(통권 171호 2018.10.01. 영어논문 6편)
최근에 발표된 흥미 있는 의료 경제・정책학 관련의 영어 논문(통산 151회)
※ 「논문명의 번역」(제1저자명：논문명. 잡지명 권(호) ： 시작 쪽 - 종료 쪽, 발행년),
［논문의 성격］ 논문의 요약(요지의 초역±α)의 순서. 논문명의 ［ ］은 저의 보충.
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○ ［미국에서의］ 혈액투석을 받고 있는 메디케어 가입자의 호스피스 이용과 종말기 ［사망 전 1년간의］ 비용의 궤도
O'Hare AM, et al: Hospice use and end-of-life spending trajectories in Medicare
beneficiaries on hemodialysis. Health Affairs 37(6) : 980-987, 2018［양적연구］
혈액투석을 받고 있는 환자(이하, 투석환자)들에게 호스피스로의 소개가 적고 게다가 늦어지는 있는 것은 이 서비스의 이용을 억제하고자 하는 메디케어의 지불 방침이 영향을 주고 있을지도 모르지만, 이들 환자의 질병의 궤도(예후)가 예측하기 어려운 것에 대한 반영일지도 모른다. 2000~2014년에 사망한 투석환자의 전국 코호트(639, 466명)의 분석에 의해서 그들의 사망 전 1년간의 비용(3개월분씩 집계)에는, 의료비 밀도가 크게 다른 4개의 궤도가 있는 것을 알 수 있었다. 투석환자 중 9%에서는 사망 전 1년간 급격하게 비용이 증가하고, 13%에서는 1년을 통해 쭉 비용은 고액이었지만, 41%에서는 말기(사망 전 3개월)를 제외하고는 비용은 비교적 저액이며, 37%에서는 말기를 제외하고 비용은 중등도였다(4개 군(群)의 사망 전 1년간의 의료비의 중앙치는 각각 193,930 달러, 279,321 달러, 236,291 달러, 260,132 달러). 이와 같이 4개 군의 사망 전 1년간 의료비에는 큰 차이가 있었지만, 사망 시에 호스피스를 이용한 환자의 비율은 4개 군에서 모두 한결같이 낮았다 ： 최저는 1년간을 통해서 비용이 고액이었던 환자군의 19%, 최고는 비용이 중등도이었던 환자군의 21%. 호스피스 이용일수의 중앙치는 4개 군에서 모두 거의 같았다(5일 또는 6일). 메디케어 가입자 전체와 비교하면, 투석환자의 호스피스 이용률은 절반 이하, 호스피스 이용일수는 3분의 1이하였다. 이상의 결과는 투석환자에 대한 종말기 의료의 제공은 보다 더 유연해야 한다는 것을 나타내고 있다.
* 니키 코멘트
미국의 투석환자의 사망 전 1년간 의료비 패턴과 호스피스 이용에 대해서 처음으로 실시한 전국 조사입니다. 본 조사의 사망 전 1년간 의료비는 투석비용을 포함한 입원・외래 의료비이고, 이것이 가장 많은 환자군에서도 260,132 달러인 것은 미국의 투석 의료비(정액제)가 낮다는 것을 반영하고 있다고 생각합니다(다만, 본 논문에서는 투석 의료비는 나타내고 있지 않습니다).
○ 종말기에는 어떤 일이 일어날까? 여러 가지의 업무 데이터를 링크해서 뉴질랜드에서의 ［고령자의］ 사망 전 1년간 의료이용을 이해하다.
Hamblin R, et al: What happens at the end of life? Using linked administrative health
data to understand healthcare usage in the last year of life in New Zealand.
Health Policy 122(7) : 783-790［양적연구］
종말기에는 의료서비스의 이용이 잦아진다. 이 이용에는 과도한 의료화나 과잉치료를 포함하고 있을 가능성이 있다. 이것은 의학적, 윤리적, 재정적 측면에서의 문제이다. 2008년 1월 1일~2012년 12월 31일에 사망한 뉴질랜드의 65~99세의 고령자(115,163명)의 사망 전 1년간의 9개 종류의 공적 의료서비스 이용을 조사해서 같은 기간에 의료서비스를 이용했지만 사망하지 않은 고령자(646,303명)와 비교했다. 비교는 1세 단위로 실시하였다. 9개 종류의 공적 의료서비스란 GP수진, 임상검사, 의약품, 응급외래수진, 전문의수진, 입원회수, 병원의 재원일수, 정신의료, 고령자시설 입소다. 이를 위해서 의료이용 데이터와 사망 데이터를 링크했다. 그 결과, 사망 고령자는 어느 연령에서든 비사망 고령자와 비교해서 대부분의 의료서비스 이용이 많았다. 연령이 높아짐에 따라 특히, 90세 이상에서는 대부분의 서비스에서 양자의 차이는 줄어들었지만, 병원의 재원일수와 약제비에 대해서는 아직도 상당한 차이가 있었다.
* 니키 코멘트
빅데이터를 이용해서 고령자의 사망 전 1년간의 9개 종류의 의료서비스 이용을 1세 단위로 조사한 것은 귀중하다고 생각합니다. 다만, 본 논문에서는 의료비는 조사되고 있지 않습니다.
○ ［잉글랜드의］ 의료비, 연령, 사망까지의 기간과 상병(傷病) ： 고령사회로의 함의
Howdon D, et al: Health care expenditures, age, proximity to death and morbidity:
Implications for an ageing population. Journal of Health Economics 57 : 60-74, 2018.［양적연구］
본 논문은 잉글랜드의 「병원업무 통계(Hospital Episode Statistics. 잉글랜드의 NHS병원의 입원, 외래 및 응급의 정보를 수록)」와 영국의 업무 데이터를 이용해서 입원환자 의료비의 증가와 그것이 고령사회에 전하는 함의를 검토한다. 다음과 같은 2개 종류의 조사 표본(약 4만 명)을 이용한다 ： ① 2005/06년도에 입원해서 2011/12년까지 사망한 개인. ② 2011/12년도에 사망하고 2005/06년도 이후 입원한 개인. 7년간의 업무 데이터에 다음과 같은 데이터를 포함하여 패널 데이터를 작성해서 분석했다 ： 입원의료비의 추계, 개인의 연령정보, 사망까지의 기간, 입원 시의 상병, 병원의 특성, 입원년・계절. 그 결과, 의료비는 주로 연령보다 사망까지의 기간에 의해 결정되는 것, 또 사망까지의 기간 자체가 상병의 대리(代理) 변수인 것을 나타낸다.
* 니키 코멘트
4만 명의 7년간 패널 데이터를 이용한 방대하고 치밀한 분석입니다. 「red herring 가설」(인구 고령화가 의료비 증가의 주된 요인이라는 통설은 「훈제(燻製) 당근(사람의 주의를 딴 데로 돌리는 것)」이며, 인구 고령화보다도 사망까지의 기간이 의료비에 큰 영향을 준다고 하는 주장)을 재확인함과 동시에, 이 가설은 의료비의 장래 예측에는 사용할 수 없다(개인의 사망까지의 기간은 예측 불능)라고 하는 약점을, 사망까지의 기간은 그 배경에 있는 상병의 대리 변수로 하는 것으로 극복하고 있습니다. 종말기 의료비의 연구자 필독이라고 생각합니다.
○ 종말기 의료비 ： 경제학적 설명의 ［스위스의 성인을 대상으로 한 말기암 치료에 대한 지불의사액에 대한］ 이산(離散)선택 실험에 의한 검증
Barbara F, et al: End-of-life healthcare expenditure: Testing economic explanations
using a discrete choice experiment. Journal of Health Economics 60 : 30-38, 2018.［이론연구・양적연구］
사망 전 1년간 사용하는 의료비가 전체 의료비 총액에서 차지하는 비율은 높다. (신고전파 경제학적으로는) 건강투자는 장기간에 걸쳐 충분히 하지 않으면 안 된다는 것을 생각하면 이 지견의 해석은 어렵다(puzzling). 그러나 Becker 등 (2007)과 Philipson 등 (2010)은 사망 직전의 기간 연장에 대한 지불의사(WTP)의 높이로 설명하는 이론을 개발했다. 그들의 검증 가능한 함의(5가지 예측)는 Eeckhout와 Schlesinger(2006)가 도입한 「리스크 부담의 고통」 개념(8가지 예측을 포함)에 의해 보충되었다. 이러한 예측・가설을 2014년에 스위스의 성인 1,529명을 대상으로 실시된 이산선택 실험으로 검증했다. 이 실험에서는 말기암 치료를 위한 획기적 신약이 상당히 고액이고, 본인부담이 고액인 가상적 상황에서는 사회보험료가 인상되었다. 경제학적 예측의 대부분은 실증적으로 지지를 받는다.
* 니키 코멘트
종말기 의료비에 대한 신고전파 이론에 근거한 여러 가설의 이산선택 실험에 의한 검증입니다. 3명의 집필자에게는 앞에서 기술한 「red herring 가설」의 제창자인 Zweifel 씨도 포함되어 있습니다. 지불의사액 연구자(만)의 필독이라고 생각합니다.
○ 미국의 메디케어 가입자의 2000~2015년의 사망 장소, 케어의 장소, 의료이송［사망 직전의 너싱홈과 병원간 이송］
Teno JM, et al: Site of death, place of care, and health care transitions among 'S
Medicare beneficiries, 2000-2015. JAMA 320(3) : 264-271, 2018 [양적연구]
종말기 케어는 고액이며, 게다가 사망자는 주로 질이 낮은 케어를 받는다. 다양한 요인이 사망 장소, 의료이송(병원과 요양소간 이송), 귀찮은(burdensome) 케어 패턴의 변화에 영향을 준다. 본 연구의 목적은 메디케어(Medicare) 사망자의 사망 장소와 케어 패턴의 변화를 기술하는 것이다. 급성기 병원, 자택 또는 지역, 호스피스의 입소 케어, 또는 너싱홈에서 케어를 받은 후 사망한 고령자를 대상으로 후방시적(後方視的) 코호트 분석을 실시했다. 대상은 다음과 같이 2개군으로 나누었다 ： 메디케어의 성과불 서비스를 받은 사망자의 20% 무작위 표본 1,361,870명(2000, 2005, 2009, 2011, 2015년)과 Medicare・advantage(Managed care 형의 Medicare 인가(認可) 민간의료보험) 가입의 사망자 871,845명 전원(2001, 2015년). 메디케어 업무 데이터를 이용해서 사망 장소, 의료 이행(移行), 귀찮은 케어 패턴(사망 전 3일간의 의료이송과 사망 전 120일간의 감염증 또는 탈수에 의한 여러 차례의 입원)을 조사했다.
주된 결과는 다음과 같다. 사망 시 평균연령은 성과불 서비스 수급자는 82.8세, Medicare・advantage 가입자는 82.1세이었다. 성과불 서비스 수급자의 급성기 병원에서의 사망비율은 2000년의 32.6%에서 2015년의 19.8%로 감소해서 자택 또는 지역(케어 제공주택을 포함)에서의 사망비율은 2000년의 30.7%에서 2015년의 40.1%로 증가하고 있었다(원래 논문에는 신뢰 구간도 기재되어 있지만, 생략). 사망 전 30일간 ICU이용률은 2000년의 24.3%에서 2015년의 29.0%로 상승했다. 사망 전 3일간 의료 이송률은 2000년의 10.3%에서 2009년의 14.2%에 상승한 후, 2015년에는 10.8%로 하락했다. 사망 전 90일간의 Medicare・advantage 가입의 사망자는 2011년의 358,600명에서 2015년의 513,245명으로 급증했다. 그들의 사망 장소, 케어의 장소, 의료 이행의 변화는 성과불 서비스 수급자와 같았다.
* 니키 코멘트
메디케어의 빅데이터를 이용해서 기술한 고령자의 사망 상황의 변화에 대한 귀중한 자료입니다. 사망 장소인 「자택 또는 지역」에 케어 제공주택이 포함되는 것은 일본에서 「자택」에 「서비스제공 고령자용 주택」이나 그룹홈이 포함된 것과 유사합니다. 일본과 같이 협의의 자택(마이 홈이나 임대주택)에서의 사망과 케어 제공주택에서의 사망은 구별되고 있지 않습니다. 사망자의 10% 이상이 사망 전 3일간에 병원과 너싱홈간 「의료 이송」을 받고 있는 것은 놀랍습니다.
○ ［미국에서의］ DNR［소생처치 거부］지시가 있는 환자에 대한 구명(救命)치료 실시의 병원간 불균형
Walkey AJ, et al: Hospital variation in utilization of life-sustaining treatments among
patients with Do Not Resuscitate orders. Health Services Research 53(3) : 1644-1661, 2018［양적연구］
본 논문의 목적은 DNR지시가 있는 환자에 대한 연명처치 실시의 병원간 불균형의 요인을 분명히 하는 것이다. 2011년의 캘리포니아주 입원 데이터베이스 등의 공식 데이터를 이용해서 침습적(侵襲的) 처치를 받을 가능성이 있는 다음과 같은 몇 개의 질환이 있는 40세 이상의 입원환자 376,793명을 대상으로 후방시적 코호트 분석을 실시했다 ： 병원내 심정지(심폐소생 방법의 적응(適應)), 급성호흡부전(인공호흡기), 급성신부전(인공투석), 패혈증 쇼크(중심(中心)정맥 카테터). 계층적 로지스틱 회귀분석에 의해서 병원의 「조기(早期)」DNR비율(early-DNR-rate. DNR지시가 입원 24시간 이내를 명시)과 침습적 처치와의 관련을 결정했다.
「고(高)DNR비율 병원」(DNR지시를 구명처치만 하지 않는다고 이해)에 입원한 DNR지시가 있는 환자는 「저(低)DNR비율 병원」(low-DNR-rate hospitals ： DNR지시를 심폐소생 뿐만 아니라, 인공호흡기도, 인공투석도, 침습적 처치도 하지 않는다고 폭넓게 이해)에 입원한 DNR지시가 있는 환자와 비교해서 급성호흡부전에 대한 인공호흡기와 급성신부전에 대한 인공투석을 받는 비율이 낮고, 완화케어를 받는 비율이 높았다. DNR지시가 없는 환자는 고DNR비율 병원에서도 저DRN비율 병원에서도 침습적 처치를 받는 비율은 같았다. 이상의 결과로부터 DNR지시가 있는 환자에 대해서도 침습적 처치나 구명치료에 대한 병원간 불균형은 크다고 결론지을 수 있다.
* 니키 코멘트
early-DNR-rate나 low(high)-DNR-rate hospitals의 이미지를 느낄 수 없지만, 일본과 비교해서 DNR지시가 많이 보급되어 있는 미국에서도 병원은 여기에 반드시 따르지는 않는 것 같습니다.
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) / 김도훈(감수) news1@silverinews.com
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