(통권 172호 2018.11.01. 논문1)
논문: 2018년도 동시 개정을 의료정책 시점에서 어떻게 읽어야 하나?
(진상을 읽다·진상을 풀다(80) 『일본의사신보』 2018년 10월 6일호(4928호) : 24~25쪽)
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2018년도의 진료수가·개호수가 동시 개정에 대해서는 이미 많은 해설이나 대응 지침이 나와 있습니다. 이번 개정은 지극히 논리적이고 세밀하다고 높게 평가되고 있는데, 저도 큰 틀에서는 그것에 동의합니다. 본 논문에서는 그것에 대한 반복은 피하고 의료정책적으로 중요하다고 생각되는 다음의 4가지에 대해서 검토하고자 합니다.
① 7:1 병동과 10:1 병동의 재편·통합,
② 200병상 미만 중소병원의 지역포괄케어1)로의 진입 촉진,
③ 의료기관의 「복합체」화 장려,
④ 요양병상2)을 개호의료원3)으로 전환 유도.
「일반병동 입원기본료」는 「일체 개혁」의 포기
말할 것도 없이, 이번 진료수가 개정의 최대의 핵심은 종래의 7:1 병동과 10:1 병동의 입원기본료를 재편·통합한 7단계 「급성일반입원기본료」의 창설입니다.
종래에는 7:1 병동과 가산 최고 단계인 10:1 병동과의 입원료 차이는 204점이나 되었지만, 개정 후에는 입원료1(구(舊) 7:1 병동. 1,591점으로 변경 없음)과 입원료2(구 10:1 병동의 최고 단계. 1,561점)의 차이는 겨우 30점으로 축소되었습니다. 더구나 입원료2의 간호 배치는 10:1이 좋기 때문에 구 7:1 병동보다 간호직원 비용이 큰 폭으로 저하하여 상당한 수입증가가 됩니다. 따라서 병원단체나 병원경영자의 대부분은 이 개혁을 호의적으로 받아들이고 있습니다. 저 자신도 이 개혁은 종래의 7:1 입원기본료와 10대:1 입원기본료와의 큰 격차를 축소하는데 있어서는 합리적이라고 판단합니다.
다만, 의료정책의 시점에서 보면 중요한 문제점을 가지고 있다고도 생각할 수 있습니다. 그것은 민주당 정권시기에 결정되고 아베 내각에서도 그것을 답습할 수밖에 없는 「사회보장·조세일체개혁」에 나타나 있던 「의료·개호에 관련되는 장기 추계」(2011년 6월) 중에서, 2025년도까지 목표로 해야 할 「급성기 의료의 개혁(의료자원의 집중투입 등)」이 이번 개정에서 최종적으로 불가능하게 되었기 때문입니다. 구체적으로 「장기 추계」에서는 「고도 급성기의 직원 등 2배 정도 증가(단가 약 1.9배)」, 「일반 급성기의 직원 등 60% 정도 증가(단가 약 1.5배)」라고 명기되어, 고도 급성기는 물론 일반 급성기에서도 7:1 병동을 넘는 간호배치의 창설을 예상하고 있었기 때문입니다. 또한 「최종적으로 불가능하게 되었다」라고 쓴 것은, 2014년도의 진료수가 개정에서 「장기 추계」는 이미 보류되어 있었기 때문입니다(『地域包括ケアと地域医療連携』 勁草書房, 2015, 제2장 제4절).
2014년도와 2016년도의 진료수가 개정에서도 7:1 병동의 삭감을 목표로 했지만 미미한 감소에 머물렀습니다. 그것에 대해서 이번 「재편·통합」에 의한 입원료2의 창설은 병원의 수익증가라고 하는 유인이 있기 때문에, 구 7:1 병동(입원료1)으로부터의 이행은 어느 정도 진행될 것이라고 생각합니다. 다만, 기존의 7:1 병동의 간호직원을 기계적으로 줄이는 것은 간호 업무의 과밀화를 초래하기 때문에 불가능합니다. 이미 이행을 한 병원에서는 간호보조자4)의 채용을 늘리거나 간호업무를 타 직종으로 전환하고 있다고 보도되고 있습니다.
이러한 이유로 저는 이번 「재편·통합」에서도, 2014년도의 진료수가 개정 시에 재무성 측이 기대한 구 7:1 병동의 대폭 삭감(9~18만 병상)은 불가능하다고 판단하고 있습니다. 더구나 입원료1과 2의 점수가 30점 밖에 차이나지 않기 때문에, 재무성이 일찍이 기대한 구 7:1 병동(입원료1)의 대폭 삭감에 의한 입원 의료비의 대폭 삭감도 바랄 수 없습니다.
중소병원의 지역포괄케어로의 진입 촉진
저는 이번 진료수가 개정에서 두 번째로 주목해야 할 것은, 200병상 미만의 중소병원을 지역포괄케어와 재택케어에 본격적으로 참여시키기 위한 유인이 다양하게 포함된 것이라고 판단합니다.
그 중에서 가장 중요한 것은, 200병상 미만의 병원밖에 산정할 수 없는 지역포괄케어병동입원료1과 3(신설)의 요건에 다양한 「지역포괄케어에 관한 실적」이 포함된 것입니다 : ① 자택 등에서 병동으로 옮겨 입원한 환자가 10% 이상. ② 자택 등에서 긴급으로 입원한 환자가 최근 3개월에 3명 이상. ③ 재택의료 등의 제공에 관한 ㉮~㉱ 중에 적어도 2개를 충족한다(후술. ④는 생략).
지역포괄케어(시스템)가 후생노동성의 검토회에서 최초로 제기된 2003년에는, 의료는 진료소의료·방문진료에 한정되고 있었습니다만, 그 후의 의료의 범위는 서서히 확대되어 2012년경부터는 후생노동성 간부도 거기에 중소병원을 포함하는 것을 명언하기 시작하였습니다. 이번 진료수가 개정은 그 궤도 수정의 완성형이라고 말할 수 있습니다. 반대로 말하면, 경도(輕度) 급성기나 급성기 이후의 환자를 주로 취급하는 중소병원은 지역포괄케어병동입원료(특히, 입원료1과 3)를 가장 우선적으로 선택할 것으로 생각합니다.
「복합체」화의 장려
이것은 이미 많은 분들이 지적하고 강조하고 있습니다. 저는 거기에 덧붙여 이번 개정으로 후생노동성은 병원·의료시설의 「보건·의료·복지 복합체」화(의료기관이 동일법인에서, 또는 관련법인과 공동으로 어떠한 관련 시설을 개설. 이하, 복합체)의 장려에 나섰다고 판단하고 있습니다.
제가 이렇게 판단하는 이유는 세 가지가 있습니다. 첫 번째는 위의 지역포괄케어병동입원기본료1·3의 요건인 「지역포괄케어에 관한 실적」 ③의 ㉱에 「개호보험의 방문개호, 방문간호, 방문재활 등의 개호서비스를 제공하는 시설이 동일 부지 내에 있다」는 것이 포함된 것. 두 번째는 「자택 등」에 자택(my home)뿐만 아니라, 개호의료원, 특별양호노인홈5), 경비(輕費)노인홈, 인지증(치매)고령자그룹홈, 유료노인홈 등을 포함한 것. 세 번째는 동일법인이거나 개설자가 같다는 등 특별한 관계에 있는 경우는 산정할 수 없었던 입퇴원 시의 연계를 평가한 항목(퇴원 시 공동지도료1·2 등 8개 항목)의 산정을 인정한 것입니다. 두 번째는 자택 등에 개호의료원을 추가한 것을 제외하면 기존 그대로입니다만, 세 번째는 분명한 방침 전환입니다.
2000년의 개호보험제도 실시 전후로 의료기관의 복합체화는 진행되고 있습니다만, 이번 개정에 의해 그것이 가속될 것이라고 생각합니다.
개호의료원으로의 전환을 유도
네 번째로 주목한 것은 2017년도의 개정 개호보험법에서 개호의료원이 제도화 되어, 이번 개호수가 개정에서 기존의 개호요양병상과 25:1 의료요양병상에 대해 개호의료원으로의 전환이 강력하게 유도되고 있는 것입니다.
구체적으로는 요양병상으로부터의 이행이 상정되고 있는 「I형태 요양병상」의 기본 수가는, 개호요양병상과 동일 금액으로 설정되었을 뿐만 아니라, 후하게 「이행정착지원가산」(1일 93단위. 이행으로부터 1년간. 2021년 3월까지 기간 한정)이 창설된 것입니다.
전자에 대해서는, 2006년의 개호요양병상 폐지 결정 시에 그 이행처로서 노인보건시설 등이 상정되어 개호수가의 대폭 감액이 당연시되고 있었던 것과는 다릅니다. 지금은 믿기 어려운 일이지만, 당시 후생노동성은 요양병상의 재편성 효과로서 의료보험에서 4000억 엔 감소, 개호보험에서 1000억 엔 증가, 이를 차감한 3000억 엔의 급여비 삭감이라는 「엉성한 시산(試算)」을 발표하고 있었습니다(栄畑潤『医療保険の構造改革』 法研, 2017, 94쪽).
후자처럼 진수성찬 접대라고도 할 수 있는 대폭적인 가산은 역사상 처음입니다. 더구나 개호의료원으로의 전환에는 병상전환지원사업도 적용됩니다. 이 이행이 순조롭게 진행된다면 최대 10만 개의 요양병상이 개호의료원으로 이행하여 제도상 병원 병상은 동일한 수만큼 줄어들게 됩니다. 언급할 필요도 없이 이것은 후생노동성이 구상하고 있는 「2025년의 의료기능별 필요병상 수」(삭감)에 포함됩니다.
다만, 이러한 전환이 순조롭게 진행될지의 여부는 불투명합니다. 왜냐하면, 요양병상에서 개호의료원으로의 전환은 고령자보건복지계획・개호보험사업계획의 「총량(總量) 규제」의 범위 밖인 것에도 불구하고, 개호의료원에 의한 개호비용 급증을 염려하는 일부(재정능력이 약한) 시정촌은 2018~2020년도의 제7기 상기 계획에 개호의료원의 정비를 포함하지 않은 것을 이유로, 개호의료원에 대한 접수를 보류하고 있기 때문입니다.♧
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역자 주1) 지역의 포괄적인 지원・서비스 제공체계로 우리나라의 커뮤니티 케어와 유사함.
역자 주2) 장기간 요양을 필요로 하는 환자를 위한 병상으로 우리나라의 노인요양병원과 유사함.
역자 주3) 장기적인 의료와 개호의 요구(needs)를 같이 가진 노인을 대상으로 의료기능과 생활시설로서의 기능을
갖춘 시설임.
역자 주4) 의료・개호의 현장에서 주로 간호사 업무를 지원하는데 특별한 자격 등이 필요하지 없다.
우리나라의 간병인과 유사함.
역자 주5) 비교적 중증 노인이 입소하는 개호보험시설.
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니키 류(원저자) / 이영숙(번역) / 김도훈(감수) news1@silverinews.com
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