(통권 187호 2020.02.01. 논문1-1)
논문 : '전체 세대형 사회보장검토회의 중간보고'를 복안적으로 읽다
- '사회보장제도 개혁 국민회의 보고서'와의 비교를 중심으로 ①
("니키 교수의 의료시평(176)" 『문화련정보』 2020년 2월호(503호) : 20～25쪽)
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서론
정부의 "전체 세대형 사회보장검토회의"(의장 : 아베 신조 총리)는 지난해(2019년) 12월 19일 "중간보고"를 공표했습니다. 검토회의는 향후 「여당의 의견을 더욱 잘 듣고 깊이 검토」하여 이번 여름에 최종 보고를 정리할 예정입니다.
본고에서는 "중간보고"의 입장(stance)과 내용을 "사회보장제도 개혁 국민회의 보고서"(2013년 8월. 이하, "국민회의 보고서")와 비교하면서 그것을 중심으로 검토하고자 합니다(1). 아베 내각은 과거 7년간 "국민회의 보고서"를 토대로 사회보장제도 개혁을 해왔지만, "중간보고"에서는 그에 대한 언급은 전혀 없습니다.
아울러, 중간보고의 2일 전(12월 17일)에 정리된 자유민주당 "정무(政務)조사회 인생 100세 시대 전략본부"의 "인생 100세 시대 전략 본부 보고 ~ 인생 100세 시대의 전체 세대형 사회보장 개혁의 실현~"(이하, 자민당 문서)과의 비교도 간단하게 합니다. 중간보고가 이 문서를 바탕으로 작성되었기 때문입니다.
아베 신조 총리는 제1회의 전체 세대형 사회보장 검토회의(2019년 9월 20일)에서 "'1억 총 활약 사회'를 내건 아베 내각으로서, 전체 세대형 사회보장 개혁은 최대의 도전"이고, "인생 100세 시대를 내다보면서, (중략) 사회보장 전반에 걸친 지속 가능한 개혁을 좀 더 검토하겠다"라고 발언했습니다. 그러나 결론적으로는, 중간보고에서 제시된 것은 단기적 개혁에 한정되어서 "인생 100세 시대를 내다보았다"라고는 할 수 없으며, 특히 의료 분야에서는 2종류의 환자부담 증가 이외에는 거의 새로운 것이 없습니다.
'사회보장 기능 강화'와 '필요한 재원 확보'가 소실됨
"중간보고"는 제1장 "기본적 방침", 제2장 "각 분야의 구체적 방향성"(연금, 노동, 의료, 예방・개호), 제3장 "내년 여름의 최종 보고를 위한 검토의 진행 방식"의 3장으로 구성되고 모두 13쪽으로, 46쪽이나 되었던 "국민회의 보고서"의 30% 정도에 가깝습니다. 이하에서는 지면의 제약으로 인해, 제1장과 제2장의 의료, 예방・개호(개혁)로 좁혀서 검토할 것입니다.
"중간보고"의 제1장 "기본적 방침"의 가장 큰 특징은, "국민회의 보고서"의 키워드였던 "사회보장의 기능 강화"라는 표현이 없어진 것입니다. 그래서 향후 인구 고령화로 꾸준히 증가할 사회보장 급여비의 재원 확보를 위한 구체적 방안은 물론 방향성조차 제시되지 않았습니다. 엄밀히 말하면 4쪽의 첫머리에 느닷없이 "필요한 재원을 확보함으로써"라고 쓰여 있는데, 이것에 대한 구체적인 설명은 없습니다.
이 점은 2018년 5월에 내각관방・내각부, 재무부・후생노동성이 합동으로 경제재정자문회의에 제출한 "2040년을 내다본 사회보장의 장래 전망(논의의 초안)"이, GDP 대비 사회보장비가 2018년도의 21.5%에서 2040년도의 23.8~24.0%로 약 2.5% 포인트 상승한다고 추계한 것과는 일치하지 않습니다.
그 이유로서는 아베 총리가 지난해 7월 참의원 선거 때, 소비세율의 10%를 넘는 인상에 "향후 10년 동안은 필요 없다"라고 거듭 천명하면서, 사회보장 확충에 불가결한 부담 증가 논란을 봉인한 것을 들 수 있습니다. 후술하는 바와 같이, 제2장에서는 2종류의 환자부담 증가가 제기되고 있지만, 그것으로 사회보장비의 증대를 조달하는 것은 불가능합니다.
"기본적 방침"에 대해 하나 더 말하면, "전체 세대형 사회보장"의 의미도, "국민회의 보고서"와 "중간보고"에서는 다르게 되어 있습니다. "국민회의 보고서"는 "전체 세대형(의) 사회보장"을 키워드로 하여 다음과 같이 강조했습니다. "전체 세대형 사회보장으로의 전환은 세대 간의 재원 다툼을 하는 것이 아니라, 각각 필요한 재원을 확보함으로써 달성해가야 할 필요가 있다"(9쪽). 그러나 "중간보고"에는 "필요한 재원을 확보한다"라고 하는 관점은 없이 "현역 세대의 부담 증가를 억제하기" 위하여, 고령자 등의 부담을 증가한다고 하는 "비용 이동(Cost shifting)"에 일관하고 있습니다.
앞으로도 "취업자 수를 유지할 수 있다"
한편, 제1장에서는 평가할 수 있는 표현도 있습니다. 그것은 "저출산・고령화의 극복"에서 "나이에 상관없이, 배우고 일할 수 있는 환경을 정비하면 생산연령 인구가 감소하여도 취업자 수를 유지할 수 있다"라고 쓰고 있는 것입니다(1쪽). 이는 기존의 정부・후생노동성 문서에서 반복되어 온 "고령사회 위기론"(고령자를 지탱하는 생산연령인구가 감소하는 것을 지나치게 강조)의 사실상 부정입니다. 『2017년판 후생노동백서』는 "고령자 한 명을 지탱하는 현역 세대의 인원이 크게 감소하였지만, 노동 참가가 진행될 경우 비취업자 한 명에 대한 취업자의 수는 증가할 가능성"을 지적하고 있었습니다(20~21쪽). 중간보고에서의 이 기재는 그것에 대한 추인이라고 할 수 있습니다.
제 자랑 같지만, 이로써 켄죠 요시카즈(権丈善一)1) 씨나 제가 이전부터 지적해온 "사회의 부양 부담"(비취업자 수 ÷ 취업자 수)은 앞으로도 상승하지 않을 것이라는 사실이, 정부로부터 이것을 증명해주는 "보증 문서"를 얻었다고 할 수 있습니다(2,3,4). 다만, 엄밀히 말하면 『2017년판 후생노동백서』와 달리 중간보고는 취업자 수 증가만 언급하고 있어서 기술이 일방적입니다.
"의료와 개호의 일체적 개혁"이 소실되고 예방에 편중
다음으로 제2장의 의료, 예방・개호의 개혁에서 가장 특징적인 것은, "국민회의 보고서"의 "의료・개호 분야의 개혁"이 밝힌 "의료와 개호의 일체적인 개혁"이 사라지고, 의료와 개호가 분리되어 "의료", "예방・개호"로 되고, 게다가 개호의 대부분이 개호예방으로 된 것입니다. 이 점은, 자민당 문서가 "국민회의 보고서"처럼 "의료・개호의 제공체계 개혁"이라고 명기하고 있는 만큼, 이해하기 어렵습니다.
이러한 의료와 개호의 분리・절단의 배경에는 예방과 개호예방에 대해 보험자나 지자체에 인센티브를 부여하고 강화하면 의료비나 개호비를 억제할 수 있다는 "에비던스(evidence)에 근거"하지 않는, 기대와 환상이 있다고 생각합니다. 경제산업성의 여러 문서와 달리 중간보고에는 이 사실이 명시되어 있지 않습니다. 그러나 니시무라 야스토시(西村康稔) 내각 특명담당장관(전 통상 관료)은 중간보고에 대한 기자 회견에서 "장관은, 건강하게 장수하는 사람이 늘어나면 의료비는 낮출 수 있다는 그러한 방식으로 생각하십니까?"라는 질문에 "저는 그렇게 알고 있습니다."라고 대답했습니다(12월 19일 "기자회견 요지" 4쪽).
다음에서 서술하는 것처럼 의료에 대해서는, 중간보고의 내용은 거의 자민당 문서와 같은데, 예방에 대해서는 한 가지 큰 차이가 있습니다. 그것은 자민당 문서에 다음과 같이 쓰여 있던 "건강 만들기"를 진행시키는데 있어서의 적극적인 유의점이 중간보고에는 없다는 것입니다. "또한, 건강하지 않는 사람을 차별하는 것은 없어져야 하고 안심하고 치료를 받을 수 있는 환경을 유지・강화하는 것은 당연하다. 또 건강적인 활동을 강제하지 않도록 유의할 필요가 있다"(9쪽). 위의 기자회견에서는, 이러한 유의점이 삭제된 이유에 대해서도 질문이 나왔지만, 니시무라 장관은 명확하게 대답하지 않았습니다.
"의료" 전체는 자민당 문서 복사본!
중간보고의 의료는, "의료제공체계의 개혁"과 "공적보험제도의 방향"이 2개의 축으로 되어있는데, 놀랍게도 그 기술의 대부분이 자민당 문서와 거의 같습니다. 특히 "의료제공체계의 개혁"의 첫 18줄은 서론의 극히 일부의 표기를 제외하고는 완벽한 복사와 요약입니다(중간보고 9쪽, 자민당 문서 6쪽). 의료의 전체(제목을 제외한 92줄)에서도 그저 몇 줄을 제외하고는 같습니다.
저는 오랜 세월 동안 정부와 후생노동성의 관련 문서들을 읽어 왔지만, 이 정도로 부실한 것은 처음입니다. 이렇게 해서는 검토회의의 구성원에 "전문가"(9명. 그 중 6명이 대학 교원・연구자)가 가담한 의미가 없습니다. "아사히신문" 12월 20일 조간이 검토회의 "실질적인 논의는 관계자나 여당에서 진행, '회의는 유명무실'"이라고 보도한 것 그대로라고 생각합니다.
［본고는 『일본의사신보』 2020년 1월 11일호(4994호)에 게재한 「『全世代型社会保障検討会議中間報告』をどう読むか？」(「深層を読む・真相を解く」(93))에 대폭적으로 가필한 것입니다.］
* 문헌 -------------------------------------------------------------------------------
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(1) 二木立 『安倍政権の医療・社会保障改革』 勁草書房, 2014, 46～57쪽(「社会保障制度改革国民会議報告を複眼的に評価し、『プログラム法案』を批判する」).
(2) 権丈善一 『医療介護の一体改革と財政』 慶應義塾大学出版会, 2015, 238～241, 327～330쪽.
(3) 二木立 『地域包括ケアと福祉改革』 勁草書房, 2107, 1～13쪽(「今後の超高齢・少子社会を複眼的に考える」).
(4) 二木立 『地域包括ケアと医療・ソーシャルワーク』 勁草書房, 2019, 161～171쪽(「『平成29年版厚生労働白書－社会保障と経済成長』を複眼的に読む」).
(5) 二木立 『医療改革と病院』 勁草書房, 2004, 43쪽(「中小病院と診療所とを一括する『診療所等』という表現の出自」).
(6) 堀勝洋 『社会保障・社会福祉の原理・法・政策』 ミネルヴァ書房, 2009, 34～54쪽(「社会保障と社会保険の基本的考え方」).
(7) 二木立 『ＴＰＰと医療の産業化』 勁草書房, 2012, 128～131쪽(「受診時定額負担・免責制は保険の原点か？－吉川洋氏の主張とその問題点」).
(8) 二木立 「地域医療構想における病床削減目標報道の４年間の激変の原因を考える」 「二木教授の医療時評」(175) 『文化連情報』 2020년 1월호(502호) : 16～22쪽).
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역자 주1) 게이오기쥬쿠대학 상학부 교수, 경제학자.
(다음회에 계속 ☞)
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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