 그 당시에는 동네주치의를 1명으로 고정하고 동네주치의가 아닌 다른 의사에게 진료 받은 경우에는 정액부담이라는 구조였기 때문에, 동네주치의를 1명으로 고정하는 것을 부정하고 있는 이번 개혁에서는, 외래 시 정액 부담은 바로 도입되지 않을 것입니다. 그러나 이 문제와는 별개로 의료보험의 재정 대책으로서 논의가 부활할 가능성은 충분히 있습니다.

--- 외래 시 정액부담은 의료비 억제에 기여하게 될 것으로 생각하십니까?

【니키】 외래 시 정액부담은 보험자에서 환자로의 비용 전가이기 때문에 사회 전체에서 보면 변하지 않지만, 의료비를 의료보험 부담자에게만 한정하면 기여하는 것처럼 보입니다. 그리고 이로 인해 저소득층의 진료를 억제하여 의료(진료)의 평등성은 떨어지게 되지만, 정액부담으로 진료를 자제할 수밖에 없는 사람은 소수이기 때문에 의료비 총액이 눈에 띄게 줄어들지는 않습니다. 미국 랜드연구소(LAND(Research And Development) Corporation)가 1970~1980년대에 실시한 대규모 의료보험 실험에서도 환자 부담을 늘릴 경우, 저소득층에 한정하면 건강상태가 악화되는 것을 볼 수 있는 반면, 조사대상 전체의 '평균값'만으로는 환자부담 증가로 인한 건강상태 악화라는 결과는 나타나지 않았습니다.

--- '동네주치의 기능'이라는 점에서는 재택의료, 개호를 포함한 의료연계가 중요해질 것으로 보입니다. 이 점에서 지역포괄케어와 어떤 관계를 맺어야 한다고 생각하십니까? 또한, 만약 의료연계가 중시된다면 지역 포뮬러리(formulary)⁶⁾의 책정 등도 진행될 수 있을까요?

【니키】 저는 코로나 사태로 멈춰버린 지역포괄케어를 재가동하기 위한 3가지 조건 중 첫 번째로 '지역포괄케어의 참여 조직과 서비스 제공의 확대'를 꼽고 있습니다(1). 약국은 물론이고 예를 들어 코로나 대응을 통해 의료기관과의 연계의 중요성이 재인식된 보건소와는 평상시에도 연계를 지속해야 합니다. 그리고 지역포괄케어를 지역공생사회와 통합하여 각 지역에서 의료를 포함한 지역공생사회 만들기, 즉 전연령·전대상형 지역포괄케어를 추진하는 것이 현실적이라고 생각합니다. '지역공생사회'의 이념은 좋지만 의료가 빠져 있습니다. 반면 지역포괄케어시스템은 65세 이상 노인에 한정되어 있습니다. '전세대 사회보장구축회의 보고서'가 이 두 가지를 상하관계로 논의해 버려서 정합성을 갖추지 못한 것은 안타깝습니다.

지역포뮬러리의 책정은 응집력이 강한 지역의료연계추진법인에서 이미 시도하고 있는 것으로 알고 있습니다. 앞으로 진료수가로 경제적 인센티브가 주어지면 응집력이 강하지 않은 지역의료연계추진법인이나 그보다 더 완만한 네트워크형 연계도 진행될 가능성이 있습니다만, 재무성이나 건강보험조합연합회 등의 의도와는 달리 의료비는 증가할 가능성이 큽니다. 지역의료 포뮬러리를 포함한 의료의 표준화로 인해 과잉의료와 불필요한 의료를 줄임으로써 의료비 억제가 기대되지만, 의료의 표준화는 과소(過少)의료가 표준적 의료로 상향하는 것도 초래하기 때문에 일의적으로 줄어든다고는 할 수 없습니다. 또한 응집력이 강하다, 즉 인구 이동이 거의 없는 폐쇄적인 지역, 강한 리더십과 같은 특수한 사례에서의 성공사례를 일반으로 확대하는 것은 매우 곤란하다고 생각합니다.

* 문서 -----------------------------------------------------

1) 二木立『2020年代初頭の医療⿠社会保障』勁草書房, 2022.

2) 日本経済新聞, 1월 24일.

3) Ｍark Robinson 『政府は巨大化する小さな政府の終焉』日本経済新聞社, 2022(원저서 2020).

4) 二木立『コロナ危機後の医療⿠社会保障改革』勁草書房, 2020.

5) 松田晋哉『ネットワーク化が医療危機を救う』勁草書房, 2022.

6) 社会保険旬報, 2023년 1월 21일호.

7) 二木立「プライマリケアの拡充で医療費は抑制できない、むしろ増加する - 過去20年間の実証研究の結論」『文化連情報』 2022년 10월호.

8) The Economist January 14th, 2023.

9) 『Wedge』 2022년 12월 30일.

역자 주4) 연수의에게 프라이머리케어를 중심으로 지도할 수 있는 필요한 경험과 능력을 갖춘 의사.

역자 주5) 대규모 건강보험조합의 보험자 연합조직.