(통권 170호 2018.09.01. 논문1-3)
논문 : 지역포괄케어와 지역의료구상에 대한 사실과 논점
- 한국보건의료연구원에서의 보고에서 ③
(「니키 교수의 의료 시평(163)」 『문화련 정보』 2018년 9월호(486호) : 14-21쪽)
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3. 지역포괄케어에 의한 의료비 삭감의 가능성에 대한 논쟁
마지막으로, 지역・재택케어(현재 지역포괄케어의 선구자)에 의한 의료비 삭감의 가능성에 대한 논쟁에 대해서 간단하게 말하고자 합니다.
우선 지적하고 싶은 것은, 후생노동성은 공식 문서에서도, 고위공무원의 발언에서도, 항상 지역포괄케어의 목적은 효과적・효율적인 의료・케어의 제공에 의해 의료・케어의 질을 높이는 것이라고 말하고 이에 따라 비용이 삭감된다고 주장했던 적은 없습니다. 의료경제・정책학의 입장에서 후생노동성은 올바르다고 말할 수 있습니다. 그러나 경제산업성이나 내각부의 고위공무원, 일부 신고전파 경제학자나 저널리스트는 지역포괄케어에 의해 의료・개호비를 삭감할 수 있다고 하는 기대를 가지고 있습니다. 그들은 사회적 영향력이 강하지만, 의료의 실태를 모릅니다. 여기서 이 점에 대한 「논쟁사」를 간단하게 되돌아봄과 동시에, 3명의 후생노동성 고위공무원의 견식 있는 발언을 소개하고자 합니다.
(1) 1970년대 이후의 논쟁의 회고와 저의 연구
1970년대부터 1980년대 전반까지는 일본뿐만 아니라, 미국, 유럽제국에서도 지역・재택케어에 의해 케어의 질 향상과 비용 삭감의 양쪽 모두를 달성할 수 있다고 폭넓게 믿을 수 있었습니다. 당시는 이를 실증했다고 하는 조잡한 실증연구도 발표되었습니다. 그러나 1980년대 후반 이후에 랜덤화 비교시험에 근거한 수많은 엄밀한 실증연구에 의해 지역・재택케어는 시설케어와 비교해 비용이 저렴하지 않다는 점, 특히 중증의 장애 고령자에서는 재택케어의 비용 쪽이 높은 것으로 나타났습니다.
그 이유는 2개 있습니다. 하나는 과거의 연구는 비용에 공적 비용만을 포함하고, 가족이나 기업 등이 제공하는 사적 비용을 제외하고 있던 것. 또 하나의 이유는 과거의 연구가 지역・재택케어를 받고 있는 고령자와 시설입주 고령자의 장애 중증도나 사회경제적 조건의 차이를 조정하지 않았던 것입니다. 일반적으로 말하면, 지역・재택케어를 받고 있는 고령자는 시설입주 고령자와 비교해 장애의 정도가 가볍고, 사회경제적 조건도 풍족한 편입니다. 이러한 이유로 어느 저명한 미국의 연구자는 과거의 조잡한 연구의 비교를 「사과와 오렌지의 비교」라고 불렀습니다.
그 결과, 현재 재택케어가 저렴하지 않다는 것은 국제적으로도 「확고한 사실」이라고 인정되어 있습니다. 예를 들면, 2017년 발표된 OECD 보고서 「의료의 낭비와 싸우다」는 OECD 가입 15개국의 데이터에 근거해 중증의 장애 고령자의 재택 공식적(formal) 케어의 1주당 비용은 12,000 미국 달러이며, 시설케어의 비용 9,000 달러를 큰 폭으로 웃돌고 있다고 보고하고 있습니다( 「Tackling Wasteful Spending on Health」 2017, pp.208 - 209). 그리고 이러한 재택케어의 비용에는 시설케어의 비용에 포함되는 식비나 거주비(hotel cost)를 포함하지 않았습니다.
자화자찬이지만 저는 지금부터 35년 전, 『병원』 1983년 1월호에 게재한 논문 「시설 간 연계의 경제적 효과 - 뇌졸중의료・재활을 사례로」에서 당시 근무하고 있던 요요기(代々木) 병원 재활과의 실적에 근거한 시뮬레이션에 의해 「재택요양의 「와상 환자」의 생활비・가족 개호비 상당분도 포함한 광의의 의료・복지비용(real cost)은 시설수용 환자의 비용과 거의 차이가 없는 것」을 일본에서 최초로 제시하였습니다. 이 논문은 『의료경제학』(의학서원, 1985)에 수록하였고, 2018년 2월에 출판한 『의료경제・정책학의 탐구』(경초서방, 2018)에도 재수록 했습니다. 이 책에는 이 테마에 대한 결정적 논문이라고 자부하고 있는 「의료 효율과 비용효과 분석 - 지역 재택케어를 중심으로」(1995)도 재수록 하였으므로 읽어 주시기 바랍니다.
(2) 후생(노동)성 고위공무원의 견식(見識) 있는 발언
후생노동성 고위공무원으로 「재택케어는 시설케어와 비교해…비용이 더 든다」라고 최초로 발언한 것은 이토(伊藤) 노건국 의료과장입니다(1989년). 다만, 이것은 국민건강보험의학회 심포지엄의 토론 시에 「순간적인 발언」이었는데, 특별히 근거는 제시하지 않았습니다. 그리고 이 발언은 『주간사회보장』 1553호(45쪽)에 보도된 것뿐이고, 학회지에도 게재되지 않습니다.
그 후, 2008년에 사토 토시노부(佐藤敏信) 보험국 의료과장이 다음과 같은 발언을 할 때까지, 19년 동안 같은 발언을 하는 후생노동성 고위공무원은 없었습니다. 「재택과 입원을 비교했을 경우, 재택 쪽이 비용이 적게 든다고 계속 말해 오고 있지만, 경제학적으로는 올바르지 않다. 예를 들면 여성이 일을 그만두고 부모의 개호를 하거나 재택을 장애물이 없도록(barrier free) 하거나 하는 경우의 비용 등도 포함해서 진정한 의미에서의 논의를 해 나갈 시대가 되었다」(2008년 11월 14일 전국공사(公私)병원연맹 「국민의 건강회의」).
최근에는 스즈키 야스히로(鈴木康裕) 보험국장(당시. 현재 의무기감)이 다음과 같이 말했습니다. 「중요한 것은 재택이 비용이 적게 든다고 생각되기 쉽지만, 서비스를 「이동」해서 제공해야만 하기 때문에, 분명하게 기회비용이 생깁니다. 특히 의사는 인건비가 높고, 이동이 고액이 됩니다. 이러한 의미에서는 정말로 고립된 자택이 효율적인지, 그렇지 않으면 서비스제공고령자주택과 같이 모여 거주하고, 아래층이나 근처에 진료소나 방문간호스테이션이 있는 것이 좋은 것인지, 재택서비스 제공의 기본방향을 다시 생각하지 않으면 안 됩니다」(『병원』 2016년 12월호 : 930쪽).
이상과 같이 3명은 모두 의무기관(醫務技官)2)입니다. 이러한 견식 있는 발언의 축적이 있기 때문에, 후생노동성은 지역포괄케어에 의해 비용이 삭감된다고는 주장하지 않는 것이라고 생각합니다. ♧
* 참고문헌 -----------------------------------------------------------------
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니키 류(二木 立) 『安倍政権の医療・社会保障改革(아베 정권의 의료・사회보장 개혁)』 勁草書房, 2014。 니키 류(二木 立) 『地域包括ケアと地域医療連携(지역포괄케어와 지역의료 연계)』 勁草書房, 2015。 니키 류(二木 立) 『地域包括ケアと福祉改革(지역포괄케어와 복지개혁)』 勁草書房, 2017。 |
역자 주2) 의사 출신 공무원.
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) / 김도훈(감수) news1@silverinews.com
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