(통권 171호 2018.10.01. 논문1)
논문 : 지역포괄케어를 위해 의사를 지망하는 사람은 무엇을 배워야할 것인가?
(「심층을 읽다・진상을 풀다」(79) 『일본의사신보』 2018년 9월 1일호(4923호) : 20～21쪽)
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향후 지역포괄케어(시스템)1)의 구축이 전국적으로 진행됨에 따라 의사의 업무와 일자리가 상당히 바뀌어 갈 것은 확실합니다. 이번에는 2018년도 대형 예비교(予備校)2)(카와이주쿠(河合塾)3))에서 의과대학 진학을 목표로 하고 있는 고교생과 재수생을 대상으로 실시한 「특별 강좌」(비디오 강의)의 인터뷰를 토대로 이 점에 대한 저의 생각을 간단하게 말씀드리겠습니다.
지역포괄케어의 문제점과 유의점
이 강의에서는 우선 후생노동성이 목표로 하고 있는 지역포괄케어의 개요와 배경과 문제점, 그리고 의료관계자가 지역포괄케어를 생각하는데 있어서의 유의점에 대해서 말하였습니다(개요와 배경은 생략합니다).
문제점은 다음의 2가지입니다. ① 가장 큰 문제점은 법률상의 대상이 고령자로 한정되고 있는 점. ② 현 정권의 엄격한 의료・개호 비용 억제정책이 지역포괄케어 구축의 「걸림돌」이 되고 있는 점입니다.
유의점은 다음과 같이 3가지입니다. ① 지역포괄케어시스템의 실태는 「시스템」이 아니라 「네트워크」이다. ② 지역포괄케어는 「지역의료구상4)」과 법률적으로도, 실질적으로도 일체(一體)로서 「수레의 양 바퀴」와 같다. ③ 지역포괄케어에 참가하는 병원은 다양하다.
③에 대해서는 추가적으로 다음과 같은 3가지 점을 강조했습니다. (a) 지역포괄케어에 포함되는 병원의 법률상 규정은 없지만, 대체로 200병상 미만의 중소병원입니다. 앞으로는 지역의 중소병원은 지역포괄케어에 적극적으로 참가하지 않으면 살아남을 수 없습니다. (b) 다만, 일부의 지역에서는 대학병원이나 대형병원도 적극적으로 참여하고 있습니다. 그 대표적인 사례는 아이치현(愛知県)의 후지타보건위생(藤田保健衛生)대학입니다. © 최근에는 지방, 특히 과소(過疏) 지역의 선진적 병원, 「보건・의료・복지복합체5)」가 지역포괄케어시스템의 구축을 통해서 지역 만들기, 지역사회의 재생(再生)에도 노력하고 있습니다.
그리고, 「지역포괄케어에 의해서 의사의 업무와 일자리는 어떻게 변화할 것인가?」와 「지역포괄케어를 위해 장래에 의사를 지망하는 사람은 무엇을 의식하여 배워야 하고 명심해야 할 것인가?」에 대해서 다음과 같이 말했습니다.
의사의 업무는 어떻게 변화할 것인가?
저는 지역포괄케어에 의해서 의사의 업무와 일자리에는 다음과 같은 2가지 변화가 일어날 것으로 판단하고 있습니다.
첫 번째, 대부분의 의사가 좁은(병원・의료기관 내의) 의료의 범위를 넘어서 복지・개호, 그리고 지역에도 적극적으로 관여할 것이 요구되고 있습니다. 이 점에서 가장 시사되는 점은 「사회보장제도개혁국민회의 보고서」(2013년)가 다음과 같은 3가지 제언을 하고 있다는 것입니다. ① 「의료와 개호의 일체적 개혁」, ② 「병원 완결형 의료」에서 「지역 완결형 의료」로의 전환, ③ 「고치는 의료」에서 「치료・지원하는 의료」로의 전환.
두 번째 변화는, 병원 내에서의 의료직종만의 「팀(Team)의료」에 추가적으로, 지역포괄케어에서는 병원 외의 보건복지직종, 그리고 지자체 직원 및 지역주민과의 협동, 「다직종 연계」가 요구되고 있습니다. 이와 관련해서 2018년도 진료수가 개정의 키워드 중 하나는 「다직종 연계」의 촉진이며, 이것에 노력하지 않으면 의료기관은 수입을 증가하기 어려운 구조가 도입되었습니다.
의사를 지망하는 사람은 무엇을 배워야할 것인가?
여기서는 「지역포괄케어를 위해 장래에 의사를 지망하는 사람(주로 의과대 학생)은 무엇을 의식하여 배우고 명심해야 할 것인가?」에 대해서 3가지 점을 문제 제기하고자 합니다. 다음은 후지이 히로유키(藤井博之) 의사・일본복지대학 교수의 의견도 참고로 해서 정리했습니다. 후지이 의사는 도쿄와 나가노 지역의 병원에서 오랫동안 지역의료에 종사하였을 뿐만 아니라, 의과대 학생의 연수과정을 담당하였고 현재에도 사쿠(佐久)종합병원에서 이러한 연수과정에 관련된 일을 하고 있습니다.
첫 번째, 의과대학에 입학한 후 특히 비교적 시간적 여유가 있는 처음의 2년 동안에 의학의 범위를 넘어 폭넓게 공부하고, 문학이나 사회과학 등의 독서를 통해서 넓은 시야와 교양을 몸에 익히는 것입니다(자화자찬이지만, 저의 저서도 부디 읽어 주시기 바랍니다). 이를 위해서라도 신문은 매일(가능하면 2가지 신문 이상) 읽는 것을 추천합니다. 저도 젊은 세대가 신문을 점점 멀리하고 있다는 것은 잘 알고 있지만, 뉴스를 인터넷으로 읽는 것만으로는 아무래도 자신에게 흥미가 있는 기사만 읽게 되므로 시야가 좁아져 버립니다. 그리고 의과대학 이외의 학생들과의 교류(독서모임, 동아리, 자체 세미나 등)를 하는 것도 추천합니다.
두 번째, 의과대학생 시절의 여름방학이나 봄방학 등에 지역밀착형 의료와 지역포괄케어를 실천하고 있는 병원・진료소에서 실습이나 견학을 하는 것입니다. 조건을 갖추고 의욕이 있는 분은 더 나아가 국제보건활동, 재해지역 지원, 산간・벽지 등의 지역재생 활동 등에도 참가하는 것을 추천합니다. 제가 일본복지대학교 학장이었던 시절(2013~2016년도)에 학생들이 동일본 대지진의 재해지역 지원 등에 참가해서 인간적으로 크게 성장하는 것을 실제로 보고 느꼈습니다.
세 번째, 의과대학을 졸업한 후의 선택에 있어서 (장기(臟器)별) 「전문의」 뿐만이 아니라, 지역밀착형의 「종합의(醫)」(종합진료의, 단골의(かかりつけ医), 프라이머리케어(primary care)의사, 가정의 등)를 포함하는 것입니다. 이 영역에 있어서의 의사 명칭은 통일되고 있지 않지만, 일본의사회와 일본의 주요 병원단체는 「단골의」를 다음과 같이 정의하고 있습니다.
「어떠한 것이든 상담해 줄 수 있도록 최신의 의료정보를 숙지하고 있으며, 필요할 때에는 전문의나 전문의료기관을 소개해 줄 수 있어서, 가까운 곳에서 의지가 될 수 있는 지역의료, 보건, 복지를 담당하는 종합적인 능력을 가진 의사」(「의료제공체계의 방향성 – 일본의사회・4개 병원단체협의회 합동 제언」 2013년 8월 8일).
이 정의에는 「지역의료」 뿐만 아니라, 「보건, 복지」도 포함되어 있는 것에 주목해 주시기 바랍니다. 이 정의에서 또 하나 주목해야 할 것은 그 설명에서 「단골의는 병원의 의사인지, 진료소의 의사인지, 또는 진료과목이 무엇인지를 묻는 것은 아니다」라고 명기되어 있는 점입니다. 일반적으로는 단골의는 진료소의 내과계열 의사라는 이미지가 있지만, 그것은 좁고 낡은 생각이라고 할 수 있습니다.
종합의에 대한 요구는 향후 급증
여기서 제가 강조하고 싶은 것은 앞으로의 초고령사회에서 의사 총수의 요구(needs)는 증가하지만, (장기별) 「전문의」의 요구는 감소하고, 「종합의」의 요구가 급증한다는 점입니다.
후생노동성의 「지역의료구상」의 「2025년의 의료기능별 필요병상 수의 추계」에서는 앞으로 「고도급성기」, 「급성기병상」, 「만성기병상」이 감소하고, 「회복기병상」과 「재택의료 등(개호시설이나 고령자주택을 포함)」이 큰 폭으로 증가할 것으로 예상하고 있습니다. 저 개인적으로는 앞으로 급증하는 「건강 노인」이 급성질환에 걸렸을 때에 치료를 위해 불가피한 「급성기병상」은 감소하지 않을 것으로 예측하고 있습니다. 그러나 (장기별) 전문의의 주요 근무처인 「고도급성기병상」(대학병원이나 고기능병원의 병상)이 상당히 감소할 것은 확실합니다. 그리고 이것을 제외한 다른 병상과 「재택의료 등」이 지역포괄케어의 중요한 구성요소가 되면서 그 중심적인 담당의사가 「종합의」입니다.
「전문의」 vs 「일반의」의 구분은 이제 낡았다.
마지막으로 강조하고 싶은 것은 「전문의」 vs 「일반의」의 구분은 이제 낡았다는 것입니다. 확실한 증거로서 2018년도부터 시작된 「신(新)전문의 연수 프로그램」에서는 「종합진료 전문의」가 19개 기본 영역(전공)의 하나가 되었습니다. 종합진료의 전문연수에서는 내과(12개월 이상), 소아과(3개월 이상), 응급과(3개월 이상)의 로테이션이 필수입니다.
고명하신 타카쿠 후미마로우(高久史磨) 선생님(전(前)일본의학회 회장)은 제도 실시 전에 「일본에서도 지역포괄케어를 본격적으로 추진해 간다면, 전문의의 절반 정도는 종합진료의로 되어야 할 필요가 있다」라고 말씀하셨습니다(m3.com 인터뷰 : 2017년 11월 4일). 저도 장기적으로는 이러한 단계(level)로 지향해야 한다고 생각합니다. 다만, 2018년도에 전공의(專攻醫) 등록을 한 약 8,400명 가운데, 종합진료 영역을 선택한 전공의는 184명(2.19%)에 지나지 않습니다(3월 15일 시점). ♧
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역자 주1) 고령자가 중증인 요양필요상태가 되어도 정든 지역에서 자신다운 생활을 인생의 마지막까지 계속할 수
있도록 주거・의료・개호・예방・생활지원이 일체적으로 제공된다. 우리나라의 커뮤니티케어와 유사하다.
역자 주2) 일본에서 각종 시험에 응시하는 자에게 미리 지식과 정보를 제공하는 상업적 교육시설이다. 시험 합격
후 필요한 지식 등을 동시에 제공하는 경우도 많다. 우리나라의 재수학원이나 고시학원과 유사하다.
역자 주3) 아이치현 나고야시를 본거지로 하는 일본의 대형 예비교(학원)이다.
역자 주4) 「의료개호종합확보추진법」에 따라 도도부현이 수립하는 것을 의무화했다. 한정된 의료자원을 효율적
으로 활용해 빈틈없는 의료・개호 서비스 체계를 구축할 목적으로 장래의 의료수요와 병상의 필요량을
추계해 지역의 실정에 따라 방향성을 정한다. 우리나라의 지역의료계획과 유사하다.
역자 주5) 의료기관(병원・진료소)의 개설자가 동일법인 또는 관련계열법인과 함께, 각종의 보건・복지시설 중에
몇 개를 개설해 보건・의료・복지 서비스를 일체적으로 제공하는 그룹을 의미한다.
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니키 류(원저자) / 이영숙(번역) / 김도훈(감수) news1@silverinews.com
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시향 서울낭송회'와 함께하는 금주의 시 (258) <몽우>
